Rev Méd Chile 2009; 137: 487-496

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Resultados del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas por cáncer colorrectal

Outcome of surgical treatment of liver metastasis from colorectal cancer

 

Enrique Norero¹, Nicolás Jarufe¹, Jean M Butte¹, Blanca Norero¹, Ignacio Duarte², Javiera Torres², George Pinedo¹, Francisco López^1*, Juan Francisco Guerra¹, Luis Ibáñez¹, Álavro Zúñiga¹, Sergio Guzmán¹, Jorge Martínez¹.

¹Departamento de Cirugía Digestiva, División de Cirugía. ²Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. ^*Afiliación actual: Clínica Las Condes.

Dirección para correspondencia

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Background: Surgical resection is the only treatment associated with long-term cure in patients with liver metastasis from colorectal cancer, achieving a 30% to 40% five years survival. Aim: To evaluate the results of liver resection for metastatic colorectal cancer in our centre. Patients and methods: Retrospective study. Epidemiological, perioperative and follow up data of patients undergoing liver resection for metastatic colorectal cancer between January 1990 and July 2007 were assessed. We compared the results between two periods; period 1 (1990-1997) and period 2 (1998-2007). Results: Sixty six patients aged 61± 12 years (46 males) underwent 75 resections. An anatomical excision was performed in 54 (72%) cases, a right hepatectomy in 18, an extended right hepatectomy in 11, a left hepatectomy in 1, and a segmentectomy in 24. In 24 (32%) patients the liver resection was simultaneous with the colorectal cancer resection. Operative time was 221±86 min. Hospital stay was 11±5 days. Postoperative morbidity was 35% and surgical mortality was 0%. Resection margin was free of tumor in 53 (80%) patients. Five years overall and hepatic disease-free survival was 38% and 23%, respectively. In period 2, more anatomical resections than in period 1 were performed (77% and 55%, respectively, p =0.04), without an increase in complications (35% and 34%, respectively; p =ns), but with a better five years survival (45% and 21 %, respectively, p =0.04). Conclusions: Five years survival for excisión of liver metastatic colorectal cancer in our center is similar to that reported abroad. During the second period there has been a trend toward more extensive resections which was associated with a better survival, without an increase in complications or mortality .

(Key words: Colorectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Survival)

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Durante las últimas décadas se han producido considerables avances en los resultados de la cirugía hepatobiliar¹. En este contexto, se ha incrementado significativamente la cirugía resectiva de las metástasis hepáticas de origen colorrectal (MHCCR)^2-7.

En el momento del diagnóstico de un cáncer colorrectal 15% a 20% de los pacientes presentan metástasis hepáticas y entre 25% y 40% las desarrollaran en el seguimiento^8,9. Estos pacientes sin tratamiento tienen una mediana de sobrevida de 10 meses^9,10. Con quimioterapia paliativa la sobrevida puede alcanzar entre 14 y 16 meses^11-14. El único tratamiento que ofrece la posibilidad de curación es la resección completa de las metástasis (R0), con sobrevida a 5 años de 33%-37% y a 10 años de 20%-22% en grandes centros^4,6.

En nuestro país comunicaciones previas han descrito un pequeño número de enfermos que puede ser sometido a esta terapia^10,15. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la resección hepática por MHCCR, describir su morbilidad y mortalidad y analizar la sobrevida alejada observada y sus factores.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo a partir de una base de datos especialmente diseñada; desde el año 2003 ésta se llenó prospectivamente. Se incluyó a todos los pacientes sometidos a una resección hepática por MHCCR entre enero 1990 y julio 2007. En general, en pacientes en buenas condiciones, los criterios de resección fueron: ausencia de enfermedad diseminada extrahepática no resecable, según TAC de tórax, abdomen y pelvis, resonancia magnética y en algunos casos tomografía por emisión de positrones (PET) y una evaluación del parénquima hepático remanente que fuera suficiente de acuerdo a imágenes (volumetría por TAC)¹⁶.

Se analizaron datos del paciente, del tumor colorrectal primario, características de las metástasis hepáticas, tiempo entre la cirugía colorrectal y la cirugía hepática, características de las resecciones del hígado, morbilidad y mortalidad, duración de la hospitalización y de estadía en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), estado del margen de resección hepática, tratamiento adyuvante realizado y sobrevida alejada.

El seguimiento se realizó mediante los registros clínicos, información del médico tratante y con los certificados de defunción del Registro Civil. Se determinó la presencia de los factores pronósticos del Memorial Sloan-Kettering Cáncer Center⁶ (FPMSK) (Tabla 1). Se comparó 2 períodos: período 1 (1990-1997) y período 2 (1998-2007) según el número y tipo de resección hepática, complicaciones, factores pronósticos, quimioterapia adyuvante, resultado de la cirugía y sobrevida alejada. Se escogió el año 1998 como corte, debido a que a partir de esta fecha hubo un cambio en el manejo de esta patología. Se favoreció realizar resecciones anatómicas y hepa-tectomías extendidas.

Definiciones. Se utilizó la segmentación hepática funcional de Couinaud¹⁷ y la clasificación de resecciones hepáticas del Consenso de Brisbane (Figura 1).

Se consideró: Resección anatómica a toda resección hepática que incluyó 1 ó más segmentos hepáticos de Couinaud. Resección local o no anatómica a la resección de parénquima hepático de menos de un segmento hepático o que no siguió la anatomía segmentaria de Couinaud. Morbilidad postoperatoria: cualquier complicación ocurrida durante la hospitalización y hasta 1 mes posterior a la intervención quirúrgica¹⁹. Insuficiencia hepática: niveles de bilirrubina elevados por sobre 6 mg/dl, tiempo de protrombina >24 s que hace necesario el aporte de plasma fresco congelado y elevación de niveles de transamlnasas asociado a encefalopatía¹⁹. Quimioterapia de 2^a línea: cualquier esquema que incluyera irinotecan, oxaliplatino, o anticuerpos (cetuximab o bevaci-zumab). Se consideró recurrencia hepática a la reaparición de enfermedad neoplásica posterior a un mes desde la hepatectomía.

Estadística. Se utilizó programas estadísticos Statview 5.0.1 y Minitab 15. En la comparación de datos se aplicaron las pruebas de chi-cuadrado, t-Student y Fisher según correspondiera. Se calculó la sobrevida actuarial y la sobrevida libre de enfermedad hepática según Kaplan-Meier y se compararon con el test de log-rank. Se consideró significativo un valor p ≤0,05. Los datos se expresaron en medianas (rango) o promedios ± desviación estándar y la sobrevida y seguimiento, como mediana en meses y porcentaje de sobrevida a 5 años.

RESULTADOS

Durante el período del estudio se realizaron 75 resecciones por MHCCR en 66 pacientes (hombres: 46; edad: 61 ±12 años, rango 23-92). El tumor primario se ubicó en el colon en 47 (71%) casos y en el recto en 19 pacientes (29%); el cáncer presentó ganglios positivos en 59%. La etapifica-ción del cáncer primario en el momento de su presentación inicial fue: etapa I en 4 (6%), etapa II en 9 (14%), etapa III en 21 (32%) y etapa IV en 28 (42%) y no estaba disponible en 4 pacientes (6%).

En 57 (86%) pacientes se realizó 1 resección hepática y en 8 (12%) se practicó una segunda hepatectomía, debido a una recurrencia de MHCCR. El tiempo entre ambas resecciones hepáticas fue de 20 meses (rango: 7-38).

En 45 (60%) casos se efectuó una resección anatómica, en 21 (28%) una resección local y en 9 (12%) ocasiones, se realizó una resección anatómica acompañada de una resección local. En el grupo de resecciones anatómicas se extirparon 3,2 ± 1,4 segmentos por intervención y se realizaron 11 (15%) resecciones extendidas (Tabla 2). Entre los 28 pacientes con MHCCR en el momento de la presentación inicial (etapa IV), en 24 (32%), se realizó la resección hepática en forma simultánea con la cirugía colorrectal, mientras que en los 4 restantes la resección hepática fue diferida. En un paciente se realizó una hepatectomía en 2 tiempos como estrategia planificada con intención curativa en un intervalo de 4 meses.

El tiempo operatorio fue de 221 ± 86 min y el sangrado de 835 ± 825 ml. Se realizaron transfusiones de glóbulos rojos en el intraoperatorio en 27% de las intervenciones: en promedio 2,4 ± 2,0 unidades por cirugía. Se utilizó isquemia pedicular controlada^20,21 (maniobra de Pringle) en 33% de las resecciones, con una duración de 31 ± 15 min (rango: 5-60).

La estadía hospitalaria fue de 11 ± 5 días y 22 pacientes (29%) necesitaron estadía en UCI de 2 días (1-5).

Se observó morbilidad en 35% de la serie (Tabla 3). Cuatro pacientes presentaron insuficiencia hepática: ésta fue autolimitada y respondió con manejo médico habitual. No hubo mortalidad perioperatoria. No se encontró una diferencia significativa en morbilidad entre cirugía simultánea, colorrectal-hepática y cirugía hepática diferida en un segundo tiempo (21% vs 41%; p =ns). Tampoco se observó diferencia en morbilidad entre la segunda hepatectomía y la primera resección (33% vs 50%; p =ns).

El análisis de las piezas operatorias se muestra en la Tabla 4. Se obtuvo parénquima hepático libre de tumor (RO) en 53 (80%) pacientes, en 6 (9%) pacientes el borde microscópico fue positivo para tumor (R1) y en 7 (11%) quedaron lesiones macroscópicas (R2).

El seguimiento fue de 100%. La mediana de seguimiento fue de 24 meses (4-208) y el promedio de 36 meses. Treinta y siete (56%) pacientes se encontraban vivos a los 29 meses. La sobrevida global de la serie fue de 41 meses (38% a 5 años) (Figura 2). En los pacientes con una cirugía curativa (R0), la sobrevida fue de 50 meses (43% a 5 años) (p =0,003). En los pacientes con borde microscópico positivo (R1) ésta fue de 21 meses (33% a 5 años), en cambio en los pacientes con resecciones R2 no se obtuvo sobrevida a 5 años, con una mediana de 11 meses (Figura 3).

Veintiséis pacientes (39%) estaban vivos y sin recurrencia a los 26 meses de seguimiento (4-208). La sobrevida libre de enfermedad fue de 23 meses (23% a 5 años) (Figura 2). Veintidós (33%) pacientes presentaron recurrencia hepática de su enfermedad a los 15 meses (2-41). Ocho (36%) de estos pacientes fueron sometidos a una segunda hepatectomía con márgenes de resección negativos (R0). Siete de ellos, están vivos con un seguimiento de 35 meses (25-91). El paciente restante, falleció a los 50 meses. Once pacientes fallecen con recurrencia extrahepática en diferentes sitios, pero sin evidencia de recidiva en el hígado.

La Tabla 1 resume el número y porcentaje de FPMSK y su relación con la sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad de los pacientes de la serie. El número promedio de FPMSK fue 2,1 ± 1. Veinticuatro (36%) pacientes presentaron 3 o más factores pronósticos. Los pacientes con un puntaje de 0 a 2 tuvieron una sobrevida de 55 meses (45% a 5 años); en aquéllos con un puntaje de 3 o más, la sobrevida fue de 26 meses (26% a 5 años) (p =0,024). Cuando se analizó la recidiva hepática, se observó que los pacientes con puntaje de 0 a 2 obtuvieron una sobrevida libre de enfermedad de 40 meses (32% a 5 años), mientras que con puntaje de 3 o más, ésta fue de 12 meses (9% a 5 años) (Figura 4).

Durante los últimos 9 años del estudio se produjo un aumento significativo en las resecciones por año (p =0,003), así como también, del número de resecciones anatómicas (p =0,04) y de la cantidad de segmentos resecados (p =0,03) (Tabla 5). No se modificó la morbilidad y la mortalidad fue 0% en ambos períodos. Además, durante estos años se incrementó el número de pacientes con 3 o más FPMSK que fueron resecados (p =0,01). También, se observó una mayor colaboración con el equipo de oncología médica, al indicarse quimioterapia adyuvante de segunda línea en 54% de los pacientes resecados (Tabla 5). Finalmente, en el segundo período del estudio se obtuvo un aumento significativo en la sobrevida: de 22 a 55 meses (de 21% a 45% a 5 años) (p =0,04) (Figura 5).

DISCUSIÓN

Estos resultados de sobrevida para un cáncer en etapa metastásica son significativamente mejor que la evolución natural de la enfermedad o que cualquier esquema de terapia descrito y son comparables a los publicados de centros extranjeros de referencia con sobrevida a 5 años de 28% a 45%^4-6,22.

La morbilidad de 35% y mortalidad de 0, están en el rango de las mejores series extranjeras, con una morbilidad de alrededor de 30% y una mortalidad de 3%^6,22. Esto, pese a la tendencia a realizar resecciones hepáticas mayores.

Existe controversia en el tipo de resecciones por MHCCR. Algunos autores proponen realizar resecciones locales o no anatómicas²³ y otros, realizar resecciones hepáticas anatómicas²⁴. Existen pocos trabajos que comparen ambas técnicas en forma adecuada. Las resecciones anatómicas tendrían los beneficios de lograr un mejor margen y que pueden incluir metástasis en la pieza quirúrgica no pesquisadas previamente, con una morbilidad similar. El sangrado quirúrgico es más controlado, debido a que se siguen planos anatómicos en la transección hepática²⁴. Las resecciones no anatómicas permiten preservar una mayor cantidad de parénquima hepático sano, lo que es de especial relevancia en pacientes con fibrosis o esteatosis hepática mayor. En esta serie realizamos 15% de resecciones extendidas, las que asociadas a resecciones locales o ablaciones por radiofrecuencia, permitió dejar libre de enfermedad a pacientes con MHCCR múltiples y bilaterales, preservando un adecuado volumen hepático residual.

También existe discusión sobre cuál es el mejor momento para resecar las metástasis sincrónicas con el primario colorrectal. Practicar la cirugía colónica y hepática diferidamente o resecar las metástasis en forma simultánea a la cirugía colorrectal. La cirugía en 2 tiempos es la opción que se ha preferido en muchos centros, aunque recientemente han aparecido grupos que proponen realizar la cirugía en forma simultánea^26-29. Esta serie presenta 32% de resecciones simultáneas. Estas se indicaron caso a caso, dependiendo de las condiciones generales del paciente, la magnitud y duración de la cirugía colorrectal y el tipo de cirugía hepática requerida, intentando no someter al enfermo a un trauma quirúrgico desmedido ni a un tiempo operatorio excesivo. En este trabajo, los pacientes seleccionados que fueron sometidos a una cirugía simultánea, no tuvieron una mayor morbilidad y ahorraron una nueva hospitalización, gastos y una nueva intervención que un porcentaje de pacientes rechaza en los plazos recomendados (3-6 meses). Dado que los números son pequeños, no podemos demostrar los beneficios de la cirugía simultánea y se deben esperar resultados de trabajos de mayor poder estadístico; sin embargo, representa una alternativa en pacientes seleccionados.

Es conocido que una proporción variable de los pacientes que se resecan por MHCCR presentan recurrencia en el remanente de hígado. En 30% de los casos esta recidiva es exclusivamente hepática⁷. Por lo anterior, se han planteado las re-resecciones ante la aparición de nuevas metástasis^7,30. En esta serie se realizaron 8 segundas hepatectomías, con buenos resultados y sobrevida a largo plazo. Es planteable realizar re-resecciones con resultados comparables a la primera hepatectomía^31,32.

Se han descrito múltiples sistemas de puntaje para calcular el pronóstico de pacientes con MHCC sometidos a cirugía resectiva^5,6,22,33 destacando el propuesto por los autores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center que describe un sistema de 5 puntos⁶. Encontramos una buena correlación pronostica de éstos, con una significativa mejor sobrevida en los pacientes con puntajes menores a 3. Este tipo de factores pronósticos, no deben ser usados para negarle la cirugía a un paciente en particular, sino que permiten seleccionar enfermos que deben ser sometidos a nuevas terapias adyuvantes. En esta serie tuvimos sobrevivientes en pacientes con puntaje elevado.

La quimioterapia en pacientes con MHCC ha probado ser efectiva como estrategia neoadyuvante⁷. Existen dudas sobre cuál es el mejor esquema de quimioterapia³⁴. Prácticamente todos los pacientes recibieron algún tipo de adyuvancia y más de la mitad de los enfermos tratados durante los últimos años recibieron un esquema de segunda línea. Creemos que el manejo óptimo de estos pacientes requiere trabajar en equipos multidisciplinarios.

Considerando el cambio de conducta hacia una cirugía resectiva más amplia con el objetivo de lograr una resección completa de las metástasis, destacando 15% de resecciones extendidas, no observamos un aumento en la morbilidad ni mortalidad postoperatoria. Los pocos casos de insuficiencia hepática fueron autolimitados y los pacientes recuperaron su función hepática. Esta conducta se ha asociado a una mejoría en la sobrevida a 5 años, pese a que el grupo tenía más FPMSK. Si bien este resultado puede ser explicado por múltiples variables, pensamos que un elemento esencial, ha sido un enfrentamiento quirúrgico más agresivo con un aumento en el número de segmentos resecados.

Una de las limitaciones de este estudio es su carácter retrospectivo de una cohorte relativamente pequeña de pacientes, en relación a grandes centros.

Esta serie, confirma que la resección de MHCCR es una terapia segura que permite la curación de una enfermedad neoplásica avanzada. Estos resultados debieran ser considerados toda vez que se evalúa a un paciente con MHCCR y señala una estrategia para otro tipo de metástasis hepáticas de cánceres de origen diferente^36,37.

 

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Recibido el 22 de julio, 2008. Aceptado el 24 de diciembre, 2008.

Correspondencia a: Dr. Nicolás Jarufe. Departamento de Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Casilla 114-D, Santiago. Fono: 3543870. Fax: 6329620. E mail: njarufe@med.puc.cl