En kvinne i 50-årene med manisk psykose

Diskusjon

Mani er en sykelig tilstand som kjennetegnes av hevet stemningsleie og økt fysisk og psykisk aktivitet. Stemningsleiet harmonerer ikke med pasientens situasjon og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til ukontrollerbar oppstemthet. Oppstemtheten ledsages av økt energi som fører til overaktivitet, taleflom og nedsatt søvnbehov. Oppmerksomheten kan ikke holdes fast, og personen lar seg lett distrahere. Selvfølelsen er ofte økt, med grandiositet og overdreven selvtillit. Tap av normale sosiale hemninger kan føre til atferd som er lettsindig, dumdristig eller upassende og utypisk for personen. Mani kan forveksles med delirium – en forvirringstilstand som kjennetegnes av akutt debut, desorientering, visuelle hallusinasjoner og svingende bevissthetsnivå (4).

Mani er ofte ledd i bipolar lidelse (primær mani), men kan ha mange andre årsaker (sekundær mani). Livstidsprevalensen av primær mani er 1 % (5). Prevalensen av sekundær mani er langt vanskeligere å angi pga. stor variasjon i ulike subgrupper. Sekundær mani kan blant annet skyldes medikamenter, rusmidler, metabolske forstyrrelser eller nevrologisk sykdom (tab 2) (6). Å identifisere sekundær mani kan være vanskelig. Høy alder og somatiske symptomer tilsier skjerpet mistanke. Eldre voksne er i faresonen på grunn av økt forekomst av medisinske og nevrologiske sykdommer. Mani hos eldre blir ofte feildiagnostisert som demens med agitasjon (7).

Det er verdt å merke seg at mani og andre psykiatriske symptomer kan skyldes nevrologisk sykdom selv om bildefremstilling av hjernen (CT, SPECT og MR), elektroencefalografi (EEG) og blodprøver er normale. Dette forsterker behovet for en grundig nevrologisk undersøkelse, inklusive analyse av spinalvæske, i en tidlig fase. Spinalvæskeundersøkelser kan være nyttig for å identifisere infeksjon (nevroborreliose, nevrosyfilis, virus og andre infeksiøse agens som kan gi encefalitt), karsinomatose, autoimune sykdommer og enkelte nevrodegenerative sykdommer (demens, Creutzfeldt-Jakobs sykdom) (8).

Lyme-borreliose er en flåttbåren infeksjon forårsaket av spiralbakterien Borrelia burgdorferi. Sykdommen kan være lokalisert til hud (erythema migrans) eller disseminert til andre organsystemer, hvorav nervesystemet er vanligst. De fleste tilfeller av disseminert sykdom som er meldt inn til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), kommer fra Agderfylkene, Vestfold, Telemark, Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal, men det er også rapportert tilfeller lenger nord i landet (8).

Borreliainfeksjon i nervesystemet (nevroborreliose) kan gi opphav til en rekke ulike symptomer som alle ledsages av forhøyet antall mononuklære leukocytter i cerebrospinalvæsken (7). De vanligste symptomene er smerter (lokalisert til nakke, rygg, bryst, abdomen eller ekstremiteter) pga. meningoradikulitt og facialisparese. Infeksjonen kan i sjeldne tilfeller ramme sentralnervesystemet og gi forvirring, tremor og andre ufrivillige bevegelser, ustøhet, halvsidige lammelser, afasi og psykose. Diagnosen nevroborreliose baseres på tilstedeværelse av nevrologiske symptomer kombinert med at det samtidig i cerebrospinalvæsken er forhøyet antall lymfocytter og borreliaantistoffproduksjon påvist ved høy ratio mellom nivåene i spinalvæske og serum (også kalt positiv antistoffindeks). Antistoffindeks i cerebrospinalvæsken er imidlertid negativ hos ca. 26 % i tidlig fase (symptomvarighet under seks uker), og serum kan også være antistoffnegativ (9). Under halvparten har sikker sykehistorie med flåttbitt eller erythema migrans. Behandling med antibiotika gir rask symptomlindring og bør startes så snart man har klinisk mistanke om nevroborreliose og finner høyt antall lymfocytter i spinalvæsken. Lang tid fra symptomdebut til behandling er assosiert med økt frekvens av langtidsplager (3, 10). Doksycyklintabletter 200 mg daglig i 14 dager er like effektivt som intravenøs ceftriakson ved affeksjon av det perifere nervesystemet (facialisparese og meningoencefalitt), men ved encefalitt vil mange anbefale intravenøs ceftriakson 2 g daglig i 14 dager (11).

Vår pasient hadde mani forårsaket av borreliaencefalitt. Det er beskrevet forskjellige psykiatriske symptomer ved nevroborreliose (12, 13), men debut av manisk sykdomsbilde er ikke tidligere beskrevet i Europa. I en kasuistikk fra Nord-Amerika beskrives en pasient som utviklet et bipolarliknende syndrom med både depresjon og mani som første symptom på borreliainfeksjon (14). De mange manifestasjonene av nevroborreliose tilsier at man bør vurdere den som en aktuell differensialdiagnose og undersøke cerebrospinalvæsken ved første manifestasjon av psykotisk lidelse, særlig når den er ledsaget av smerter.