Sekretmanagement bei neuromuskulären Erkrankungen

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Viele Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (NME) sind von einer Hustenschwäche betroffen. Im Falle von Infektionen bzw. Aspirationen kann sich deswegen eine lebensbedrohliche Situation entwickeln. Dem Behandler bieten sich beim hustenschwachen Patient mehrere Optionen um die bronchiale Clearance zu verbessern. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass der konsequente Einsatz von Techniken, die die bronchiale Clearance verbessern, die Prognose von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen verbessert. Management: Das Sekretmanagement bei NME besteht nicht aus einzelnen Aktionen, sondern ist ein komplexes Programm, in dem Diagnostik und verschiedene therapeutische Maßnahmen zusammen intensiv und regelmäßig durchgeführt werden müssen. Die Diagnostik einer Hustenschwäche beruht auf anamnestischen Angaben (z. B. vermehrte Verschleimung, Schluckstörung), körperlicher Untersuchung - z. B. paradoxe Atmung - und einfach zu messenden Lungenfunktionsparameter, u. a. Vitalkapazität und Hustenspitzenfluss (peak cough flow, PCF). Die Diagnostik einer Verlegung von Atemwegen durch Sekret kann einfach mithilfe eines Pulsoxymeters gestellt werden: bei Raumluft liegt die Sauerstoff-Sättigung bei gesunder Lunge und freien Atemwegen über 95 %. Ein Abfall kann u. a. durch Sekretansammlungen in den Atemwegen verursacht sein und muss sekretexpektorationsfördernde Maßnahmen nach sich ziehen (sog. Oxymeter-Feedback-Protokoll). An sekretexpektora-tionsfördernden Maßnahmen stehen Blähmanover (Air stacking), manuell assistiertes Husten, verschiedene Absaugtechniken und mechanisch unterstütztes Husten (z. B. Mechanical Insufflator-Exsufflator) zur Verfügung. Welche dieser Techniken eingesetzt werden kann, hängt vom Ausmaß der Erkrankung ab: bei funktionierender Gesichtsmuskulatur und bulbärer Muskulatur ist Air stacking allein bzw. in Kombination mit assistiertem Husten in der häuslichen Versorgung der Patienten oft ausreichend. Bei Versagen dieser Maßnahmen (z. B. bei Bulbärparalyse) besteht die Möglichkeit des maschinell unterstützten Hustens mit einem mechanischen In- und Exsufflator. Im Falle eines Tracheostomas müssen Blähmanover bzw. mechanischer Insufflator-Exsufflator mit einem endotrachealen Absaugen kombiniert werden. Akute Infektionen der oberen Atemwege stellen eine besondere Herausforderung dar: personalintensiver Einsatz einer Kombination von Absaugtechniken, u. a. in der Klinik auch die Bronchoskopie, manuell assistierten Hustens sowie des mechanischen Insufflators-Exsufflators sind in hoher Frequenz erforderlich, um eine Intubation zu vermeiden. Schlussfolgerung: Die frühzeitige Diagnose einer Hustenschwäche bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen ist wichtig, um rechtzeitig mit vorhandenen effektiven Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretelimination zu beginnen - Air stacking, manuell assistiertes Husten und mechanisch assistiertes Husten. Obwohl die Datenlage keine hohe Evidenz besitzt, glauben wir dennoch, dass die Morbidität und möglicherweise auch die Mortalität der betroffenen Patienten positiv beeinflusst werden kann.

Abstract

Background: Many patients with neuromuscular diseases suffer from a weak cough. Due to infection or aspiration a life-threatening situation may occur. There are different options for the therapists to improve secretion clearance from the airways in the patient with a weak cough. Furthermore, there are indications that consequent practice of techniques to ameliorate bronchial clearance may also improve the prognosis of patients with neuromuscular diseases. Management: The management of secretions in neuromuscular disorders does not consist of single actions but is rather a complex programme. Diagnostics and several therapeutic measures have to be performed intensely and regularly. The diagnosis of a weak cough flow is based on anamnestic data, e. g., increase in secretions or dysphagia, physical examination, e. g., paradoxical breathing, and easily measured lung function parameters like vital capacity and peak cough flow (PCF). The diagnosis of an accumulation of secretions in the airways can be made easily by means of a pulse oximetry: while breathing room air the oxygen saturation in the case of a healthy lung and clean airways will be better than 95 %. A decline can, among others, be induced by amounts of secretions in the airways. The consequence should be measures to improve secretion expectoration (so-called oximetry-feedback protocol). To assist in secretion elimination from the airways several means are available like air stacking, manually assisted cough and mechanical assisted coughing - e. g., mechanical insufflator-exsufflator. Which of these techniques should be used depends on the extent of the disease: with preserved facial and bulbar muscles, air stacking alone or in combination with manually assisted coughing may be adequate and effective in the home care of the patient. In case of failure of these means, e. g., in bulbar paralysis, there is the possibility to apply mechanically assisted coughing by means of the mechanical insufflator-exsufflator. In case of tracheostomy, air stacking or mechanical assisted coughing has to be combined with tracheal suctioning. Acute infections of the lower airways are a special challenge: personnel intensive application of a combination of different secretion eliminating techniques, e. g., bronchoscopy in the hospital, manually assisted coughing and mechanically assisted coughing have to be performed in high intensity to avoid intubation. Conclusion: The early diagnosis of a weak cough in NMD patients is important for the timely start of existing and effective measures for improving the capacity of elimination of secretions - air stacking, manually assisted cough and mechanically assisted cough. Although there is no high degree of evidence, we believe that morbidity and possibly mortality can be affected in a positive manner.

Literatur

• 1 Evans J N, Jaeger M J. Mechanical aspects of coughing.  Pneumologie. 1975;  52 253-257
  Google Scholar
• 2 Bach J R, Saporito L R. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with respiratory failure: a different approach to weaning.  Chest. 1996;  110 1566-1571
  Google Scholar
• 3 Bach J R, Biachi C, Aufiero E. Oximetry and indications for tracheotomy for amyotrophic lateral sclerosis.  Chest. 2004;  126 1502-1507
  Google Scholar
• 4 Bach J R, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity in patients with Duchenne muscular dystrophy.  Chest. 1997;  112 1024-1028
  Google Scholar
• 5 Suarez A A, Pessolano F A, Monteiro S G. et al . Peak flow and peak cough flow in the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar impairment in patients with neuromuscular diseases.  Am J Phys Med Rehab. 2002;  81 506-511
  Google Scholar
• 6 Bach J R. 2004. The Oximetry Feedback Respiratory Aid Protocol. In: Bach JR. Management of patients with neuromuscular disease. Philadelphia: Hanley & Belfus 2004: S. 278-279
  Google Scholar
• 7 Fromageot C, Lofaso F, Annane D. et al . Supine fall in lung volumes in the assessment of diaphragmatic weakness in neuromuscular disorders.  Arch Med Phys Rehabil. 2001;  82, 1 123-128
  Google Scholar
• 8 Kang S W, Kang Y S, Moon J H. et al . Assisted cough and pulmonary compliance in patients with Duchenne muscular dystrophy.  Yonsei Med J. 2005;  46 233-238
  Google Scholar
• 9 Sivasothy P, Brown L, Smith I E. et al . Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness.  Thorax. 2001;  56 438-444
  Google Scholar
• 10 Bach J R. Mechanical Insufflation-Exsufflation: comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques.  Chest. 1993;  104 1553-1562
  Google Scholar
• 11 Beck G J, Barach A L. Value of mechanical aids in the management of a patient with poliomyelitis.  Ann Int Med. 1954;  40 1081-1094
  Google Scholar
• 12 Sancho J, Servera E, Vergara P. et al . Mechanical Insufflation-Exsufflation vs. tracheal suctioning via tracheostomy tubes for patients with amyotrophic lateral sclerosis.  Am J Phys Rehab Med. 2003;  82 750-753
  Google Scholar
• 13 Fauroux B, Guillemot N, Aubertine G. et al . Physiological benefits of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular diseases.  Chest. 2008;  133 161-168
  Google Scholar
• 14 Geiseler J, Heindl S, Karg O. Mechanical Insufflator-Exsufflator in der Behandlung von akuten Atemwegsinfektionen bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen. www.heimbeatmung.de/kongress2005/download/abstracts_heimbeatmung2005.pdf
  Google Scholar
• 15 ATS Consensus Statement . Respiratory Care of the patient with Duchenne Muscular Dystrophy.  Am J Respir Crit Care Med. 2004;  170 456 - 465
  Google Scholar
• 16 Mustfa N, Aiello M, Lyall R A. et al . Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis.  Neurology. 2003;  61 1285-1287
  Google Scholar
• 17 Vianello A, Corrado A, Arcaro G. et al . Mechanical insufflation-exsufflation improves outcome for neuromuscular disease patients with respiratory tract infections.  Am J Phys Med Rehab. 2005;  84 83-88
  Google Scholar

Dr. med. Jens Geiseler

Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung Asklepios Fachkliniken München-Gauting

Robert Koch-Allee 2

82131 Gauting

Email: j.geiseler@asklepios.com