Der postoperative Hypoparathyreoidismus nach Schilddrüsenoperation - eine unterschätzte Komplikation

 

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Zusammenfassung

Die standardisierte Darstellung und Schonung des N. recurrens erlaubt auch bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen zunehmend radikale Resektionsverfahren. Dadurch trat der Hypoparathyreoidismus als eingriffstypische Komplikation vermehrt in den Vordergrund. Jüngste Multizenterstudien zeigen eine Rate von 1,5 bis 2,5 % dauerhafter Nebenschilddrüsenunterfunktion, bei „fast totaler” und „totaler” Thyreoidektomie bis 8,5 %. Die Vergleichbarkeit der Daten ist problematisch, da eine einheitliche Definition der Erkrankungen fehlt, eine Umfrage an 22 Zentren ergab 7 verschiedene Interpretationen. Deshalb sind eine Standardisierung des Hypoparathyreoidismus und Maßnahmen zur Verbesserung der Ergebnisqualität notwendig. Preliminäre Daten über die intraoperative Parathormonkinetik zeigen im Mittel einen PTH-Abfall um 38 % bei beidseitig ausgedehnter Schilddrüsenresektion. Subnormale PTH-Werte am Ende der Operation sind ein guter prognostischer Parameter für die Entwicklung einer postoperativen symptomatischen Hypokalzämie, die Aussagekraft für die Persistenz des Hypoparathyreoidismus ist noch nicht gesichert. Liegt der endoperative PTH-Wert im Normbereich, so ist der Eintritt einer Komplikation unwahrscheinlich. Der intraoperative PTH-Schnelltest kann in Einzelfall für die intraoperative Entscheidungsfindung der weiteren Verfahrenswahl von Wert sein. Für das postoperative Management bietet er Sicherheit bei der Früherkennung einer drohenden Hypokalzämie und erlaubt die frühe Entlassung der Patienten. Es gilt als erwiesen, dass das Resektionsausmaß mit dem Komplikationsrisiko korreliert. Die aktuelle Datenlage erlaubt noch keine evidenzbasierten Empfehlungen über die zu fordernde Anzahl an dargestellten Nebenschilddrüsen. Nicht gesichert ist die Bedeutung der intraoperativen Farbveränderung der Epithelkörperchen auf deren Funktion. Unklar ist der Benefit der Autotransplantation, eine Fallsammlung zeigt jedenfalls, dass eine sichere Vermeidung eines permanenten Hypoparathyreoidismus dadurch nicht garantiert ist. Die Sorgfalt und Routine des Operateurs in der geübten Erkennung und Schonung gut vaskularisierter Epithelkörperchen stellt die Basis für die Vermeidung eines dauerhaften Schadens dar. Verbindliche Leitlinien zur Operationstechnik und die Standardisierung der Definition, der Diagnosestellung und der Therapie des Hypoparathyreoidismus können aufgrund der vorhandenen Datenlage nicht definitiv erstellt werden und müssen Gegenstand der laufenden prospektiven Studien sein.

Abstract

The standardized dissection of the recurrent nerve allows extended thyroid resection procedures, hence, hypoparathyroidism stands out as typical interventive complication. Recent multicentric studies show a rate of 1.5 to 2.5 % continuous parathyroid hypofunction, in near total and total thyroidectomy to 8.5 %. The comparison of data is problematic because of the absence of a general uniformed definition of the illness. A survey of 22 centers resulted in 7 different interpretations. A standardization and methods to improve the outcome are claimed. Our own preliminary data showed the average decline of 38 % for intraoperative PTH during thyroidectomy. Subnormal PTH results at the end of the operation are a good prognostic parameter for the development of a symptomatic postoperative hypocalcaemia but it is not yet proven to predict permanent hypoparathyroidism. If the endoperative result of PTH is within normal range, the complication is unlikely. The intraoperative PTH monitoring can occasionally influence the decision making for a change in surgical procedure. For the postoperative management, it offers security in the early detection of a forthcoming hypocalcaemia and allows early discharge of patients from hospital. It has been shown clearly, that the extend of resection and the risk of hypoparathyroidism are correlated. The actual knowledge allows no evidence based recommendations over the requested number of presented parathyroid glands. The meaning of intraoperative color changes on parathyroid function is unclear. The benefit of autotransplantation is vague. A case collection could demonstrate that through this method, the security to prevent a permanent hypoparathyroidism cannot be warranted. The skill and the routine of the surgeon in detecting and careful dissection of the vascularized parathyroid depicts the basis for the prevention of the permanent damage of the gland. Guidelines for operation technique and the standardizing of the definition, diagnosis and therapy of hypoparathyroidism can not be presented because of the lack of evidence based data and must be worked out by ongoing prospective studies.

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