In der Alltagsroutine angekommen: Die endovenöse, ambulante Therapie der Varikose
Abstract
Zusammenfassung. In den vergangenen 20 Jahren wurden endovenöse Therapieverfahren entwickelt, die in vielen Ländern die Venenchirurgie abgelöst haben oder aber als gleichwertige Alternativen gelten. Mit den endothermischen Verfahren Laser und Radiofrequenz zur Stammvenenbehandlung stehen Verfahren zur Verfügung, die in der Regel ambulante Behandlungen in örtlicher Betäubung erlauben und eine umgehende Rückkehr in den Alltag ermöglichen. Prospektiv randomisierte Studien mit fünf Jahren Nachbeobachtungszeitraum belegen, dass Effizienz und Nebenwirkungsspektrum der modernen Varizen-Chirurgie gleichkommen. In den Guidelines verschiedener internationaler Fachgesellschaften werden die endovenösen Methoden deshalb vor der Chirurgie oder wenigstens als gleichwertig empfohlen. Die sogenannten Nicht-Thermischen-Nicht-Tumeszenz-Verfahren wie Arcrylatkleber und mechanochemische Ablation schlagen aktuell ein neues Kapitel in der Stammvenenbehandlung auf. Erste Resultate sind vielversprechend, vergleichende randomisierte Studien zu den etablierten Techniken sind aber vorerst noch Mangelware.
Abstract. During the last 20 years endovenous treatment options have replaced surgery of varicose veins in many countries or stand for an equally effective alternative treatment option. Endothermal ablation of refluxing saphenous veins by Laser or radiofrequency means outpatient treatment under local anesthesia and immediate return to routine daily activity. Prospectively randomized trials with follow-up intervals of 5 years show equal efficacy and a similar side effect profile of endothermal saphenous vein ablation compared to surgery, therefore, various guidelines of international scientific societies either recommend endothermal treatments over surgery or at least as an equally ranked treatment alternative. Currently, non-thermal-non tumescent treatment options like cyanoacrylate glue or mechanochemical ablation open a new chapter for the treatment of refluxing saphenous veins. Early results are promising, however, prospectively randomized trails comparing established treatment options are currently rare.
Ist die Indikation zur medizinisch notwendigen Behandlung der Varikose gestellt, so steht aktuell eine Vielzahl verschiedener Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung
- •Die konservative Therapie mittels medizinischer Kompressionsstrümpfe
- •Die chirurgische Therapie durch Krossektomie, Stripping und Phlebektomie
- •Die Sklerosierungstherapie mit und ohne Ultraschall-Unterstützung
- •Die endothermische Venenablation mit Laser oder Radiowelle
- •Die «kalten» Verfahren wie Cyanoacrylat-Kleber, die ohne Tumeszenz-Lokalanästhesie auskommen, die sogenannten «Non-Thermal-Non-Tumescent»-Verfahren.
Die genannten Behandlungsoptionen stehen dabei prinzipiell zur Behandlung der Vena saphena magna, parva, accessoria anterior und posterior, sowie in Abhängigkeit vom individuellen klinischen Bild auch für die Therapie von Perforanten, Rezidiv-Varizen und tubulären Stammvenen-Residuen zur Verfügung [1]. Sie müssen im Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patient dem spezifischen Befund des Patienten und dessen Wünschen entsprechend ausgewählt werden.
In den letzten 20 Jahren wurden zur Behandlung der Stammveneninsuffizienz verschiedene kathetergestützte, endovenöse Verfahren mit dem Ziel entwickelt, stationäre durch ambulante Therapie zu ersetzen sowie zugleich die Invasivität der Behandlung und die damit verbundene Beeinträchtigung des Patienten im Alltag zu reduzieren. Der pathologische Reflux insuffizienter Venen wird bei allen endovenösen Verfahren über eine perkutane Punktion vom Inneren der Vene her ausgeschaltet. Demgegenüber steht die traditionelle chirurgische Technik, bei der die Venenmündung über einen Hautschnitt aufgesucht und unterbunden wird ehe die Vene selbst mittels Stripping-Technik entfernt wird. Historisch erreichten Ende der 90er Jahre zunächst die endothermischen Verfahren, namentlich die Radiofrequenz-[2] und die Laser-Ablation [3] ein wissenschaftliches und routine-taugliches Niveau, und wurden sukzessive in den USA und Europa zugelassen. Erst rund 10 Jahre später kamen «kalte», nicht-thermisch wirkende Verfahren wie die mechanochemische Ablation MOCA [4] oder die VenaSealTM-Acrylatkleber-Embolisation [5] hinzu, die auch ohne Tumeszenz-Lokalanästhesie anwendbar waren. Eine Vielzahl von ähnlichen, bzw. leicht modifizierten Verfahren sind zwischenzeitlich auf dem Markt erhältlich. Genauer besprochen werden sollen hier jedoch nur diejenigen Verfahren mit aktuell relevanter Verbreitung in der Schweiz. Dies sind insbesondere die beiden seit 1.1.2016 im Tarmed verankerten Techniken, die «endovenöse Laser-Obliteration» und die «Radiofrequenz-Obliteration ClosureFastTM» [6], sowie die bereits genannten non-Tumeszenz-Techniken MOCA und VenaSealTM, die im privatärztlichen Bereich noch eine gewisse Rolle spielen. Explizit aussen vor bleiben in diesem Kapitel Techniken zur Stammvenenbehandlung, die auf der Injektion von flüssigen oder aufgeschäumten Verödungsmitteln beruhen, zum einen, weil diese andernorts behandelt werden, zum zweiten aber vor allem, weil sie in ihrer Effizienz zur Ausschaltung des Stammvenen-Refluxes weit hinter den in diesem Artikel vorgestellten Technologien zurückbleiben. So liegt im Falle der Vena saphena magna die Verschlussrate 5 Jahre nach Behandlung mit endothermischen Verfahren bei rund 90 % oder darüber, während sie nach Schaumsklerosierung bei nur rund 35 % liegt [7].
Technische Entwicklung der endovenösen Verfahren
In den ersten Jahren nach ihrer Einführung erfuhren die endothermischen Verfahren zunächst weitere, entscheidende Entwicklungen, die vor allem dazu dienten, die Reproduzierbarkeit und Effizienz der Verfahren zu steigern. So wurde das erste, 1998 eingeführte Radiofrequenz-Verfahren ClosurePlusTM, [2] bei dem der wärmeerzeugende Strom noch durch die Venenwand floss, 2006 durch das wesentlich schnellere ClosureFastTM Radiofrequenz-Verfahren [6] abgelöst und verdrängt. Während beim ClosurePlusTM-Verfahren die Venenwand auf rund 85 °C erhitzt wurde und die reine Radiofrequenz-Behandlung einer Stammvene bis zu 20 Minuten dauern konnte, war es mit dem ClosureFastTM-Verfahren plötzlich möglich, eine vergleichbare Vene in weniger als drei Minuten zu verschliessen. Zudem lag die Verschlussrate am ersten postinterventionellen Tag bei ClosurePlusTM [8] deutlich unter derjenigen der ClosureFastTM Technologie. Möglich wurde diese Effizienz- und Geschwindigkeitssteigerung dadurch, dass bei dem ClosureFastTM Verfahren wesentlich höhere Mengen Wärmeenergie in wesentlich kürzerer Zeit appliziert werden konnten. Der RF-Strom erhitzt bei ClosureFastTM nicht mehr das Venengewebe direkt, sondern ein 7 cm langes Heizelement an der Katheterspitze (Abb. 1C), dass die Energie von dort per Wärmeleitung an das umgebende Venengebe abgibt. Die bei einem Aktivierungszyklus in 20 Sekunden und einer Zieltemperatur von 120 °C abgegebene Wärmemenge übertrifft dabei die bei einer typischen endovenösen Lasertherapie in gleicher Zeit abgegebene Energiedosis deutlich [6]. Aufgrund seiner Anwendungssicherheit und seiner Effizienz ist das ClosureFastTM-Verfahren auch mehr als 12 Jahre nach seiner Einführung das weltweit erfolgreichste Einzelverfahren zur endothermischen Stammvenenbehandlung.
Bei der endovenösen Lasertherapie existierte von Beginn an technisch und methodisch eine gewisse Heterogenität, es fand jedoch im Lauf der Zeit eine gewisse Konvergenz wenigstens einiger Verfahrensschritte statt. So erfolgte zunächst um 2002 allgemein die Umstellung von schrittweisem Rückzug der Laserfaser mit gepulster Freisetzung der Laserenergie auf eine kontinuierliche Freisetzung der Energie während einer kontinuierlichen Rückzugsbewegung der Laserfaser, um so eine lückenlose Hitzeschädigung der gesamten Venenstrecke zu erreichen.
Etwa im gleichen Zeitraum hat sich die ultraschall-kontrollierte Verabreichung der Tumeszenz-Lokalanästhesie streng neben der endothermisch zu behandelnden Vene etabliert. Neben der Anästhesie-Wirkung ist die Tumeszenz-LA auch für das Abdrängen des umgebenden Gewebes einschliesslich eventuell begleitender sensibler Nerven, wie des N. suralis, erforderlich. Nicht zuletzt dient die Tumeszenz-LA auch dazu, das in der Vene befindliche Blut soweit als möglich aus dem Venenlumen heraus zu pressen, um Energie-Steal-Effekte des vorhandenen Restblutes oder gar Blutflusses zu minimieren.
Der wichtigste Konsens betraf jedoch das Verständnis, dass für einen 100-prozentigen Sofortverschluss der Laser-behandelten Vene ebenso wie für ein dauerhaftes Resultat eine Mindest-Energiedosis in Abhängigkeit von der behandelten Venenstrecke und dem Durchmesser der selbigen erforderlich ist. Für die Parameter „Lineare Endovenöse EnergieDichte (LEED) und Endovenöses Fluence-Equivalent (EFE) konnten Schwellenwerte definiert werden, die einen zuverlässigen und stabilen Therapieerfolg garantierten [9].
Bei einer Reihe technischer Spezifika der endovenösen Lasertherapie blieb jedoch über die letzten 20 Jahre eine breite Heterogenität erhalten, so dass allein deshalb schon davon ausgegangen werden kann, dass diese Parameter nicht von übergeordneter Bedeutung für den Erfolg der Behandlung sind. So wurden initial ausschliesslich Dioden-Laser der Wellenlängen zwischen 810, 940 und 980 nm, deren Energie im Wesentlichen von Hämoglobin absorbiert wird, eingesetzt. Heute werden auch vielfach Laser der Wellenlängen von 1320 nm, 1470 nm und darüber angewendet, deren Energie überwiegend vom Wasser-Molekül, das auch in der Venenwand ausreichend vorhanden ist, absorbiert wird. Vielfältiger wurden auch die Laserfasern, insbesondere deren Spitzen zeigen seit Einführung der Technologie eine Entwicklung. Während anfänglich ausschliesslich die sogenannte «bare-fiber», d. h. mit gerade abgeschnittenem Glasfaser-Lichtleiter (Abb. 1B), zum Einsatz kamen, gibt es heute eine Auswahl verschiedener Spitzen, die vor allem die Leistungsdichte der Laserenergie im Auftreffmoment auf das Gewebe reduzieren, um so das Risiko der Perforation der Venenwand zu minimieren. Die im Markt erfolgreichsten Konzepte sind die mit einer Messinghülse verkleidete «Gold-Tip» Faserspitze (Abb. 1A) und die seitlich abstrahlenden «Ring»- und «Doppel-Ring»-Faserspitzen. So konnte eine beispielhafte Studie nachweisen, dass Patienten, die mit der Ring-Faser behandelt wurden, einen signifikant geringeren Schmerzmittelbedarf im Vergleich zu Patienten aufwiesen, die bei sonst gleichen Behandlungs-Parametern mit einer Bare-Faser behandelt wurden. In absoluten Zahlen betrug die mittlere Einsparung über den gesamten postinterventionellen Prozess aber lediglich 25 mg Diclofenac [10].
Da die Applikation der Tumeszenz-Lokalanästhesie bei den endothermischen Verfahren einerseits einen nicht unerheblichen Zeitaufwand verursacht und zudem beim nicht-sedierten, sensiblen Patienten wegen der multiplen Nadelstiche mitunter problematisch ist, wurden in der aktuellen Dekade vor allem «kalte» Verfahren entwickelt, die ohne die Tumeszenz-Anästhesie entlang der zu behandelnden Vene auskommen. Die sogenannten «Non-Thermal-Non-Tumescent»(NT / NT)-Verfahren. Zu nennen sind hier vor allem die VenaSealTM-Acrylatkleber-Embolisation, die bereits ab 2011 in einer europäischen Mulicenter-Studie geprüft wurde [11] und die mechanochemische Ablation (MOCA) [12]. Bei der MOCA wird flüssiges Sklerosierungsmittel über einen Katheter verabreicht, an dessen Spitze sich eine schnell rotierende Drahtspitze befindet. Die rotierende Spitze soll einerseits das Endothel schädigen und andererseits für eine homogene Verteilung des flüssigen Sklerosierungsmittels an der Venenwand sorgen. Sowohl das VenaSealTM- als auch das MOCA-Verfahren sind von der US-amerikanischen FDA, sowie in der Schweiz und in Europa zugelassen.
Andere RF-Verfahren, die endothermische Anwendung von überhitztem Wasserdampf oder alternative Cyanoacrylat-Kleber, sind entweder nicht von der US-amerikanischen FDA zugelassen, haben eine dünne Studienlage, oder verfügen entweder über keine oder nur geringfügige Marktpräsenz in der Schweiz.
Indikationen und Limitationen der Anwendung
Genauer beleuchtet werden in Punkto Indikationen, Effizienz und Nebenwirkungen sollen im Folgenden die vier schon genannten Verfahren, die endovenöse Laserablation, das ClosureFastTM-RF-Verfahren, sowie das MOCA- (ClariVein) und das VenasSeal TM-Acrylatkleber-Verfahren.
Vorangestellt betont sei hier, dass die Durchführung endovenöser Behandlungen Ultraschallgeräte mit hoher Bildqualität, lineare Sonden mit einem dynamischen Range im Maximum von 15 oder 16 MHz, sowie – von besonderer Bedeutung – ausreichende Erfahrung und eine methodische Sicherheit des durchführenden Arztes voraussetzt. Gerät und Fähigkeiten werden für die Herstellung des Venenzugangs, die korrekte Positionierung des Kathetersystems, gegebenenfalls für die Applikation der Tumeszenz-Lokalanästhesie sowie für die lückenlose Überwachung der Anwendung der Therapie zwingend benötigt, um etwa ein unabsichtliches Vordringen des Venenklebers in das tiefe Venensystem zu verhindern (Abb. 2).
Stammvenenbehandlung
Unter Stammvenenbehandlung wird die Obliteration der insuffizienten Vena saphana magna, parva und accessoria anterior oder posterior verstanden. Sowohl endovenöser Laser, ClosureFastTM, als auch VenaSealTM-Cyanoacrylat-Kleber und MOCA eignen sich hier gleichermassen. Der Vorteil der endothermischen Verfahren liegt insbesondere darin, dass der Therapeut in einer Sitzung beliebig viele Stammvenen behandeln kann, während das VenaSealTM-Kit mit einem 4 ml Acrylatkleber-Behälter – von dem noch rund ein Milliliter für die Füllung des Applikationskatheters benötigt wird – in der Regel nur den Verschluss von zwei Stammvenen erlaubt. Immerhin kann hier durch das Öffnen eines weiteren Behandlungs-Kits, bei entsprechend erhöhten Sachkosten, in gleicher Sitzung mit der Behandlung weiterer insuffizienter Stammvenen fortgefahren werden, da für den Acrylat-Kleber keine Höchstdosis existiert. Anders sieht es bei der MOCA aus. Hier ist die Tagesdosis an flüssigem Sklerosierungsmittel – in Europa in der Regel Äthoxysklerol 2 % und 1 % – bereits mit der Behandlung einer Stammvene ausgeschöpft. Zur Behandlung mehrerer Stammvenen sind hier mehrere Behandlungstage und mehrere Behandlungs-Kits erforderlich. Es sei noch auf den Begleitumstand hingewiesen, dass die VenaSealTM-Cyanoacrylat-Kleber-Behandlung ohne eine anschliessende Kompressionsbehandlung auskommt. Laser, Radiofrequenz und MOCA benötigen in der Regel eine Kompressionstherapie für wenigstens eine Woche.
Perforanten und Rezidivvarikose
Zur endovenösen Behandlung insuffizienter Perforanten, verbliebener Krossenstümpfe, residueller Stammvenenabschnitte, oder tubulärer Abschnitte bei Rezidivvarikose kann grundsätzlich die endovenöse Lasertherapie unter Verwendung von Bare-Fasern von unter 600 µm Durchmesser empfohlen werden. Die verwendete Laser-Wellenlänge hat, wie oben schon ausgeführt, keine übergeordnete Bedeutung. Die Bare-Fasern können direkt über 18G-Venflons an Ort und Stelle platziert werden und erlauben so eine unkomplizierte schnelle Behandlung auch mehrerer Perforanten oder Rezidiv-Abschnitte. Die Anwendung des ClosureFastTM Systems mit einem 3 cm Heizelement oder als RF-Stylet ist grundsätzlich ebenfalls geeignet, aufgrund der höheren Durchmesser aber meist zu unhandlich. Auch mit dem Cyanoacrylat-Kleber ist prinzipiell der Verschluss insuffizienter Perforanten oder anderer kurzstreckiger Venenabschnitte möglich, die Studienlage ist jedoch äusserst dürftig und auch die persönlichen Erfahrungen des Autors sprechen nicht gerade dafür. Das MOCA Verfahren ist zur Behandlung kurzstreckiger Venenabschnitte wie insuffizienter Unterschenkelperforanten als ungeeignet anzusehen.
Oberflächliche Seitenastvarizen
Keine der vier genannten Technologien wurde prinzipiell für die Behandlung oberflächlicher Seitenäste entwickelt. Nichtsdestotrotz kann hier prinzipiell die endovenöse Lasertherapie unter Verwendung dünner Laserfasern mit Durchmessern von 200 – 400 µm und entsprechend reduzierter Energiedosierung in rein kosmetischer Indikation z. B. bei prominenten Armvenen eingesetzt werden. Da für die Behandlung von Seitenastvarizen mit der Miniphlebektomie und der Sklerosierungstherapie zwei wesentlich weniger aufwendige Methoden zur Verfügung stehen, konnte die Lasertherapie bisher hier keinen Stellenwert erringen. Die anderen Katheter-Verfahren sind für die Behandlung von Seitenastvarizen bedeutungslos.
Wahl des Anästhesie-Verfahrens
Während für die Anwendung des VenaSealTM-Venenklebers und der MOCA Methode, abgesehen von der peripheren Punktionsstelle, nicht einmal Lokalanästhesie erforderlich ist, benötigen endothermische Verfahren in jedem Fall eine Form der Anästhesie entlang des Venenverlaufs. Besonders geeignet für die endothermischen Verfahren ist die ultraschallgestützte, perivenöse Injektion der Tumeszenz-Lokalanästhesie. Bei der Tumeszenz-Lokalanästhesie handelt es sich um eine auf zwischen 0,05 – 0,1 % eingestellte Verdünnung von Lidocain- oder Prilocain in physiologischer Kochsalzlösung-Lösung. Hinzu kommen je Liter 1 mg Epinephrin zur Reduzierung der Resorptionsgeschwindigkeit sowie 5 ml einer 8,4 %-igen Natriumbicarbonat-Lösung zur Einstellung eines optimalen pH-Wertes. Ursprünglich entwickelt wurde die Tumeszenz-Lokalanästhesie Ende der 80er Jahre vom kalifornischen Dermatologen Jeff Klein für die Liposuktion [13], fand aber rasch den Weg in die Phlebochirurgie [14]. Die Tumeszenz-Lokalanästhesie erlaubt bei präziser Anwendung eine vollständige Schmerzfreiheit, jedoch gibt es Patienten, die die erforderlichen Hautpunktionen nur schwer tolerieren und die deshalb mit einer anästhesiologisch überwachten, tiefen Sedoanalgesie zusätzlich behandelt werden sollten. Da die Tumeszenz-Lokalanästhesie wie bereits erwähnt neben ihrer analgesierenden Wirkung ausserdem noch zur Kompression und damit zur weitgehenden Entfernung des intravenös vorhandenen Blutes sowie zum Hitzeschutz des umgebenden Gewebes dient, kann auf die Anwendung der Tumeszenz-Lokalanästhesie auch unter intravenösen oder auch inhalativen Anästhesieverfahren nicht verzichtet werden. Generell sind Anästhesieverfahren, die einer umgehenden postinterventionellen Mobilisierung des Patienten entgegenstehen, auch im Sinne einer Minimierung des Thrombose-Risikos, nach Möglichkeit zu vermeiden.
Nebenwirkungsspektrum endovenöser Verfahren
Das Nebenwirkungsspektrum der hier besprochenen endovenösen Therapien kann insgesamt als moderat bezeichnet werden und weist nur geringe Unterschiede zwischen den einzelnen Verfahren auf. In der Regel dominieren ohnehin die parallel zur Stammvenenbehandlung durchgeführten Begleittherapien wie Sklerosierung oder Miniphlebektomie das Nebenwirkungsspektrum. In erster Linie sind hier periphlebitische Reaktionen, Indurationen und Hyperpigmentierungen nach Sklerosierung sowie Ecchymosen und Parästhesien nach Mini-Phlebektomie zu nennen.
In einer prospektiv randomisierten Studie Laser vs RF vs Schaumsklerosierung (UGFS) vs Stripping [15] zeigten sich an schweren Komplikationen bei 125 Patienten je Behandlungsarm eine tiefe Venenthrombose nach Stripping und eine Thrombose mit Lungenembolie nach Schaumsklerosierung. An weniger gravierenden Nebenwirkungen wurden Phlebitiden in rund 3 – 4 % nach Laser und Stripping und in rund 10 – 14 % nach RF und UGFS beobachtet. Hinzukamen quer über aller Behandlungsarme rund 2 – 5 % Parästhesien und rund 2 – 6 % Hyperpigmentierungen.
Die Anwendung von Cyanoacrylat-Kleber oder MOCA zieht, abgesehen von Parästhesien, die bei diesen Behandlungsverfahren nicht vorkommen, ein vergleichbares Nebenwirkungsspektrum nach sich. Hyperpigmentierungen nach endovenösen Behandlungen entstehen entweder durch Hämosiderin-Einlagerungen ins Gewebe nach Blutergüssen oder aber auch durch perivenöse Inflammationsprozesse im Rahmen des Heilungsverlaufes vor allem bei Patienten mit subdermalem Verlauf der Stammvene und dunklerem Hauttyp. Zu frühe UV-Exposition vor Abklingen der Heilungsprozesse kann sich hier besonders ungünstig auswirken. Druckdolente Indurationen entlang der behandelten Stammvenen können für einen Zeitraum von mehreren Tagen bei einer Mehrzahl der Patienten beobachtet werden, egal ob die Therapie endothermisch, mit Moca oder mit CA Kleber durchgeführt wurde. Ist die Schmerzhaftigkeit zu stark, sind nicht-steroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen oder Diclofenac die Mittel der Wahl. Nach CA-Kleber-Anwendung können periphlebitische Reaktionen bei einigen Patienten auch stärker ausfallen und sich zusätzlich bis hin zu kutanen Erythemen (Abb. 3A) über der Stammvene entwickeln [16]. Selten können auch urtikarielle Reaktionen mit Juckreiz lokal oder auch generalisiert auftreten (Abb. 3B). Hier empfiehlt sich dann die zusätzliche Gabe von H1-Blockern wie Cetirizin.
In der Regel ist es dem Patienten mit und ohne Begleitbehandlungen nach den hier besprochenen Interventionen möglich, unmittelbar in den Alltag zurückzukehren. Bis zur Abheilung der kutanen Punktionsstellen sollte zur Vermeidung von Infektionen möglichst auf hygienisch bedenkliche Berufstätigkeit, sowie auf Spa- und Wellness Behandlungen verzichtet werden.
Therapieerfolg Endovenöser Verfahren
Die endothermischen Verfahren werden heute in Empfehlungen verschiedener internationaler Fachgesellschaften entweder über oder als gleichwertig zur «modernen» Variante der Chirurgie eingestuft [17].
So sind prospektiv randomisierte Studien publiziert, die den langfristigen klinischen und anatomischen Erfolg über einen Zeitraum von 5 Jahren für die Behandlung der Vena saphena magna mit den endothermischen Verfahren Laser und / oder Radiofrequenz im Vergleich zu moderner Chirurgie und ultraschallunterstützter Schaumsklerosierung verfolgt haben [18, 19]. Es zeigt sich eine weitgehende Äquivalenz der anatomischen und klinischen Langzeitresultate nach Krossektomie und Stripping mit den endovenöser Laser- und Radiofrequenzablation. Für MOCA und VenaSealTM liegen aktuell keine 5-Jahres-Resultate vor. Immerhin liegen für das VenaSealTM-Acrylatkleber-Verfahren 3-Jahresdaten im prospektiv randomisierten Vergleich zur ClosureFastTM-Radiofrequenz-Technik vor [20], die keinesfalls zum Nachteil der Klebetechnik ausgefallen sind. Für das MOCA- Verfahren gibt es auch rund 10 Jahre nach dessen Einführung keine prospektiv randomisierten Studien, die über einen Nachbeobachtungszeitraum von 12 Monaten hinausgehen, selbst in Single-Center-Kohorten-Studien liegen kaum relevante Patientenzahlen vor, die über mehr als 24 Monate hinaus nachbeobachtet worden sind [21]. Für das MOCA Verfahren können also nur Aussagen hinsichtlich seines günstigen Nebenwirkungsprofils und der Effizienz bis rund 2 Jahre getroffen werden.
Hinsichtlich der chirurgischen Behandlung der Stammvarikose muss zudem kritisch angemerkt werden, dass die methodisch geforderte Unterbindung der Vena saphena magna auf dem Niveau der Vena femoralis sowie die vollständige Entfernung der Vena saphena magna mittels Stripping in einer relevanten Anzahl an Routine-Fällen ausserhalb klinischer Studien ganz offensichtlich nicht gelingt. Nicht selten findet sich ein langer Stumpf [22] oder eine teilweise im Oberschenkel verbliebene, beim Strippingprozess abgerissene, stark dilatierte und refluxive Stammvene, wenn sich Patienten mit Rezidivvarizen vorstellen.
Schlussfolgerung
Mit Laser und Radiofrequenz stehen endothermische Verfahren zur Stamm-venenbehandlung zur Verfügung, die in der Regel eine ambulante Behandlung erlauben und in punkto Effizienz und Nebenwirkungen der modernen Chirurgie gleichkommen wie dies auch von den Guidelines verschiedener internationaler Fachgesellschaften bestätigt wird.
Die sogenannten Nicht-Thermischen-Nicht-TumeszenzVerfahren wie Arcrylatkleber und MOCA schlagen ein neues Kapitel in der Stammvenenbehandlung auf. Erste Resultate sind vielversprechend, vergleichende randomisierte Studien zu den etablierten Techniken sind aber vorerst noch Mangelware.
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