GradeGRADE-Leitlinien: 2. Formulierung der Fragestellung und Entscheidung über wichtige EndpunkteGRADE Guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes☆
Section snippets
Einleitung
Im ersten Artikel dieser Serie wurden GRADE, das GRADE-Evidence-Profil und die Summary-of-Findings-Tabelle zur Unterstützung bei Entscheidungen im Gesundheitswesen vorgestellt. In diesem zweiten Artikel wird der GRADE-Ansatz zur Formulierung einer relevanten Fragestellung für systematische Übersichtsarbeiten und Leitlinien sowie die Auswahl der relevanten Endpunkte und die Entscheidung über deren relative Wichtigkeit diskutiert. Der Schwerpunkt liegt auf konzeptionellen Überlegungen: In
Strukturierte Fragen in der Patientenversorgung
Dieser Artikel konzentriert sich auf Fragestellungen über Auswirkungen von Interventionen. Leitlinienentwickler werden allerdings normalerweise auch wichtige Fragen zu Prognose, Prävalenz und anderen Themen haben, die eine andere Struktur der Frage erfordern als Fragen zum Patientenmanagement (siehe Kasten 1).
Die Formulierung von Fragen beinhaltet das Festlegen der Patientengruppe, der Intervention, der Vergleichsintervention und der Endpunkte – manchmal auch des Settings
Eine weit verbreitete Methode zur Formulierung von Fragen zu alternativen Handlungsstrategien in systematischen Übersichtsarbeiten erfordert eine sorgfältige Festlegung der Population, der interessierenden Intervention, der Vergleichsintervention und der interessierenden Endpunkte. Der Vorteil dieser Methode – allgemein als PICO (Population/Intervention/Comparator/Outcome)1 bekannt – als Hilfe beim Entwickeln zielgerichteter Empfehlungen
Formulierung einer bezogen auf Patientensubgruppen hinreichend spezifischen Fragestellung
Weil das relative Risiko, das mit einer Intervention im Vergleich zu einer spezifischen Vergleichsintervention assoziiert ist, normalerweise über ein breites Spektrum an Basisrisiken ähnlich ist, wird es üblicherweise in systematischen Übersichtsarbeiten verwendet, um einen einzelnen gepoolten Effektschätzer für eine große Bandbreite an Patienten-Subgruppen zu erhalten [6], [7], [8]. Zum Beispiel ist die relative Risikoreduktion für mit Statinen assoziierte vaskuläre Ereignisse ähnlich bei
Festlegung der Endpunkte: Sicherstellung eines angemessenen Umfangs
Viele, wenn nicht gar die meisten systematischen Übersichtsarbeiten versäumen es, wichtige Endpunkte zu berücksichtigen. Das trifft insbesondere auf Nachteile oder Schaden zu, die mit einer Intervention in Verbindung stehen. Systematische Übersichtsarbeiten können sich sogar ausschließlich auf einen Endpunkt konzentrieren, wie zum Beispiel in systematischen Übersichtsarbeiten, die die Wirkung von Statinen bei Schlaganfall [10] oder Vitamin D bei nicht-vertebralen Frakturen untersucht haben [11]
Wichtigkeit von Endpunkten: Drei Kategorien
Leitliniengremien, die GRADE verwenden, werden die Wichtigkeit der Endpunkte in drei Schritten beurteilen (Tabelle 1). In diesem Artikel werden die ersten beiden Schritte vorgestellt, nachfolgende Artikeln befassen sich mit dem dritten Schritt – der Beurteilung der Ausgewogenheit von erwünschten und unerwünschten Auswirkungen einer Intervention.
Leitlinienentwickler müssen – und Autoren von systematischen Übersichtsarbeiten werden im Idealfall ebenfalls – alle potenziell für Patienten wichtigen
Wichtigkeit der Endpunkte: Einfluss der Perspektive
Die Bedeutung der Endpunkte variiert wahrscheinlich innerhalb und zwischen verschiedenen Kulturen oder je nach Perspektive zwischen Patienten, Klinikern oder Entscheidungsträgern. Leitliniengremien müssen sich entscheiden, welche Perspektive sie einnehmen. Obgleich verschiedene Gremien sich dazu entschließen können, verschiedene Sichtweisen zu berücksichtigen (beispielsweise die von individuellen Patienten, die von externen Geldgebern oder eine gesellschaftliche Perspektive), sollte die
Wichtigkeit der Endpunkte: Nutzung der Evidenz
Vor Kurzem hat ein Leitliniengremium, das durch das American College of Chest Physicians (ACCP) gefördert wird, die neunte Auflage der ACCP Antithrombose-Leitlinie fertiggestellt. Als Teil dieses Prozesses wurde eine systematische Übersichtsarbeit zu den Werten und Präferenzen von Patienten hinsichtlich einer antithrombotischen Therapie erstellt. Erkenntnisse aus dieser Übersichtsarbeit umfassen die erstaunliche Variabilität der Wertvorstellungen von Patienten, die begrenzte Belastung durch
Wichtigkeit der Endpunkte: Fehlende Evidenz und Surrogatendpunkte
Systematische Übersichtsarbeiten sind – obwohl sie die Implikationen aus dem, was gemessen und was nicht gemessen wurde, möglicherweise diskutieren – darauf beschränkt, quantitative Übersichten von denjenigen Endpunkten zu erstellen, die in den Originalstudien untersucht wurden. Nicht selten bleiben diejenigen Endpunkte unberücksichtigt, die für Patienten am wichtigsten sind. Zum Beispiel haben viele klinische Studien bei Typ-2-Diabetes bisher die langfristigen Auswirkungen von
Wichtigkeit der Endpunkte: Vorläufige und endgültige Bewertung
Obschon es sinnvoll ist, die kritischen und wichtigen Endpunkte vor der Sichtung der Evidenz festzulegen, können die Ergebnisse dieser Beurteilung die Bewertung der Wichtigkeit der Endpunkte beeinflussen. Nachfolgend sind zwei Situationen beschrieben, in denen Ergebnisse der Evidenzbeurteilung die Auswahl der relevanten Endpunkte oder ihre relative Wichtigkeit beeinflussen können:
- 1.
Ein möglicher Nutzen in Hinblick auf einen Endpunkt, der zunächst als kritisch eingestuft wurde, kann bei
Finanzierung
keine
Kernaussagen
- •
GRADE benötigt eine klare Beschreibung des Settings, der Population, der Intervention, der Komparatoren und der Endpunkte.
- •
Die interessierenden Endpunkte sollten patientenrelevant sein. Falls patientenrelevante Endpunkte durch Surrogatendpunkte dargestellt werden, ist häufig eine Herunterstufung der Qualität der Evidenz aufgrund von Indirektheit nötig.
- •
Die Fragestellungen müssen ausreichend spezifisch sein: über das Spektrum von Populationen, Interventionen und Endpunkten sollte ein mehr oder
Literatur (16)
- et al.
Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy guideline development: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
Chest
(2008) - et al.
Grade Guidelines: 7. Rating the quality of evidence: Inconsistency
J Clin Epidemiol
(2011) - et al.
Guidelines for anticoagulant use in acute coronary syndromes
Lancet
(2008) - et al.
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
Chest
(2008) - et al.
Patient-important outcomes in diabetes--time for consensus
Lancet
(2007) A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)
Lancet
(1996)- et al.
Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis
Arch Intern Med
(2003) - et al.
Can we individualize the ‘number needed to treat’? An empirical study of summary effect measures in meta-analyses
Int J Epidemiol
(2002)
Cited by (25)
GRADE Guidelines: 19. Assessing the certainty of evidence in the importance of outcomes or values and preferences: Risk of bias and indirectness
2021, Zeitschrift fur Evidenz, Fortbildung und Qualitat im GesundheitswesenGRADE equity guidelines 1: Considering health equity in GRADE guideline development - introduction and rationale
2019, Zeitschrift fur Evidenz, Fortbildung und Qualitat im GesundheitswesenGRADE: Using evidence to decision frameworks for adoption, adaptation and de novo generation of trustworthy guideline recommendations - GRADE-ADOLOPMENT
2019, Zeitschrift fur Evidenz, Fortbildung und Qualitat im GesundheitswesenAmerican Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Diagnosis of venous thromboembolism
2018, Blood AdvancesCitation Excerpt :Nonetheless, this emphasizes the necessity of imaging clinically appropriate populations, and determining the PTP prior to diagnostic testing can assist in determining whether and what diagnostic testing is appropriate. The guideline panel developed and graded the recommendations and assessed the certainty in the supporting evidence following the GRADE approach.5,6 The overall guideline development process, including funding of the work, panel formation, management of conflicts of interest, internal and external review, and organizational approval, was guided by ASH policies and procedures derived from the GIN–McMaster Guideline Development Checklist (https://heigrade.mcmaster.ca/home) and intended to meet recommendations for trustworthy guidelines by the National Academy of Medicine and the GIN.1-4
American Society of Hematology 2018 Guidelines for management of venous thromboembolism: Treatment of pediatric venous thromboembolism
2018, Blood AdvancesCitation Excerpt :The panel followed best practice for guideline development recommended by the Institute of Medicine and the Guidelines International Network.1-4 The panel used the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach5,6 to assess quality of evidence and formulate recommendations. There are many aspects to the diagnosis, treatment, and management of thromboembolic disease in children; however, the panel focused on the treatment of venous thromboembolism (VTE).
- ☆
Übersetzt und adaptiert von: Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64:395–400.