Guía de Práctica ClínicaGuía ESC 2021 sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización
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PREÁMBULOL
Las guías tienen como objetivo reunir y evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de elaboración sobre un tema determinado para ayudar a los médicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en particular que sufre una enfermedad concreta. Las guías y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas en su ejercicio diario. No obstante, la decisión final sobre un paciente concreto debe
INTRODUCCIÓN
La estimulación cardiaca es una parte importante de la electrofisiología y la cardiología en general. Aunque algunas situaciones que requieren estimulación cardiaca están claras y no han cambiado con los años, otras han evolucionado y han sido objeto de un exhaustivo trabajo de investigación reciente, como es el caso de la estimulación después del síncope (véase el apartado 5), la estimulación tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) (véase el apartado 8), la terapia de
Epidemiología
Se desconocen la prevalencia y la incidencia del implante de marcapasos en muchos países, aunque se han publicado algunas estimaciones basadas en el análisis de grandes estudios observacionales y bases de datos. Se ha descrito una amplia variabilidad entre los países europeos en cuanto al número de implantes de marcapasos, que oscila desde menos de 25 implantes/millón hab. en Azerbaiyán, Bosnia y Herzegovina y Kirguistán, a más de 1.000/millón en Francia, Italia y Suecia1. Esta disparidad en la
Anamnesis y exploración física
Una anamnesis y una exploración física adecuadas son esenciales para la evaluación de los pacientes con bradicardia sospechada o documentada (figura 3). La guía vigentee destaca la importancia de la anamnesis y la exploración física en la evaluación inicial, sobre todo para identificar a los pacientes con cardiopatía estructural62, 63.
La anamnesis debe incluir los antecedentes familiares, la evaluación integral del riesgo cardiovascular y diagnósticos recientes/históricos que puedan causar
Estimulación cardiaca en la disfunción del nódulo sinusal
La DNS, también conocida como síndrome del seno enfermo, comprende un amplio espectro de disfunciones senoauriculares que van desde la bradicardia sinusal, el bloqueo senoauricular y la parada sinusal hasta el síndrome de bradicardia-taquicardia124, 125.
Otra manifestación de la DNS es la respuesta cronotrópica inadecuada al ejercicio o incompetencia cronotrópica.
Epidemiología, pronóstico y fisiopatología de la insuficiencia cardiaca candidata a terapia de resincronización cardiaca mediante estimulación biventricular
La prevalencia de IC en los países desarrollados se aproxima a un 1-2% de la población adulta y aumenta hasta ser ≥ 10% de los mayores de 70 años237. La prevalencia de la IC está aumentando (un 23% en la última década, según uno de los cálculos) principalmente debido al envejecimiento de la población, aunque la incidencia específica por edad está disminuyendo238, 239, 240, 241.
Hay 3 fenotipos distintos de IC basados en la medición de la FEVI (< 40%, IC con FE reducida [IC-FEr]; 40-49%, IC con
ESTRATEGIAS Y SITIOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA ALTERNATIVOS
Los sitios alternativos de estimulación VD (a diferencia de la estimulación del AVD) incluyen la estimulación desde el tracto de salida del VD (TSVD), el septo del VD (SVD) medio y alto, la EHH, la estimulación parahisiana y la estimulación de la región de la rama izquierda, que incluye estimulación del tabique del VI y estimulación de la rama izquierda.
Estimulación cardiaca en el infarto agudo de miocardio
En pacientes con infarto agudo de miocardio, puede haber bradiarritmia significativa debido a influencias autonómicas o daño del sistema de conducción producido por la isquemia o la reperfusión. La coronaria derecha irriga el nódulo sinusal del 60% de los pacientes y el NAV y el haz de His del 90%451, 452. El BAV se localiza por encima del haz de His en la mayoría de los pacientes con infarto inferior, pero suele ser infrahisiano y está precedido por alteraciones de la conducción
Consideraciones generales
Los pacientes con signos clínicos de infección activa o fiebre no deben someterse a implante de marcapasos permanente (incluido el marcapasos sin cables) hasta que estén afebriles durante al menos 24 h. Los pacientes febriles que han comenzado una pauta antibiótica deberían acabar el tratamiento completo y estar sin fiebre durante 24 h tras finalizarlo antes de implantar el marcapasos definitivo, siempre que no se requiera estimulación cardiaca aguda. Debe evitarse la estimulación transvenosa
Complicaciones en general
La estimulación cardiaca y la TRC se asocian con un riesgo de complicaciones notable (tabla 12), mayormente en la fase perioperatoria429, 690, aunque persiste un riesgo considerable durante el seguimiento a largo plazo691. Las tasas de complicaciones después del implante de marcapasos bicameral en el ensayo MOST fueron del 4,8% a los 30 días, el 5,5% a los 90 dáis y el 7,5% a los 3 años692. Sin embargo, los datos de la práctica clínica real indican más riesgo690, 693. En un estudio reciente con
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Se debe adoptar un enfoque integral durante el proceso de atención médica y el tratamiento de los pacientes con marcapasos y TRC, con un equipo interdisciplinario que tome las decisiones en conjunto con el paciente y la familia (véase el apartado 12). La atención médica integral debe garantizar el enfoque centrado en el paciente y la participación de este en la toma de decisiones. El enfoque de atención integral tiene su origen en el modelo de atención crónica desarrollado por Wagner et al.740
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA EN LA ESTIMULACIÓN CARDIACA Y LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
La atención centrada en el paciente es un proceso holístico que pone de relieve la interrelación entre el paciente y el médico en los temas de salud y tiene en cuenta las necesidades, las creencias, las expectativas, las preferencias, los objetivos y los valores del paciente811, 812, 813. En la atención centrada en el paciente, el foco está puesto en la toma de decisiones compartida, aceptando que los pacientes suelen preferir un papel activo en las decisiones sobre su salud814, 815. Se ha
INDICADORES DE CALIDAD
Los indicadores de calidad son instrumentos que sirven para evaluar la calidad de la atención, incluidos los procesos de atención y los resultados clínicos837. También pueden servir para mejorar la adherencia a las recomendaciones de las guías a través de evaluaciones comparativas de cumplimiento y calidad de la asistencia838. El papel de los indicadores de calidad para impulsar la mejora de la calidad cada vez está más reconocido y está atrayendo el interés de las autoridades sanitarias, las
MENSAJES CLAVE.
- •
Para los candidatos a implante de marcapasos permanente, se recomienda una evaluación preoperatoria minuciosa y detallada. Esta evaluación debe incluir: anamnesis y exploración física cuidadosas, pruebas de laboratorio, documentación del tipo de bradiarritmia que requiere tratamiento e imágenes cardiacas. En casos seleccionados, están indicadas pruebas adicionales, EEF o pruebas genéticas.
- •
La monitorización con ECG ambulatoria es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de bradicardia o
LAGUNAS EN LA EVIDENCIA
Es frecuente que los médicos responsables de tratar a los candidatos a marcapasos y TRC y los pacientes deban tomar decisiones de tratamiento sin disponer de la evidencia adecuada o sin que exista un consenso de opinión de expertos. A continuación se enumera una lista de problemas comunes que merecen un futuro abordaje mediante investigación clínica.
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El mejor programa de evaluación previa al implante, que incluya cuándo aplicar técnicas de imagen avanzadas que garanticen la elección óptima del
MENSAJES DE LA GUÍA SOBRE QUÉ HACER Y QUÉ NO
Recomendaciones Clasea Nivelb Evaluación de pacientes con bradicardia o enfermedad del sistema de conducción sospechadas o documentadas Monitorización Se recomienda monitorización con ECG ambulatoria para la evaluación de pacientes con sospecha de bradicardia a fin de correlacionar las anomalías del ritmo con los síntomas I C Masaje carotídeo Se recomienda el MSC después de excluir estenosis carotídeac para pacientes con síncope de causa desconocida compatible con un mecanismo reflejo o síntomas
MATERIAL ADICIONAL
El material adicional con figuras, tablas y texto adicionales está disponible, solo online y en inglés, en las páginas web de European Heart Journal y la ESC: https://www.escardio.org/Guidelines.
INFORMACIÓN SOBRE LOS AUTORES
Filiaciones de los autores del grupo de trabajo: Mads Brix Kronborg, Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus N, Dinamarca; Yoav Michowitz, Jesselson Integrated Heart Center, Faculty of Medicine, Hebrew University, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalén, Israel; Angelo Auricchio, Department of Cardiology, Istituto Cardiocentro Ticino, Lugano, Suiza; Israel Moshe Barbash, Leviev Heart Center, Sheba Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Ramat Gan,
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The efficacy of his bundle pacing: lessons learned from implementation for the first time at an experienced electrophysiology center
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Chronic performance of a leadless cardiac pacemaker: 1-year follow-up of the LEADLESS trial
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A leadless pacemaker in the real-world setting: The Micra Transcatheter Pacing System Post-Approval Registry
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Updated performance of the Micra transcatheter pacemaker in the real-world setting: a comparison to the investigational study and a transvenous historical control
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Comparison of exercise performance of six rate-adaptive right ventricular cardiac pacemakers
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Benefits of physiologic atrioventricular synchronization for pacing with an exercise rate response
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Evaluation by exercise Doppler echocardiography of maintenance of cardiac output during ventricular pacing with or without chronotropic response
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Effect of ventricular function on the exercise hemodynamics of variable rate pacing
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Trends of sex differences in outcomes of cardiac electronic device implantations in the United States
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HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies
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Results and complications of the carotid sinus massage performed according to the ‘method of symptoms’
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Exercise-induced complete heart block in a patient with chronic bifascicular block
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Exercise-induced distal atrioventricular block
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Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert recommendations
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Cardiac sarcoidosis: the impact of age and implanted devices on survival
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Severe hyperkalemia can be detected immediately by quantitative electrocardiography and clinical history in patients with symptomatic or extreme bradycardia: a retrospective crosssectional study
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Lyme carditis and high-degree atrioventricular block
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Inherited bradyarrhythmia: a diverse genetic background
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Filiaciones de los autores/miembros del Grupo de Trabajo: véase la información sobre los autores.Comité de la ESC para las Guías de Práctica Clínica (GPC): la lista de los miembros se recoge en el apéndice.Entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:Asociaciones: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).Consejos: Council for Cardiology Practice, Council on Basic Cardiovascular Science, Council on Cardiovascular Genomics, Council on Hypertension, Council on Stroke.Grupos de Trabajo: Adult Congenital Heart Disease, Cardiac Cellular Electrophysiology, Cardiovascular Regenerative and Reparative Medicine, Cardiovascular Surgery, e- Cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases.Foro de PacientesEl contenido de esta GPC de la ESC se publica para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial. No se autoriza la traducción o reproducción de ningún fragmento de esta guía sin la autorización escrita de la ESC. La autorización se solicitará por escrito a Oxford University Press, editorial de European Heart Journal, o a los representantes autorizados de la ESC ([email protected]).Descargo de responsabilidad. Esta guía recoge la opinión de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es responsable en caso de que exista alguna contradicción, discrepancia o ambigüedad entre la GPC de la ESC y cualquier otra recomendación oficial o GPC publicada por autoridades relevantes de la sanidad pública, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas. Se espera que los profesionales de la salud tengan en consideración esta GPC a la hora de tomar decisiones clínicas, así como al implementar estrategias médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas. No obstante, esta guía no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Además, las GPC de la ESC no eximen al profesional médico de su obligación ética y profesional de consultar y considerar atentamente las recomendaciones y GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es también responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.Este artículo se publica simultáneamente en European Heart Journal y EP Europace.©The European Society of Cardiology 2020. Reservados todos los derechos. Los artículos de ambas revistas son idénticos excepto en diferencias estilísticas menores de cada revista; se pueden citar indistintamente. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: [email protected].Todos los expertos involucrados en la redacción de esta guía han presentado declaraciones de conflicto de intereses. Las declaraciones de conflicto de intereses se han recopilado en un documento adicional publicado simultáneamente a esta guía. Este documento está disponible en la página web de la ESC: www.escardio.org/guidelines.El material adicional incluye más información sobre los antecedentes y una discusión detallada de los datos que han servido de base para la elaboración de la guía; solo está disponible online y en inglés en la página web de European Heart Journal.Palabras clave: Estimulación cardiaca; Terapia de resincronización cardiaca; Marcapasos; Insuficiencia cardiaca; Síncope; Fibrilación auricular; Estimulación del sistema de conducción; Indicaciones para la estimulación cardiaca; Estimulación cardiaca en sitios alternativos; Complicaciones; Estimulación cardiaca en TAVI; Bradicardia; Estimulación cardiaca temporal.