Actinomycose pelvienne : est-ce prévisible ?

Résumé

Objectif

Les formes cliniques de l’actinomycose pelvienne sont multiples et sévères ; souvent l’actinomycose prend l’aspect d’une pelvipéritonite, d’une occlusion fébrile ou d’un tableau tumoral (tumeur de l’ovaire ou du côlon). Notre objectif a été de retrouver les patientes porteuses de tableaux chirurgicaux d’actinomycose pour définir des critères évocateurs en préopératoire.

Patientes et méthodes

Onze cas d’actinomycose abdominopelvienne d’origine gynécologique ont été recensés de 1994 à 2008 ; nous les avons rapportés et comparés à 58 cas issues de la littérature.

Résultats

Sept patientes présentaient un tableau septique sévère avec ou sans occlusion nécessitant une prise en charge chirurgicale, quatre patientes ont été opérées avec le diagnostic suspecté de cancer de l’ovaire. Nous avons comparé nos résultats à 58 cas de la littérature. Le point commun est l’existence d’un stérilet présent depuis huit ans en moyenne. Le scanner pelvien et l’échographie sont les deux éléments du diagnostic, mais ils sont peu spécifiques, l’IRM peut aider au diagnostic. Le diagnostic préopératoire par frottis cervicovaginal, culture du stérilet, ponctions d’abcès profonds sous échographie ou scanner n’a été fait qu’une fois dans notre série et il est rare dans la littérature. En cours d’intervention, il faut demander un examen extemporané, qui permettra de limiter les dissections difficiles et dangereuses, les chirurgies larges et délabrantes : 45 % de chirurgies extrapelviennes, 45 % d’annexectomies et 27 % d’hystérectomies pour notre expérience. L’antibiothérapie pendant au moins deux mois est indispensable et permet la guérison dans 100 % des cas mais le recours à la chirurgie est fréquent soit devant l’absence de diagnostic de certitude, soit pour optimiser l’antibiothérapie en accélérant la guérison.

Discussion et conclusion

Tout syndrome septique pelvien et/ou abdominal dans un contexte de stérilet doit faire penser à l’actinomycose ; en l’absence de fièvre, sur une intervention pour tumeur de l’ovaire atypique, une analyse extemporanée doit être demandée.

Abstract

Objectives

Pelvic actinomycosis is a rare disease that can be diagnosed before, during or after surgical treatment of a suspected ovarian tumor, a suspected bowel obstruction, or acute peritonitis. The possibility of early detection of pelvic or abdominal abscess related to was evaluated through a personal series and literature review.

Patients and methods

Our series of 11 cases of severe abdominal or pelvic actinomycosis is related and compared to 58 cases reported in the literature.

Results

Seven patients in this series were diagnosed with pelvic inflammatory disease and acute peritonitis with or without bowel obstruction, and four women were diagnosed after surgical treatment for suspected ovarian cancer. Fifty-two of the 58 cases of reproductive tract actinomycosis reported in the literature review and all our cases were associated with prolonged use of an intrauterine contraceptive device with a mean of eight years. The contribution of pelvic ultrasound and angioscanner in evaluating these patients should not be underestimated and MRI may be useful in some cases as well. Early diagnosis based on Actinomyces-positive cervical smears or abscess aspiration was accomplished only once in our series and was rare in literature. A histopathologic diagnosis during laparoscopy or laparotomy could avoid more difficult and extensive surgery. In our series of 11 patients, five women required abdominal surgery, five required salpingo-oophorectomy and three required hysterectomy. All women required surgical intervention. Effective treatment combined long antibiotic therapy with surgery. Correct preoperative diagnosis is rare but if achieved, long-term treatment with penicillin for at least two months and sometimes up to a year may completely eradicate the infection. Surgery may still be necessary to improve medical treatment or to resolve pelvic abscesses.

Discussion and conclusion

Any pelvic abscess occurring in a woman with a history of long-term use of an intrauterine device should be considered as possible pelvic actinomycosis. If there is no fever in association with an atypical adnexal tumor, frozen section should be obtained during surgery to rule out the diagnosis of actinomycosis.

Introduction

L’actinomycose génitopelvienne représente 5 % des cas d’actinomycose [1]. Il s’agit d’une maladie suppurative, ou avec abcès, le plus souvent en rapport avec un dispositif intra-utérin en place depuis plusieurs années. Si la fréquence sur les frottis des patientes ayant un dispositif intra-utérin est proche de 7 %, le nombre d’infections sévères pelviennes est lui très faible avec une incidence de 1/1000 cas positifs au frottis [2], soit une estimation d’un peu plus de 120 cas par an en France.

Le diagnostic se fait souvent après une période de douleurs chroniques associée à des symptômes gynécologiques ou digestifs. Les patientes peuvent également présenter une pelvipéritonite ou un épisode subaigu faisant suspecter une tumeur, ovarienne le plus souvent.

Le diagnostic est presque toujours anatomopathologique car la mise en évidence bactériologique d’Actinomyces israelii est très délicate du fait du caractère strictement anaérobie de la bactérie.

La prise en charge de cette infection est variable, difficile à codifier du fait de la rareté de la pathologie et de sa présentation polymorphe. Le traitement est très souvent chirurgical suivi d’une antibiothérapie dont la durée varie selon les équipes.

À partir de 11 cas recensés à Tours entre 1994 et 2008 associés à une revue de la littérature, nous avons tenté de définir des éléments de prise en charge pratique de l’actinomycose génitopelvienne et de recenser les éléments permettant de suspecter le diagnostic.