Mise au point
Comment identifier les personnes âgées fragiles ? Outils à dispositionHow to identify frailty in older patients with cancer? Available tools

https://doi.org/10.1016/j.canrad.2015.07.154Get rights and content

Résumé

La survenue d’un cancer chez un patient âgé, d’autant plus qu’il est atteint de maladies associées ou de syndromes gériatriques, est plus compliquée que celle d’un patient plus jeune. Chacune de ses fragilités expose le patient à des effets secondaires, voire des complications, plus fréquentes que chez le sujet jeune et qu’il est important d’anticiper pour limiter le risque de décompensation ou la perte d’autonomie. Fort heureusement, nous disposons des outils développés par les gériatres pour le diagnostic des fragilités. Ces instruments et questionnaires ont démontré leur validité, y compris en cancérologie, mais sont relativement lourds à mettre en place car ils nécessitent essentiellement du temps humain. Qui plus est, l’expérience montre que de nombreux patients peuvent être traités de façon standard avec seulement quelques précautions, alors que d’autres, plus fragiles, nécessitent une évaluation plus attentive nécessitant une approche gériatrique. De ce fait, des approches de repérage des patients fragiles ont été développées et validées parmi lesquelles le questionnaire G8 qui semble l’un des meilleurs. Elles commencent à être utilisées en routine par de nombreux services hospitaliers. Les modalités de leur utilisation précise, selon les types de cancers et les types de traitement, doivent cependant encore être améliorées.

Abstract

Management of cancer in the elderly needs more attention than in younger patients mainly because of comorbidities and geriatric syndromes. Each frailty encountered will facilitate adverse events and complications which are more frequent and more severe in the elderly and have to be anticipated to control for the risk of organ failure and dependencies. Fortunately, tools which have been developed and validated by geriatricians, are available to the oncologists and their validity has been demonstrated in oncology. Yet, they are quite time-consuming and consequently available for a minority of patients. Furthermore, it appears that some of the older patients can be proposed standard therapy and do not need the intervention of geriatricians. This is the reason why screening tools have been developed and validated among which the G8 questionnaire appears to be one of the best. This approach is beginning to be implemented in the daily routine in France and abroad but their appropriate use according to cancer types and treatment intensity should be further improved for the benefit of our patients.

Introduction

Pour la majorité des cancers, des traitements efficaces existent. Ils peuvent permettre au minimum de soulager les patients, voire de contrôler ou mieux encore de guérir la maladie. Cela peut rester vrai chez les patients les plus âgés ou les plus fragiles, selon les types de cancer et leur degré d’extension, mais les traitements doivent alors être adaptés au plus près de l’état de santé des malades en tenant compte des risques de toxicité et de complications. Ces risques augmentent avec l’âge et d’autant plus que les réserves des tissus sont limitées, ce qui fait que l’homéostasie des tissus est difficile à maintenir.

S’il apparaît que l’âge ou les maladies associées influencent potentiellement les choix thérapeutiques des cancérologues, leurs choix s’éloignent souvent des référentiels de prise en charge selon la situation des patients [1], [2]. Cependant, ces adaptations ne sont le plus souvent pas décidées sur la base d’une évaluation gériatrique standardisée et le niveau du traitement peut être inapproprié. Deux risques peuvent être considérés : perte de chance s’il est proposé une réduction ou une suppression des traitements par excès, ou augmentation du risque de toxicité avec retentissement physique immédiat si les bonnes adaptations de doses ne sont pas proposées. En pratique, une évaluation détaillée de l’état du patient est donc nécessaire. À côté d’une bonne évaluation médicale, l’évaluation gériatrique approfondie, forte de la longue expérience des gériatres, est une méthode qui a démontré son intérêt pour dépister nombre de problèmes gériatriques et qui est potentiellement capable d’améliorer la survie, l’état cognitif et physique des patients et d’augmenter les chances de rester à domicile. En complément du bilan préthérapeutique, il est maintenant reconnu qu’elle est utile à la prise en charge des patients pour identifier précocement les risques auxquels le patient est exposé. Les preuves démontrant son intérêt pour la prise en charge des patients atteints de cancer s’accumulent mais il reste à clairement définir les modalités précises de leur utilisation.

Section snippets

Pour quels patients ?

Tous les patients de plus de 70 ans atteints de cancer n’ont pas besoin d’une évaluation gériatrique approfondie. Les plus favorables peuvent être pris en charge selon les référentiels standard avec quelques précautions supplémentaires tels que des facteurs de croissance granulocytaires en cas de risque hématologique marqué [3]. L’identification de ces patients s’appuie actuellement sur des outils de dépistage simples, rapides à appliquer dans tout service d’oncologie. L’avantage d’une telle

Première étape : identifier les patients à risque

La solution la plus logique est l’utilisation d’un test de dépistage simple et rapide. Plusieurs outils ont été proposés et ont fait l’objet récemment d’une revue de la Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) [4]. L’étude Oncodage, testant deux outils possibles, G8 et VES13 (Vulnerable Elders Survey), a été réalisée sous l’égide de l’Institut national du cancer et a inclus 1668 patients [5], [6], [7]. Avec 1435 patients éligibles et évaluables, elle a permis de valider le test

Quelle évaluation gériatrique ?

Plusieurs domaines peuvent être évalués : évaluation physique (examen clinique habituel), Cumulative Illness Rating Scale–Geriatrics (CIRS-G), MNA, Timed Get up and Go, évaluation fonctionnelle (Activities of Daily Living [ADL], IADL), évaluation cognitive et thymique (Mini Mental Status [MMS], Geriatric Depression Scale-15 questions [GDS-15]). Ces tests gériatriques ont démontré leur valeur dans le cadre de la gériatrie [25], [26] et il est donc nécessaire d’en tenir compte.

Les maladies

Conclusions

Prendre en charge un sujet âgé atteint de cancer doit se gérer en plusieurs étapes. La première est d’utiliser un questionnaire de dépistage pour identifier les patients avec un bon état de santé devant recevoir le traitement standard. Pour les patients vulnérables et fragiles, une évaluation plus attentive est nécessaire dans un premier temps. C’est le domaine de l’évaluation gériatrique standardisée. Une fois les problèmes identifiés, il faudra ensuite mettre en place une prise en charge

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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