Article originalHystéroscopie systématique avant fécondation in vitroSystematic hysteroscopy prior to in vitro fertilization
Introduction
Les méthodes endoscopiques modernes destinées à l’exploration de l’infertilité ont bénéficié d’une faveur sans cesse croissante au cours des dix dernières années. Grâce à la miniaturisation du matériel, l’hystéroscopie est devenue un examen diagnostique simple, rapide, plus désagréable que douloureux, réalisé en ambulatoire, sans anesthésie et apportant des informations précieuses.
Elle permet une vision directe sur le canal cervical, la cavité utérine, la muqueuse et les ostiums, et de diriger un prélèvement au niveau de l’endomètre [1], [2].
Cet examen est réalisé à l’aide d’un hystéroscope rigide ou souple de 5 mm, soit entre la fin des règles et l’ovulation, pour éviter tout risque de grossesse méconnue et avoir une meilleure vision des lésions utérines, soit en deuxième partie du cycle plus représentative de l’implantation et permettant une biopsie de l’endomètre associée, sous réserve de rapports protégés.
Son intérêt semble important pour le diagnostic des anomalies du canal cervico-isthmique (faux trajet, récessus, synéchies), dans les hypertrophies ou les atrophies de l’endomètre, dans les aspects de congestion endométriale évoquant des endométrites et dans les aspects de dystrophies vasculaires et les petites lésions intracavitaires (polypes, myomes sous muqueux, synéchies).
Ces anomalies sont retrouvées chez 21 à 47 % des patientes infertiles selon les études publiées [3], [4]. L’hystéroscopie ne fait actuellement pas partie du bilan systématique initial d’une infertilité. Elle est pratiquée en cas d’antécédents pouvant faire évoquer une pathologie intra-utérine (IVG avec suite septique, par exemple) ou d’une hystérographie ou une échographie faisant suspecter une anomalie intracavitaire. Or elle peut être également intéressante dans les stérilités tubaires où une endométrite infra-clinique peut-être trouvée, de même que chez les patientes de plus de 38 ans, car la fréquence des anomalies est plus élevée et la prise en charge doit être rapide [5].
Dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV), la réalisation d’une hystéroscopie est souvent indiquée après deux échecs d’implantation ou en cas de transfert difficile [6]. Cependant, pour d’autres équipes, l’hystéroscopie capable de rechercher des altérations intracavitaires, organiques et fonctionnelles, pouvant échapper aux explorations radiologiques [2], [7], [8], [9], [10], voire histologique (vascularisation de l’endomètre par exemple), devrait trouver sa place avant toute FIV, afin d’optimiser les chances de nidation dans une cavité endométriale dont la morphologie et la fonction se rapprochent de la normale. Cette façon d’opérer a été conseillée dès 1990 par l’équipe du Sherman Fertility Institute de Tel-Aviv et est celle adoptée à Sèvres.
Cette étude a pour but d’évaluer notre politique d’hystéroscopie diagnostique systématique, avant toute fécondation in vitro.
Section snippets
Patientes et méthodes
C’est une étude rétrospective, comprenant 145 patientes, incluses dans un programme de FIV avec micro-injection, au CHI Jean-Rostand à Sèvres, durant une période de six mois, allant du 1er janvier 2001 au 30 juin de la même année.
Les patientes étaient candidates à une ICSI pour infertilité masculine isolée (82 %), associée (14 %) ou pour non-fécondation en FIV classique (4 %).
L’examen hystéroscopique a été réalisé systématiquement, en ambulatoire, en première partie du cycle menstruel, par un
Résultats
L’âge moyen des patientes est de 34,3 ans ± 3,9 et le taux moyen de FSH de 6,5 ± 2,1. La durée moyenne de l’infertilité est de 4,4 ± 2,5 ans. Quatre-vingt-six patientes (59 %) présentaient une infertilité primaire.
Des anomalies ont été trouvées dans 65 des 145 hystéroscopies (45 %) : il s’agit d’endométrites (endomètre présentant un aspect congestif, pétéchial ou hémorragique localisé ou diffus, 25 cas), polypes et myomes (15 cas), muqueuse dystrophique (hypertrophique, mamelonnée, 8 cas),
Discussion
Cette étude met en évidence la fréquence élevée d’anomalies retrouvées à l’hystéroscopie pratiquée systématiquement dans le cadre d’une fécondation in vitro avec fécondation assistée (ICSI). Nous avions volontairement choisi cette population où a priori la femme est indemne de toute pathologie. Or presque une femme sur deux (45 %) présente une hystéroscopie pathologique, dans ce groupe avant ICSI.
Cette même proportion (44,5 %) a été retrouvée par Seneira et Maccario en 1988, en faisant des
Conclusion
En conclusion, cette étude montre bien l’intérêt d’une hystéroscopie systématique avant la FIV et sa capacité à diagnostiquer des anomalies non suspectées, qui ne sont sûrement pas la première cause d’infertilité, mais dont le traitement permet d’augmenter les taux de grossesse observés en FIV/ICSI.
Références (15)
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The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in assisted reproductive technologies
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(1998) - et al.
The role of office hysteroscopy in in vitro fertilization
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(1992) - et al.
The value of repeat hysteroscopic evaluation in patients with failed in vitro fertilization transfer cycles
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(1992) - et al.
Comparison of hysterosalpingography and hysteroscopy in the female infertility
J Am Assoc Gynecol Laparoscopists
(1996) - et al.
Hysteroscopy in a program of in vitro fertilization
J In Vitro Fertil Embryo Transf
(1991) - et al.
Diagnostic value of hysteroscopy in the evaluation of female infertility
Geburtshilfe Frauenheilkd
(1999) - et al.
The value of hysteroscopy in elderly women prior to IVF-ET
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(1990)