Hystéroscopie systématique avant fécondation in vitro

Résumé

Objectif. – Évaluer l’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique systématique avant toute assistance médicale à la procréation (fécondation in vitro et micro-injection).

Patientes et méthodes. – Étude rétrospective comprenant 145 patientes incluses dans un programme de fécondation in vitro avec micro-injection durant une période de six mois. L’examen hystéroscopique a été réalisé systématiquement en ambulatoire avant le premier cycle de stimulation. En cas d’anomalie, un traitement adéquat médical ou chirurgical était proposé.

Résultats. – Quarante-cinq pour cent des hystéroscopies sont pathologiques, comprenant surtout des endométrites, des polypes et myomes et des muqueuses dystrophiques. Les femmes de plus de 38 ans n’ont pas plus d’anomalies intracavitaires que les plus jeunes. Le traitement des anomalies a abouti à un taux de grossesse identique à celui observé en cas de cavité d’emblée normale (29 et 27 % respectivement). Les patientes ayant une endométrite ont toutes reçu un traitement antibiotique et le taux de grossesse à la tentative suivante a été de 40 %.

Discussion et conclusion. – L’hystéroscopie systématique avant la fécondation in vitro permet de diagnostiquer des anomalies non suspectées et d’augmenter le taux de grossesse.

Abstract

Objective. – To evaluate the benefits of a diagnostic hysteroscopy prior to in vitro fertilization.

Patients and methods. – We retrospectively studied 145 patients who underwent ICSI during a period of 6 months. Office hysteroscopy was systematically performed before the first stimulation cycle. If pathological findings were revealed, appropriate medical or surgical treatment was given.

Results. – Pathological patterns were observed in 45% of hysteroscopies. Endometritis, polyps and myomas and mucosal diseases were the most frequently observed. The patients aged over 38 years didn’t show higher rate of pathology (29% vs 27% for the younger patients). The treatment of pathologies gave the same pregnancy rate than the normal cavities. Patients with endometritis were treated with antibiotics and 40% of them became pregnant in the following cycle.

Discussion and conclusion. – Systematic hysteroscopy prior to IVF-ICSI showed to be an effective investigation that could improve the pregnancy rate.

Introduction

Les méthodes endoscopiques modernes destinées à l’exploration de l’infertilité ont bénéficié d’une faveur sans cesse croissante au cours des dix dernières années. Grâce à la miniaturisation du matériel, l’hystéroscopie est devenue un examen diagnostique simple, rapide, plus désagréable que douloureux, réalisé en ambulatoire, sans anesthésie et apportant des informations précieuses.

Elle permet une vision directe sur le canal cervical, la cavité utérine, la muqueuse et les ostiums, et de diriger un prélèvement au niveau de l’endomètre [1], [2].

Cet examen est réalisé à l’aide d’un hystéroscope rigide ou souple de 5 mm, soit entre la fin des règles et l’ovulation, pour éviter tout risque de grossesse méconnue et avoir une meilleure vision des lésions utérines, soit en deuxième partie du cycle plus représentative de l’implantation et permettant une biopsie de l’endomètre associée, sous réserve de rapports protégés.

Son intérêt semble important pour le diagnostic des anomalies du canal cervico-isthmique (faux trajet, récessus, synéchies), dans les hypertrophies ou les atrophies de l’endomètre, dans les aspects de congestion endométriale évoquant des endométrites et dans les aspects de dystrophies vasculaires et les petites lésions intracavitaires (polypes, myomes sous muqueux, synéchies).

Ces anomalies sont retrouvées chez 21 à 47 % des patientes infertiles selon les études publiées [3], [4]. L’hystéroscopie ne fait actuellement pas partie du bilan systématique initial d’une infertilité. Elle est pratiquée en cas d’antécédents pouvant faire évoquer une pathologie intra-utérine (IVG avec suite septique, par exemple) ou d’une hystérographie ou une échographie faisant suspecter une anomalie intracavitaire. Or elle peut être également intéressante dans les stérilités tubaires où une endométrite infra-clinique peut-être trouvée, de même que chez les patientes de plus de 38 ans, car la fréquence des anomalies est plus élevée et la prise en charge doit être rapide [5].

Dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV), la réalisation d’une hystéroscopie est souvent indiquée après deux échecs d’implantation ou en cas de transfert difficile [6]. Cependant, pour d’autres équipes, l’hystéroscopie capable de rechercher des altérations intracavitaires, organiques et fonctionnelles, pouvant échapper aux explorations radiologiques [2], [7], [8], [9], [10], voire histologique (vascularisation de l’endomètre par exemple), devrait trouver sa place avant toute FIV, afin d’optimiser les chances de nidation dans une cavité endométriale dont la morphologie et la fonction se rapprochent de la normale. Cette façon d’opérer a été conseillée dès 1990 par l’équipe du Sherman Fertility Institute de Tel-Aviv et est celle adoptée à Sèvres.

Cette étude a pour but d’évaluer notre politique d’hystéroscopie diagnostique systématique, avant toute fécondation in vitro.