Internal limiting membrane: ultrastructural relationships, with clinical implications for macular hole healing

https://doi.org/10.1016/S0008-4182(04)80122-4Get rights and content

Abstract

Background: Recent data on macular hole formation have changed our understanding of the mechanisms involved. However, the mechanisms of macular hole closure, despite the introduction of internal limiting membrane (ILM) removal, are not fully understood. We reviewed the charts of patients who underwent surgery for macular hole with and without intentional removal of ILM and reviewed the basic science literature on the components and relationships of the ILM-glial cell interface to help interpret our surgical data.

Methods: We reviewed the records of 205 eyes with a clinical diagnosis of macular hole at a university centre in Montreal between 1998 and 2002. Of these, 117 eyes of 108 patients were included. Vitrectomy with intentional ILM removal was done under indocyanine green (ICG) staining. Macular hole stage and rates of hole closure, failure and reopening were recorded, comparing the eyes with intentional ILM peeling versus no ILM peeling. Anatomic success was defined as a flat/closed configuration. A basic science literature review was done through the PubMed search engine with the key words “internal limiting membrane”, “internal limiting lamina”, “macular hole”, “retinal glial cells” and “retinal Muller cells”.

Results: Eighty-four eyes had ICG-guided ILM removal (26 stage 2 macular holes, 45 stage 3 holes and 13 stage 4 holes), and 33 eyes had no ILM removal (10 stage 2 holes and 23 stage 3 holes). Of the 117 eyes 110 (94.0%) were successfully closed. Four (3.6%) of the closed holes reopened (none had ILM peeling), and 7 (6.0%) of the 117 eyes had primary failure. Ten of the 11 eyes that had primary failure or hole reopening were reoperated, and 8 were successfully closed after the second procedure. One patient refused reoperation. Including second procedures, the final anatomic closure rate was 97.4% (114/117).

Interpretation: Intentional ILM peeling is not mandatory for all macular holes to close but does play a role in preventing reopening. Removal of ILM increases the rate of flat/closed hole configuration on reoperation without the need for biologic adjuvants. Review of the basic science evidence helped clarify the possible role of ILM removal.

Résumé

Contexte: Les données récentes sur la formation du trou maculaire ont modifié notre compréhension du mécanisme impliqué. Toutefois, malgré l'introduction du pelage de la membrane limitante interne (MLI), le mécanisme de fermeture du trou maculaire n'est pas entièrement compris. Nous avons examiné rétroactivement les dossiers de patients qui avaient subi une chirurgie du trou maculaire avec ou sans pelage de la MLI et revu la littérature en science fondamentale sur les composantes et les rapports d'interface entre la MLI et les cellules gliales pour aider à interpréter les données chirurgicales.

Méthodes: Nous avons examiné les dossiers de 205 yeux où l'on avait diagnostiqué un trou maculaire entre 1998 et 2002 à un centre universitaire de Montréal. Nous avons retenu 117 yeux de 108 patients. Les vitrectomies avec pelage de la MLI avaient été effectuées sous coloration de vert d'indocyanine (VIC). L'on a pris en note les stades de trou maculaire ainsi que les taux de fermeture, d'échec et de réouverture, et comparé les cas selon qu'on avait enlevé la MLI ou pas. L'on a défini la réussite anatomique comme étant une configuration plate ou fermée. La revue de la science fondamentale a été effectuée sur PubMed, à partir des mots clefs « membrane limitante interne, lamina limitante interne, trou maculaire, cellule gliale rétinienne ou cellule rétinienne de Müller ».

Résultats: Quatre-vingt-quatre yeux ont subi le pelage de la MLI sous coloration VIC (26 avec trous maculaires de stade 2,45 de stade 3, 13 de stade 4) et 33 yeux n'ont pas eu de pelage de la MLI (10 de stade 2, 23 de stade 3). Parmi les 117 yeux qui avaient été opérés, on a obtenu 110 fermetures (94,0%). Quatre yeux (3,6%) (aucun pelage de la MLI) ont eu une réouverture. Sept yeux (6,0%) ont eu un échec à la première intervention. Parmi les II yeux qui ont eu un échec ou une réouverture, 10 ont été opérés de nouveau et 8 furent alors fermés avec succès. Un patient a refusé la deuxième chirurgie. Les deuxièmms procédures comprises, le taux de fermeture anatomique a été de 97,4 % (114/117 yeux).

Interprétation: Le pelage de la MLI n'est pas obligatoire quand on ferme le trou maculaire, mais il joue un rôle dans la prévention de la réouverture. II augmente le taux de configuration plate ou fermée du trou après une deuxième chirurgie sans qu'on ait à recourir au renforcement biologique. La science fondamentale aide a clarifier le rôle que pent jouer le pelage de la MLI.

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      Citation Excerpt :

      Good anatomical results have been obtained also with ILM peeling in cases of primary failure without peeling, ranging from 80% to 100%.35,208,304 Low reopening rates, between 0% and 0.8%, have been found after successful closure of idiopathic FTMH following ILM peeling,50,119,121,198,304 seemingly lower than those reported without ILM peeling (4.8% to 6.9%).44,54,287,304 In a retrospective case control study, Brooks35 reported 0% reopening rates in idiopathic FTMH following surgery with ILM peeling after a mean follow-up of 44.5 months compared with a 25% reopening rate in non-peeled cases.

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    *

    Department of Ophthalmology, McGill University, Montreal, Que.

    Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Săo Paulo, Brazil

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