Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die hohe praktische Relevanz der ärztlichen Aufklärung und Einwilligung ergibt sich nicht nur aus dem rechtswidrigen Verhalten, wenn diese vor einem medizinischen Eingriff nicht erfolgt, sondern wird weiter dadurch unterstrichen, dass der Oberste Gerichtshof der Republik Österreich (OGH) den Beruf des Anästhesisten in ständiger Rechtsprechung mit der schwer vermeidbaren Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts verbindet (RIS-Justiz RS0054558). Ziel des Artikels ist es, in komprimierter Form einige wesentliche praxisrelevante Inhalte zum Thema ärztliche Aufklärung und Einwilligung, basierend auf den bestehenden österreichischen Normen sowie der ständigen OGH-Judikatur, zu vermitteln.
Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung allgemein, aber auch besonders im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin, sind wesentliche Bestandteile der ärztlichen Aufklärung die Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) des Patienten1 (Allgemeines bürgerliches Gesetzbuch, ABGB), das persönliches Aufklärungsgespräch (OGH 15.12.2021, 9Ob80/21m), die Aufklärung über die behandelnde Person (OGH 26.09.2003, 3Ob131/03s), der Umfang der ärztlichen Aufklärung (OGH 24.10.2019, 4Ob 172/19a), das Aufzeigen von Alternativen (OGH 24.06.2021, 2Ob96/21p), die typischen Risiken (RIS-Justiz RS0026581), die Rechtzeitigkeit der ärztlichen Aufklärung (OGH 28.01.2016, 1Ob252/15p), die Aufklärungspflicht bei Operationserweiterung (RIS-Justiz RS0122175) und die ärztliche Aufklärung bei Arzneimittelverordnung/-verabreichung (OGH 12.07.1990, 7Ob593/90). Sonderfälle zur allgemeinen Routine stellen dabei ästhetische Behandlungen und Operationen nach dem Bundesgesetz über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen (ÄsthOpG, verschärfte Aufklärungspflicht!) dar (sowie im Bereich der Fortpflanzungsmedizin).
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Zu Beginn des Arzt-Patienten-Kontakts kommt es zum Abschluss eines Vertragsverhältnisses – dem ärztlichen Behandlungsvertrag. Daraus schuldet der Arzt dem Patienten eine fachgerechte, dem objektiven Standard des besonderen Fachs entsprechende Behandlung, nicht aber einen bestimmten Erfolg (RIS-Justiz RS0021335). Jeder ärztliche Eingriff an der körperlichen Integrität des Patienten stellt grundsätzlich nach dem Strafgesetzbuch (StGB) eine Rechtswidrigkeit (Körperverletzung) dar. Diese Rechtswidrigkeit wird entkräftet und legitimiert durch die Einwilligung des Verletzten (§ 90 StGB). Dabei sind der ärztliche Eingriff und damit die Verletzung der körperlichen Unversehrtheit nur insoweit vertragsmäßig und nicht rechtswidrig, als die Einwilligung des Patienten reicht. Es ist Aufgabe des Arztes, sich über die klare und zutreffende Vorstellung des Patienten über Art und Folgen des Eingriffs zu vergewissern. Denn eine wirksame Einwilligung setzt voraus, dass der Patient das Wesen, die Bedeutung und die Tragweite des ärztlichen Eingriffs in seinen Grundzügen erkannt hat (RIS-Justiz RS0026473, RS0026413 und RS0026499). Maßgebend ist nicht der innere Wille, sondern der erklärte Wille des Patienten (RIS-Justiz RS0026473).
Jeder ärztliche Eingriff in die körperliche Integrität bedarf grundsätzlich zweier Rechtfertigungselemente. Erstens, der ärztliche Eingriff muss medizinisch indiziert sein, und zweitens, von einer wirksamen Einwilligung des Patienten gedeckt sein. Daraus resultiert ein natürliches Spannungsverhältnis zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und dem (gesetzlichen) Heilauftrag des Arztes [1].
Entscheidungsfähigkeit und Adressat der ärztlichen Aufklärung
Um in eine medizinische Behandlungsmaßnahme einwilligen zu können, muss der Patient entscheidungsfähig (einwilligungsfähig) sein. Dazu bestimmt § 24 Abs 2 ABGB:
„Entscheidungsfähig ist, wer die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen Zusammenhang verstehen, seinen Willen danach bestimmen und sich entsprechend verhalten kann. Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet.“
Gemäß § 252 Abs 1 ABGB, können volljährige Personen in eine medizinische Behandlung, soweit sie entscheidungsfähig sind, nur selbst einwilligen. Zweifelt der Arzt an der Entscheidungsfähigkeit des volljährigen Patienten, hat er sich nachweislich zu bemühen, die Person dabei zu unterstützen, ihre Entscheidungsfähigkeit zu erlangen – allenfalls durch Beiziehung von Angehörigen/einer Vertrauensperson. Ist die volljährige Person nicht entscheidungsfähig, bedarf es der Zustimmung ihres Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, dessen Wirkungsbereich diese Angelegenheit umfasst. Dabei hat sich dieser vom Willen der vertretenen Person leiten zu lassen. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass der Patient eine medizinisch indizierte Behandlung wünscht (§ 253 Abs 1 ABGB).
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Für Kinder bzw. nicht volljährige Patienten kommt grundsätzlich § 173 Abs 1 ABGB zur Anwendung:
„Einwilligungen in medizinische Behandlungen kann das entscheidungsfähige Kind nur selbst erteilen; im Zweifel wird das Vorliegen dieser Entscheidungsfähigkeit bei mündigen Minderjährigen vermutet. Mangelt es an der notwendigen Entscheidungsfähigkeit, so ist die Zustimmung der Person erforderlich, die mit der gesetzlichen Vertretung bei Pflege und Erziehung betraut ist.“
Auch wenn die Entscheidungsfähigkeit ab der Vollendung des vierzehnten Lebensjahrs vermutet werden darf, kann diese bereits früher oder auch erst später gegeben sein [2]. Für Behandlungen beim entscheidungsfähigen minderjährigen Kind, die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit verbunden sind, ist zu beachten, dass es zusätzlich zur Zustimmung des Patienten die Zustimmung des gesetzlichen Vertreters, der mit Pflege und Erziehung betraut ist, braucht (§ 173 Abs 2 ABGB). Als Maß für diese Grenze dient der Begriff der schweren Körperverletzung nach § 84 StGB mit einer länger als vierundzwanzig Tage dauernden Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit [2].
Zusammenfassend stellt die Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) die Voraussetzung dar, um in eine medizinische Behandlungsmaßnahme einwilligen zu können. Bei der Frage, ob diese vorliegt und bei wem sie vermutet werden darf, unterscheidet das ABGB im Wesentlichen nach dem Alter und der Schwere des Eingriffs. Bei der Frage nach dem Adressaten der Aufklärung bzw. der rechtlich legitimierten Person zur Einwilligung normiert das ABGB bei Minderjährigen den Obsorgeberechtigten und bei Erwachsenen den Erwachsenenvertreter, so die Entscheidungsfähigkeit beim betroffenen Patienten selbst nicht vorliegt. Entsprechend obigen Ausführungen bietet Tab. 1 eine Übersicht über die grundsätzliche gesetzliche Lage bei medizinisch indizierten Eingriffen ohne Gefahr im Verzug (vitale Indikation). Detaillierte Sonderbestimmungen zu ästhetischen Behandlungen und Operationen finden sich im ÄsthOpG.
Tab. 1
Rechtlich vermutete Entscheidungsfähigkeit/Einwilligungsfähigkeit in medizinisch indizierte (nicht nach ÄsthOpG) Eingriffe nach Alter und unter Berücksichtigung der Schwere des Eingriffs sowie die entsprechenden Adressaten der Aufklärung bzw. der berechtigten Person zur Einwilligung. Cave: beschränkte Anwendbarkeit im Notfall (Gefahr im Verzug)
Patientengruppe nach Alter
Entscheidungsfähig
Adressat für ärztliche Aufklärung
Kinder und unmündige Minderjährige <14 Jahre
Nein
Obsorgeberechtigtec
Mündige Minderjähre ≥14 und <18 Jahre
Eingriff ohne Beeinträchtigungsgefahra
Ja
Patientb
Eingriff mit Beeinträchtigungsgefahra
Nein
Obsorgeberechtigtec
Erwachsene ≥18 Jahre
Ohne Erwachsenenvertreter
Ja
Patientb
Mit Erwachsenenvertreter
Nein
Erwachsenenvertreterc
aBehandlung mit schwerer oder nachhaltiger Beeinträchtigung länger als 24 Tage assoziiert (schwere Körperverletzung)
bZweifel an Einwilligungsfähigkeit, herstellbar mit Vertrauensperson (Person mit besonderem rechtlichen oder sozialen Verhältnis zum Patienten)
cHat/haben nach Patientenwillen und im Patienteninteresse zu entscheiden (bei Dissens ggf. Pflegschaftsgericht)
Umfang der ärztlichen Aufklärung im Spannungsfeld von Dringlichkeit und Risiko
Aus juristischer Sicht sollte die ärztliche Aufklärung jedenfalls die typischen Risiken (RIS-Justiz RS0026581) des Eingriffs beinhalten. Der Umfang der ärztlichen Aufklärung steht dabei stark in Abhängigkeit von der Dringlichkeit des Eingriffs und des damit verbundenen Risikos (RIS-Justiz RS0026772). Während beispielsweise bei ästhetischen Behandlungen und Operationen (nach ÄsthOpG) die Dringlichkeit keine Rolle spielen wird, ist dies in einer Notfallsituation mit einer akuten Blutung (vitale Gefahr), die eine sofortige ärztliche Versorgung verlangt, von größter Bedeutung. Ist ein Eingriff mit einem hohen Risiko verbunden und dieser nicht dringlich erforderlich, hat das Ausmaß der ärztlichen Aufklärung wiederum umfassender zu sein [3].
In Abb. 1 soll der Anspruch an den Umfang der ärztlichen Aufklärung in Abhängigkeit von Risiko und Dringlichkeit eines Eingriffs zur Verdeutlichung grafisch dargestellt werden.
Abb. 1
Der Anspruch an den Umfang der ärztlichen Aufklärung nimmt mit steigendem Risiko des Eingriffs zu und nimmt mit größer werdender Dringlichkeit des Eingriffs ab
×
Zusammenfassend wird die Beurteilung der Rechtskonformität zur ärztlichen Aufklärung und Einwilligung immer erst ex post erfolgen und es wird dabei immer auf den konkreten Einzelfall abgestellt werden. Daher kann man sich ex ante lediglich an pauschalen Leitsätzen bzw. der bisherigen Rechtsprechung orientieren.
FAQs
Die Antworten der folgenden FAQs haben einschlägige Normen (ABGB, StGB und ÄsthOpG) als Rechtsquelle und berücksichtigen die herrschende Judikatur (insb. OGH-Rechtsprechung).
1.
Genügt es nicht, wenn der Patient den Aufklärungsbogen lediglich liest und anschließend unterschreibt?
Nein. Um eine dem Gesetz entsprechende Aufklärung des Patienten zu bewirken, hat die ärztliche Aufklärung über eine ärztliche Maßnahme am Patienten in einem persönlichen Aufklärungsgespräch zu erfolgen. Standardisierte Aufklärungsbögen zu verwenden ist dennoch absolut empfehlenswert sowie auf den Aufklärungsbögen handschriftliche Notizen anzubringen, da diese den Schluss nahelegen, dass tatsächlich auch ein Gespräch stattgefunden hat. Rechtlich gesehen ist eine detaillierte Dokumentation des Aufklärungsgesprächs unerlässlich, da die Beweislast dafür beim Arzt liegt.
2.
Worüber soll der Patient jedenfalls aufgeklärt werden?
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Über typische dem Eingriff anhaftende Risiken, unabhängig von der statistischen Häufigkeit, mit der sich dieses Risiko allgemein verwirklicht, z. B: intraoperative Wachheit (OGH 28.03.2007, 7Ob21/07Z), intubationsbedingte Schädigung der Zähne (OGH 17.12.2012, 9Ob52/12f) oder Verletzen von Rippen bei Heimlich-Manöver (OGH 25.06.2020, 9Ob20/20m) etc.
3.
Muss der Patient über jede denkbare Komplikation aufgeklärt werden?
Nein. Die ärztliche Aufklärung soll den Patienten in die Lage versetzten, die Tragweite seiner Handlung oder Unterlassung zu verstehen. Dabei ist der Arzt nicht verpflichtet, den Patienten auf alle Möglichkeiten, die infolge einer in Aussicht genommenen Operation oder Schockbehandlung eintreten können, aufmerksam zu machen.
4.
Muss man den Patienten über Alternativen aufklären, auch wenn die eine vorgeschlagene Behandlungsmethode lege artis wäre?
Ja. Der Patient soll selbstbestimmt eine Entscheidung treffen und das Für und Wider abwägen können. Es müssen dabei nicht alle theoretisch in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten oder Operationsmöglichkeiten mit dem Patienten erörtert werden, aber über mehrere zur Wahl stehende adäquate Verfahren informiert werden. Jedenfalls, wenn unterschiedliche Risiken entstehen können und der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat (z. B.: Allgemeinnarkose vs. Regionalanästhesie vs. Kombinationsverfahren etc.).
5.
Wie lange vor der OP ist der Patient aufzuklären?
Dies ist stark von der Dringlichkeit der ärztlichen Behandlung abhängig und kommt auf den Einzelfall an. Wenn möglich sollte der Patient eine Nacht in Ruhe „darüber schlafen“ können. Jedenfalls ist es hilfreich, dem Patienten ehestmöglich die Beiziehung einer Vertrauensperson vorzuschlagen. Die Dauer, die für die Entscheidungsfindung eingeräumt wird, muss ins Verhältnis zum dadurch potenziell entstehenden Schaden gesetzt werden, der sich durch die verzögerte Behandlung ergibt.
6.
Muss man den Patienten darauf hinweisen, wie viele solcher Eingriffe man schon selbst durchgeführt hat?
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Nein. Es ist dem Patienten aber wahrheitsgemäß Auskunft zu geben, wenn dieser konkret danach fragt.
7.
Kann ein unter 14 Jahre alter Patient in eine medizinische Heilbehandlung einwilligen?
Ja/Nein. Auch wenn die Entscheidungsfähigkeit ab der Vollendung des vierzehnten Lebensjahres vermutet werden darf, kann diese bereits früher oder auch erst später gegeben sein. Die Beurteilung obliegt dem Arzt. Jedenfalls ist es ratsam, die Zustimmung zumindest eines Erziehungsberechtigten nach Möglichkeit einzuholen. Keinesfalls kann ein unter 14 Jahre alter Patient in eine geplante Behandlung, die mit schwerer oder nachhaltiger Beeinträchtigung länger als vierundzwanzig Tage assoziiert ist (schwere Körperverletzung), einwilligen (s. a. Folgefragen).
8.
Wann sollte man bei einem ≥ 14 und < 18 Jahre alten Patienten jedenfalls dessen gesetzlichen Vertreter, der mit Pflege und Erziehung betraut ist, aufklären und dessen Einwilligen einholen?
Bei Behandlungen, die gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit verbunden sind. Als Maß für diese Grenze dient die schwere Körperverletzung mit einer länger als vierundzwanzig Tage dauernden Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit (s. a. Frage 12 zur Notfallsituation – kein Aufschub der Behandlung durch die Einholung der Einwilligung für die Behandlung bei ernstlicher Gefährdung für das Leben oder die Gesundheit des Behandelten).
9.
Warum ist die alleinige Aufklärung und Einwilligung des Vorsorgebevollmächtigten/Erwachsenenvertreters zu wenig?
Dem Patienten ist der Grund und die Bedeutung der medizinischen Behandlung zu erläutern – soweit möglich und seinem Wohl nicht abträglich. Gibt es Widersprüchlichkeiten zwischen dem erkennbaren Willen des Patienten und der Entscheidung des Vorsorgebevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, bedarf es der Befassung des Gerichts. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass der Patient eine medizinisch indizierte Behandlung wünscht.
10.
Was sind die wichtigsten Punkte, die man bei einer ästhetischen Behandlung oder Operation bedenken muss?
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Erstens: Ästhetische Behandlungen oder Operationen beruhen auf keiner medizinischen Indikation. Zweitens sind ästhetische Behandlungen bei Personen, die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, unzulässig. Bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, braucht es neben der Einwilligung durch den Patienten die Einwilligung durch die Erziehungsberechtigten. Drittens: Vor der Durchführung einer ästhetischen Operation ist eine Frist von zumindest zwei Wochen zwischen der abgeschlossenen ärztlichen Aufklärung und der Einwilligung einzuhalten. Bei Personen ≥16 und <18 Jahren oder Personen mit gesetzlichem Vertreter dürfen ästhetische Behandlungen oder Operationen frühestens vier Wochen nach Vorliegen der zu erteilenden Einwilligungen durchgeführt werden.
11.
Trotz empathischer, persönlicher und umfänglicher ärztlicher Aufklärung bleibt der Patient unentschlossen, ob er dem Eingriff zustimmen soll. Was kann die Entscheidungsfindung unterstützen?
Hier kann eine Vertrauensperson eine wichtige Rolle zur Entscheidungsfindung, aber nicht zur „Entscheidungsabnahme“ einnehmen. Der Begriff „Vertrauensperson“ ist dabei nicht näher definiert und umfasst prinzipiell jede Person, der der Patient vertraut. Dies kann beispielweise ein Angehöriger, eine nahestehende Personen, ein Seelsorger oder eine im Umgang mit Menschen in schwierigen Lebenslagen besonders geübte Fachperson sein.
12.
Muss der Patient auch im Notfall aufgeklärt werden bzw. einwilligen?
Ja. Solange es dem Patienten zumutbar ist und eine notwendige Behandlung dadurch nicht verzögert wird, ist auch im Notfall das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu wahren. Zumindest sollten dem nicht bewusstlosen Patienten die kommenden Behandlungsschritte informativ mitgeteilt werden.
13.
Hat der Patient Aussicht auf Schadenersatzanspruch bei einer Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht, ohne dass diesem ein Schaden entstanden ist?
Nein. Bei Annahme einer Aufklärungspflichtverletzung besteht eine Arzthaftung nur dann, wenn sich das Risiko verwirklicht hat, auf das der Arzt hätte hinweisen müssen. Andererseits ist bei einem verwirklichten Risiko beim Patienten, über das er hätte aufgeklärt werden müssen, der Krankenanstaltenträger bzw. Arzt haftbar, ohne dass es dazu noch des Nachweises des Vorliegens eines Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für die beim Patienten eingetretenen Körperschäden bedarf.
14.
Führt eine Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht immer zum Schadenersatzanspruch für den Patienten?
Nein. Im Falle der Verletzung der Aufklärungspflicht haftet der Arzt oder der Krankenanstaltenträger dann nicht, wenn er beweisen kann, dass der Patient auch bei ausreichender Aufklärung eingewilligt hätte, den Eingriff durchführen zu lassen. Dabei handelt es sich um den Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens. Gelingt es dem Arzt oder Krankenhausträger entsprechend, im konkreten Fall zu beweisen, dass sich der nicht ordentlich aufgeklärte Patient selbst bei rechtmäßiger Aufklärung hätte operieren lassen, entsteht für diese selbst dann keine Haftung, wenn sich bei einem Eingriff ein typisches Risiko tatsächlich verwirklichte. Umgekehrt gilt es bei begehrtem Schadenersatzanspruch seitens des Patienten von diesem glaubhaft zu machen, dass er bei entsprechender Aufklärung über ein bestimmtes Risiko dem Eingriff nicht zugestimmt hätte.
So erkannte der OGH in der Vergangenheit eine Lege-artis-Operation zwar grundsätzlich als rechtswidrig an, billigte aber den Rechtfertigungsgrund des rechtmäßigen Alternativverhaltens und merkte an, dass dies auf einen sehr engen Bereich zu beschränken sei.
15.
Können Patienten (mögliche) Schadenersatzansprüche zeitlich unbegrenzt geltend machen?
Nein. Für Schadenersatzansprüche gilt allgemein, dass diese drei Jahre ab Kenntnis von Schaden und Schädiger verjähren. Die Verjährungsfrist beginnt dann zu laufen, wenn dem Geschädigten der Sachverhalt soweit bekannt wurde, als eine allfällige Klage Aussicht auf Erfolg hat. Wird einer Verhandlung der Angelegenheit im Rahmen einer außergerichtlichen Regelung (Schlichtungsstelle) zugestimmt, so wird die Verjährungsfrist gehemmt. Weiters können besondere Umstände (volljährige Person ohne Entscheidungsfähigkeit oder gesetzlichen Vertreter bzw. minderjährige Person ohne aktiven gesetzlichen Vertreter) zu einer Hemmung der Verjährung führen. Unabhängig davon beginnt die Frist für Fälle gerichtlich strafbarer Handlungen (Vorsatz und mit mehr als einjähriger Freiheitsstrafe bedroht) vor Vollendung des achtzehnten Lebensjahres des Geschädigten nicht zu laufen.
Wird dem Geschädigten der Schaden oder Schädiger nicht bekannt, endet das Klagerecht nach dreißig Jahren (Cave: gesonderte Verjährungsfristen im Strafrecht).
Infobox
Gesetzestexte und OGH-Entscheidungen sind im Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS Informationsangebote: ogh.gv.at) sowie auf der Homepage des OGH (Entscheidungen des OGH | Der Oberste Gerichtshof: ogh.gv.at) abrufbar. Praxisrelevante medizinische Erkenntnisse sowie weitere Informationen zum Thema Medizinrecht sind u. a. im „Infoportal für Ärzte“ der Ärztekammer für Oberösterreich (Info für Ärzte: Infofueraerzte.at) verfügbar.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Köglberger und B. Postl-Kohla geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
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In diesem Text wird ausnahmsweise auf die gleichzeitige Verwendung der weiblichen, männlichen und diversen Personenbegriffe verzichtet. Gemeint und angesprochen sind – sofern zutreffend – immer alle drei (männlich, weiblich, divers) Geschlechter.
