Zusammenfassung
Synkopen werden in die 3 Gruppen vasovagal/neuronal vermittelt, orthostatisch-hypotensiv und kardial/kardiovaskulär eingeteilt. Ist keine klare Zuordnung möglich, sollte eine „Synkope unklarer Genese“ diagnostiziert werden. Allen Formen der Synkope liegt die plötzliche Unterbrechung des zerebralen Blutflusses von ca. 5–8 s bzw. die vorübergehende Senkung des systolischen Blutdruckwerts unter 60 mm Hg zugrunde. Unterschiedliche Begrifflichkeiten erschweren es, verbindliche diagnostische und therapeutische Empfehlungen abzuleiten. Im Folgenden werden diagnostische Schritte bei synkopaler Bewusstlosigkeit und mögliche Abklärungsalgorithmen vorgestellt. Der Schlüssel liegt in der zielgerichteten, ausführlichen Anamnese unter Berücksichtigung von Komorbiditäten. Bestimmung der Vitalparameter, Durchführung eines Orthostasetests und Untersuchung weniger Laborparameter erlauben in der Zusammenschau die Risikoabschätzung und Weichenstellung für die gezielte Betreuung von Patienten mit Synkope.
Abstract
Syncope is classified into three groups, vasovagal neurally mediated, orthostatic hypotension and cardiac/cardiovascular syncope. If a clear assignment is not possible a syncope of unclear genesis should be diagnosed. All forms of syncope result from a sudden interruption of cerebral blood flow lasting 5–8 s or a transient decrease of the systolic blood pressure below 60mmHg. Inconsistent terminology makes it difficult to derive concrete diagnostic and therapeutic recommendations. This article presents the diagnostic steps in syncopal unconsciousness and possible clarification algorithms. The key lies in the targeted, comprehensive patient history taking comorbidities into account. Determination of vital parameters, carrying out an orthostatic test and investigation of a few laboratory parameters enable in the synopsis, the risk estimation and setting the direction for a targeted treatment of patients with syncope.
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M. Christ gibt an, als Referent ein Honorar oder als passiver Teilnehmer eine Kostenerstattung (Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren) erhalten zu haben von: Roche Diagnostics und Novartis Pharma. Er ist bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o.Ä. gewesen für: Philips Health Care, Point of Care, Eindhoven. Nichtfinanzielle Interessen: Mitgliedschaft in Deutscher Gesellschaft für Kardiologie, Schweizer Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin, Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Akut- und Notfallmedizin. R.R. Bruno gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Arzt am Universitätsklinikum Düsseldorf, Arzt auf Honorarbasis der Stadt Düsseldorf.
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J. Breckwoldt, Zürich
M. Christ, Luzern
G. Matthes, Berlin
G. Rücker, Rostock
R. Somasundaram, Berlin
U. Zeymer, Ludwigshafen
CME-Fragebogen
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Eine 78-jährige Patientin fühlt während des Kirchgangs eine „Leere“ und „Benommenheit“ im Kopf und sinkt nachfolgend in dieser Schwächesituation auf den Sitzbänken zusammen. Sie hat Schweißperlen auf der Stirn, kann sich jederzeit abstützen, und die umstehenden Personen geben an, dass sie jederzeit die Augen offen gehabt und sich nicht verletzt hätte. Zu keinem Zeitpunkt sei die Dame bewusstlos gewesen. In der medizinischen Vorgeschichte finden sich eine arterielle Hypertonie, eine Hyperlipidämie und eine 5 Jahre vorher diagnostizierte leicht bis mittelgradige Aortenklappenstenose. Welche der folgenden Aussagen trifft zu?
Eine Beinahe-Synkope weist eine exzellente Prognose auf. Die Patientin kann ambulant weiterbetreut werden.
Eine Beinahe-Synkope hat eine deutlich bessere Prognose als eine Synkope (vollständige Bewusstlosigkeit). Die Patientin kann ambulant weiterbetreut werden.
Wegen der Prodromi der Beinahe-Synkope ist von einer Situation mit guter Prognose (Reflexsynkope/orthostatische Hypotension) auszugehen. Diese Patienten werden üblicherweise ambulant betreut.
Die Prodromi vor dem Ereignis sprechen für ein rhythmogenes Ereignis, weshalb eine stationäre Aufnahme und ein Holter-Monitoring erforderlich sind.
Es liegt eine Beinahe-Synkope vor. Die vorbeschriebene Aortenklappenstenose stellt eine Hochrisikosituation dar; eine stationäre Abklärung wird in dieser Situation empfohlen.
Welche der Antworten trifft für den Begriff der „Beinahe-Synkope“ zu?
Betroffene schildern das Gefühl, gleich das Bewusstsein zu verlieren, ohne dass es zum vollständigen Bewusstseinsverlust kommt. Es werden ähnliche Symptome/Prodromi wie bei einer Synkope geschildert.
Der Begriff „Beinahe-Synkope“ oder „Präsynkope“ ist ein in der Umgangssprache verwendeter und leider fehlverstandener Begriff. In den aktuellen Leitlinien wird explizit empfohlen, diesen Begriff wegen Irreführung nicht zu verwenden.
Der Begriff „Präsynkope“ sollte für den Zustand einer vorzeitig terminierten Synkope verwendet werden, während „Beinahe-Synkope“ die kurzzeitige Bewusstlosigkeit bei Alkoholexzess beschreibt.
„Synkope“ ist mit einer deutlich höheren Komplikationsrate als „Beinahe-Synkope“ assoziiert und sollte deshalb auch mit einem 72-h-EKG abgeklärt werden.
Patienten mit „Beinahe-Synkope“ müssen wegen der exzellenten Prognose nicht in einem Krankenhaus vorgestellt werden.
Welche Aussage zur Epidemiologie der Synkope trifft zu?
„Synkope“ ist ein typisches Krankheitssyndrom des älteren Patienten. Bei unter 60-Jährigen tritt Synkope praktisch nie auf.
Das Krankheitssyndrom „Synkope“ ist häufig und tritt in gleicher Inzidenz bei Frauen und Männern auf. Es werden zwei Häufigkeitsgipfel um 20 Jahre und um 80 Jahre aufgezeigt.
„Synkope“ tritt insbesondere bei jüngeren und dann wieder bei älteren Frauen auf. Dies ist durch einen bei Frauen nichtvorhandenen, Y‑chromosomal vererbten Schutzmechanismus gegen autonome Fehlregulation zurückzuführen.
Die kumulative Inzidenz, eine Synkope während des Lebens zu erleiden, beträgt unter 4,5 %.
Die kumulative Inzidenz, eine Synkope während des Lebens zu erleiden, beträgt etwa 25 %.
Welche Aussage beschreibt eine nichtsynkopale vorübergehende Bewusstlosigkeit?
Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom
Drop-Attack
Reflexsynkope
Orthostatische Hypotension
Rhythmogene Synkope
Welche der folgenden diagnostischen Methoden weist, ohne Vorliegen entsprechender klinischer Symptome oder Zeichen, eine niedrige diagnostische Aussagekraft bei der Synkopenabklärung in der Primärversorgung auf?
12-Kanal-EKG
Orthostasetest
Bestimmung der Vitalparameter
Labortests wie z. B. Hämoglobin, Blutzucker
Echokardiographie
Es stellt sich ein 65-jähriger Patient nach Synkope bei Ihnen zur diagnostischen Abklärung vor. Welche der folgenden Aussagen spricht eher für ein hohes Risiko des Patienten, sodass eine stationäre Abklärung ggf. mit telemetrischer Überwachung empfehlenswert ist?
Auftreten der Synkope bei Belastung oder in liegender Position
Auftreten der Synkope nach längerem Stehen
Ausgelöst durch Husten, Stuhlgang oder Blasenentleerung
Vorgeschichte von rezidivierenden Reflexsynkopen mit ähnlicher Symptomatik
Unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund
Welches der folgenden klinischen Merkmale spricht bei der Erstuntersuchung für eine mögliche kardiale Ursache der Synkope?
Während oder nach längerem Stehen
Stehen nach körperlicher Belastung
Korrigierte QTc-Zeit < 340 ms
Chronische Medikation mit Tamsulosin
Kopfbewegung oder Druck auf A. carotis
Welches der folgenden Merkmale im 12-Kanal-EKG eines 35-jährigen Patienten, mit Zustand nach Synkope, spricht für einen autosomal-dominant vererbten „Brugada-Phänotyp“ und bedarf deshalb einer kardiologischen Mitbeurteilung?
Atrioventrikulärer Block 1. Grades mit linksanteriorem Hemiblock
Sinustachykardie und ventrikulärer Bigeminus
T‑Abflachung in Ableitung V1–4 mit Linksschenkelblock
Rechtsschenkelblockmuster mit ST-Elevation in den Ableitungen V1–3
T-Wellen Inversion in Ableitung aVR mit Knotung des QRS-Komplexes in Ableitungen V1–4
Ein 85-jähriger Patient stürzt beim Einkaufen mit seiner 81-jährigen Ehefrau. Er ist für kurze Zeit bewusstlos und erlangt nach wenigen Sekunden wieder das Bewusstsein. Die Erhebung der Krankengeschichte ist erschwert, weshalb Sie sich an die Angehörigen wenden. Die Ehefrau und die später dazukommende Tochter berichten über die Begleitumstände des Sturzes und die medizinische Vorgeschichte des Patienten. Welche Aussage über die Erhebung der Fremdanamnese trifft zu?
Die Eigenanamnese eines älteren Patienten ist sehr zuverlässig und ist bezüglich der Diagnosefindung bei Synkope der Fremdanamnese vorzuziehen.
Eigenanamnese und Fremdanamnese bei älteren Patienten sind häufig unzuverlässig und erschweren die richtige Diagnosefindung.
Die Fremdanamnese bei älteren Patienten ist zuverlässig und sollte der Eigenanamnese von älteren Patienten vorgezogen werden.
Die Fremdanamnese wird üblicherweise neutral und detailreich geschildert, weshalb diese für die Diagnosefindung äußerst zuverlässig ist.
Eigenanamnese und Fremdanamnese werden bei älteren Patienten immer neutral und objektiv geschildert wird, während subjektive Interpretationen meist bei jüngeren Patienten vorliegen.
Häufig stellen sich Patienten mit einer vasovagalen Synkope vor, die eine Begleiterkrankung aufweisen. Bei welcher der folgenden (Begleit‑)Erkrankungen wird nach den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) eine stationäre Weiterbetreuung empfohlen?
Medikamentös eingestelltes Parkinson-Syndrom
Vorhofflimmern mit Frequenzen um 100 Schlägen/min
Arterielle Hypertonie mit Blutdruckwerten von 180/95 mm Hg
Schwere Aortenklappenstenose
Bekannte Episoden einer AV-Knoten-Reentrytachykardie
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Christ, M., Bruno, R.R. Notfallpatient mit Synkope. Notfall Rettungsmed 22, 251–269 (2019). https://doi.org/10.1007/s10049-019-0583-3
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