Zusammenfassung
Die Notfallnarkose ist eine zentrale therapeutische Maßnahme in der prähospitalen Notfallmedizin. Das Risiko einer Notfallnarkose ist außerhalb der Klinik deutlich höher als innerklinisch. Die primären Ziele der Notfallnarkose sind Hypnose, Analgesie, Schaffung einer Möglichkeit zur Oxygenierung und Ventilation durch eine Atemwegssicherung. Sekundäre Ziele der Notfallnarkose sind Amnesie, Anxiolyse, Reduktion von Sauerstoffverbrauch und Atemarbeit, Protektion vitaler Organsysteme sowie Vermeidung sekundärer myokardialer und zerebraler Schäden. Eine kritische Überprüfung der Indikationsstellung zur prähospitalen Notfallnarkose hat vor dem Hintergrund von patienten-, einsatz- und anwenderbezogenen Faktoren zu erfolgen. Die Notfallnarkose als Rapid Sequence Induction beinhaltet ein Standardmonitoring, Präoxygenierung, eine standardisierte Vorbereitung der Notfallnarkose (Narkose-/Notfallmedikamente, Atemwegs- und Beatmungsequipment), die Medikamentenapplikation, (wenn nötig) die passagere Aufhebung der HWS-Immobilisation und konsequente manuelle Inline-Stabilisation während des Intubationsmanövers sowie die Atemwegssicherung und die Tubuslagekontrolle. Die Präoxygenierung sollte bei jedem spontanatmenden Notfallpatienten für einen Zeitraum von mindestens 3–4 min mit dichtsitzender Gesichtsmaske und Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und 12–15 l Sauerstoff/min oder Demand-Ventil mit 100 % Sauerstoff erfolgen. Alternativ kann die Präoxygenierung auch mittels nichtinvasiver Beatmung mit 100 % Sauerstoff durchgeführt werden. Die standardisierte Narkosevorbereitung umfasst das Aufziehen und die Kennzeichnung der Narkose- und Notfallmedikamente, die Kontrolle des Beatmungsbeutels inklusive Maske, die Vorbereitung eines Endotrachealtubus inklusive Blockerspritze mit einliegendem Führungsstab, Stethoskop und Fixierungsmaterial, die Bereitstellung alternativer Instrumente zur Atemwegssicherung sowie den Check von Absaugvorrichtung, Beatmungsgerät und Standardmonitoring inklusive Kapnographie. Als Standardmonitoring zur prähospitalen Notfallnarkose sollen das Elektrokardiogramm, die automatische/manuelle Blutdruckmessung und die Pulsoxymetrie zur Anwendung kommen. Eine kontinuierliche Kapnographie erfolgt immer und ohne Ausnahme zur Lagekontrolle der Beatmungshilfen, deren Diskonnektion und Dislokation im Beatmungssystem sowie zum indirekten Monitoring der Hämodynamik. Es sind möglichst zwei periphervenöse Verweilkanülen vor Narkoseeinleitung zu etablieren.
Abstract
Inducing anaesthesia outside the hospital is an important therapeutic intervention in emergency medicine; it is much more difficult to accomplish than inside the hospital. Its primary goals include hypnosis and analgesia which enable airway management to achieve mechanical ventilation and adequate oxygenation. Secondary goals of emergency anaesthesia include amnesia, anxiolysis, reduced oxygen consumption and work of breathing, and thus protection of vital organs and avoidance of secondary myocardial injury or cerebral injuries. Prior to prehospital induction of anaesthesia, patient-, scene- and operator-specific factors need to be considered. The rapid sequence induction includes basic monitoring, pre-oxygenation, standardized preparation of drugs and equipment, administration of drugs, removal of the cervical collar and manual in-line stabilization during intubation attempt (if needed), intubation and confirmation of endotracheal intubation. Every spontaneously breathing emergency patient should receive pre-oxygenation for at least 3–4 min with 12–15 l oxygen per min and a tight-sealing facemask, or a demand valve. The standardized preparation process includes preparation and labeling drugs/syringes, checking the bag-valve mask, preparing the endotracheal tube with a stylet and blocking syringe, as well as having a stethoscope and material to secure the tube at hand, as well as alternative airway devices. It also includes immediate access to alternative means of airway management, as well as a suction unit, ventilator and monitoring devices including capnography. Basic monitoring for prehospital emergency anaesthesia includes ECG, an automatic/manual blood pressure cuff, and pulse oximetry. Continuous capnography is used without exception to confirm ventilation, to detect possible disconnections/dislocations, and for indirect monitoring of hemodynamics. Prior to induction of prehospital emergency anaesthesia, two peripheral intravenous catheters should be placed if possible.
Rationale, Häufigkeit und Indikation
Rationale
Notfallnarkose, Atemwegssicherung und Beatmung sind zentrale therapeutische Maßnahmen in der Notfallmedizin [34, 48, 69]. Es ist zu fordern, dass ein Notarzt unabhängig von der Fachrichtung die Fähigkeit besitzt, selbstständig eine Notfallnarkose bei verschiedenen Verletzungsmustern, Krankheitsbildern und Risiken auch unter den prähospital erschwerten Umständen sicher durchzuführen [71]. Ergänzend muss das rettungsdienstliche Fachpersonal in der Lage sein, bei einer Notfallnarkose sicher zu assistieren. Daraus ergibt sich die Frage, welche Vorgehensweise bei der Notfallnarkose unter den komplexen Bedingungen im Notarztdienst als Goldstandard anzusehen ist und welche Narkosemedikamente auch unter Berücksichtigung verschiedener Patientenkollektive zur Durchführung geeignet erscheinen. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass sich Narkoseeinleitung und -durchführung in der prähospitalen Notfallmedizin bezüglich vieler Aspekte schwieriger gestalten als die Routineanästhesie innerhalb der Klinik im OP-Bereich oder auf der Intensivstation [17, 28, 66].
Die nachfolgende Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) wurde für alle in der Notfallmedizin tätigen Notärzte und für rettungsdienstliches Fachpersonal erstellt. Die Handlungsempfehlung beinhaltet die nach aktuellem Wissensstand geeigneten Maßnahmen, welche je nach individueller Konstellation (z. B. Infrastruktur, örtlicher Situation, Zustand des Patienten, individuellen Fertigkeiten, Kenntnissen und Erfahrung des Anwenders) die adäquate Durchführung einer Notfallnarkose bei einem vital gefährdeten Patienten gewährleisten. In Tab. 1 ist eine Übersicht der zentralen Punkte dieser Handlungsempfehlung aufgelistet.
Häufigkeit
Der einzelne Notarzt leitet unter Berücksichtigung von 82.000 bodengebundenen Notarzteinsätzen der MIND-Datenauswertung in Baden-Württemberg und 47.000 Luftrettungsdiensteinsätzen der LIKS-Datenbank im Durchschnitt alle 0,5 Monate im Luftrettungsdienst und alle 1,4 Monate im bodengebundenen Notarztdienst eine Notfallnarkose ein [30]. Die Häufigkeit einer Notfallnarkose bei Notarzteinsätzen beträgt insgesamt rund 3–5 %, bei Kindern < 18 Jahren etwa 4–7 % [7, 8, 24, 35, 42, 54].
Indikation zur Notfallnarkose
Eine Notfallnarkose muss häufig bei bewusstlosen (GCS < 9), unkooperativen, nichtnüchternen, kardiopulmonal instabilen, schwerverletzten oder kritisch kranken Patienten durchgeführt werden [76]. In der Mehrzahl der Fälle ist eine Notfallnarkose für die Atemwegssicherung notwendig. Eine Ausnahme stellen Patienten unter kardiopulmonaler Reanimation dar, die primär eine Atemwegssicherung und ggf. erst später nach Erreichen eines Spontankreislaufs eine Notfallnarkose benötigen [78]. Indikationen für die Durchführung einer Notfallnarkose finden sich bei vitalgefährdeten Patienten mit kardiopulmonalen oder neurologischen Erkrankungen, bei Traumapatienten und bei Intoxikationen bzw. ausgeprägten Vigilanzstörungen mit Reduktion der Schutzreflexe (GCS < 9) und hoher Aspirationsgefahr [16, 23]. Hiervon ausgenommen sind rasch reversible Ursachen der Vigilanzstörungen (z. B. Hypoglykämie) oder Zustände, bei denen der GCS nicht mit dem Ausmaß der Reduktion der Schutzreflexe korreliert (z. B. Schlaganfall mit Aphasie oder Demenz). Dabei benötigen auch Patienten mit einer deutlichen Vigilanzstörung (GCS < 9) zur Toleranz der Atemwegssicherung die Einleitung einer Notfallnarkose [55]. Eine Übersicht zu den Indikationen und den Zielen der prähospitalen Notfallnarkose bieten Tab. 2 und 3.
Die Ausführungen der DGAI-Handlungsempfehlung zum prähospitalen Atemwegsmanagement [79] und der S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ [74] zum Thema „Notfallnarkose, Atemwegsmanagement und Beatmung“ müssen bei der Indikationsstellung zur Notfallnarkose Berücksichtigung finden. Die Indikation, Planung und Durchführung einer Notfallnarkose werden durch folgende Faktoren relevant beeinflusst:
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Ausbildung, Erfahrung und Routine des Notarztes und des rettungsdienstlichen Fachpersonals,
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Umstände an der Einsatzstelle (z. B. Beleuchtung, Platzverhältnisse, Witterung),
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Transportzeit und -art (bodengebunden, luftgestützt),
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Begleitumstände der Atemwegssicherung und (abschätzbare) Intubationshindernisse (z. B. erwartet schwieriger Atemweg beim suffizient spontanatmenden Notfallpatienten).
Die selbstkritische Einschätzung der eigenen Fertigkeiten des Notarztes soll daher genauso in den Entscheidungsprozess zur Durchführung einer prähospitalen Notfallnarkose mit einbezogen werden, wie die Situation des Patienten selbst. Die Durchführung einer Notfallnarkose bedingt einen Eingriff in die Körperintegrität mit einem relevanten Letalitätsrisiko und stellt besondere Anforderung an die Qualität der Durchführung, die Überwachung und das Management von Komplikationen. Unter Berücksichtigung der Nachteile und möglicher Komplikationen (z. B. Erbrechen, Aspiration, Verlegung der Atemwege, Kreislaufdepression, allergische Reaktion) ist daher eine Risiko-Nutzen-Abwägung vor Einleitung einer Notfallnarkose durchzuführen. Dabei müssen immer auch die individuellen Fertigkeiten von Notarzt und rettungsdienstlichem Fachpersonal sowie relevante Teamfaktoren berücksichtigt werden. Dabei ist der Notarzt in der Regel auf sich allein gestellt und kann nicht wie ein Assistenzarzt im Krankenhaus auf unmittelbare fach- oder oberärztliche Unterstützung zurückgreifen. Fehlt es dem Durchführenden der prähospitalen Notfallnarkose an der notwendigen Routine, so wurden schon mehrfach katastrophale Komplikationen berichtet [84]. Arbeitsabläufe, die keiner Routine unterliegen, bergen ein hohes Maß an Fehlerrisiken. Daher müssen klare Vorgehensweisen in Handlungsempfehlungen und lokale Standard Operation Procedures (SOPs) definiert sein, damit auch weniger routinierte Rettungsteams ein gemeinsames Konzept zur Durchführung einer prähospitalen Notfallnarkose haben. Die vital bedrohlichen Risiken einer Notfallnarkose für den Patienten machen es deshalb unabdingbar, dass alle Notärzte Konzepte für Einleitung und Fortführung einer Notfallnarkose beherrschen. Die Vereinigung der Anästhesisten in Großbritannien und Irland fordert, dass Ärzte, die eine Narkose außerhalb des Krankenhauses durchführen, „die gleiche Erfahrung und Ausbildung haben sollten, mit der sie auch im Krankenhaus ohne Supervision eine Notfallintubation in der Notfallaufnahme durchführen dürften“ [30, 38, 50].
Besonderheiten der prähospitalen Notfallnarkose
Notfallnarkosen auf der Intensivstation, in der Notaufnahme und insbesondere in der prähospitalen Notfallmedizin sind mit einer erhöhten Schwierigkeitsrate assoziiert [17, 34, 39]. Analog der Einteilung von Timmermann et al. [79] können diese multifaktoriell risikosteigernden Bedingungen durch anwenderspezifische, patienten- und einsatzbezogene Faktoren charakterisiert werden.
Patientenbezogene Faktoren
Zu den patientenbezogenen Faktoren, die eine Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung erschweren, zählen neben der fehlenden Nüchternheit und Verletzungen der Atemwege auch Einschränkungen der Halswirbelsäulenbeweglichkeit (vorbestehend, traumatisch oder durch Immobilisierung), kardiopulmonale oder sonstige Beeinträchtigungen aufgrund von Vorerkrankungen und/oder Verletzungen, ein schlechter Venenstatus und eine bestehende Dauermedikation.
Fehlende Nüchternheit
Prähospitale Notfallpatienten müssen generell als nichtnüchtern angesehen werden. Um das Aspirationsrisiko bei Erwachsenen zu minimieren, macht dies eine Rapid Sequence Induction mit schneller Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung ohne Zwischenbeatmung erforderlich. Dieser Aspekt hat wesentlichen Einfluss auf die Auswahl der Narkosemedikamente. Bei Kindern wird durch den Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI eine Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie bei der Rapid Sequence Induction empfohlen [70].
Schwieriger Gefäßzugang
Die zeitgerechte Anlage von möglichst zwei periphervenösen Gefäßzugängen wird zur prähospitalen Narkoseeinleitung bei kritisch kranken bzw. schwerverletzten Patienten empfohlen, um während der Narkoseeinleitung immer einen zweiten Zugang einsatzbereit zu halten (z. B. bei Paravasat; [29]). Sollte die Punktion peripherer Venen erschwert sein, ist die Applikation der Narkosemedikamente auch über einen intraossären Zugang möglich [2, 6]. Alle im Folgenden genannten Medikamente können in gleicher Dosis auch intraossär appliziert werden.
Hämorrhagischer Schock
Ein Blutverlust wird bei vielen Patienten unterschätzt (z. B. Polytrauma, innere Blutung). Dabei ist zu beachten, dass die Anzahl der sauerstofftragenden Erythrozyten kritisch reduziert ist und eine Präoxygenierung besonders sorgfältig zu erfolgen hat; im Tierversuch mit schwerem hämorrhagischem Schock kam es trotz Präoxygenierung bereits nach 1–2 min Apnoe zu einer Sauerstoffsättigung < 70 % [62]. Wird eine Notfallnarkose bei einem Patienten im schweren hämorrhagischen Schock am Unfallort durchgeführt, kann es darüber hinaus besonders schnell zu gefährlichen Blutdruckabfällen kommen, die sehr schwer korrigierbar sind.
Einsatzbezogene Faktoren
Position des Patienten
Eingeklemmte oder schwer zugängliche Patienten sollten zunächst unter Analgosedierung mit erhaltender Spontanatmung gerettet werden, um die Patienten in eine für die Narkoseeinleitung und die assoziierte Atemwegssicherung günstigere Position zu bringen. Im prähospitalen Umfeld bieten sich die Bedingungen im Rettungswagen hierfür an [12, 41].
Eingeschränktes Equipment
Während dem Arzt in der Klinik eine umfassende Ausrüstung mit technischen Hilfsmitteln sowie eine Vielzahl verschiedener Medikamente unterschiedlicher Substanzklassen zur Verfügung stehen, sind das prähospitale Equipment und die Auswahl an Medikamenten zur Narkoseinduktion deutlich eingeschränkt.
Zeitliche Dringlichkeit
Häufig muss die Einleitung der Notfallnarkose in Abhängigkeit von der Patientensituation unter Zeitdruck stattfinden. Die dargestellten Besonderheiten im prähospitalen Umfeld fordern daher für die Patientensicherheit ein besonders hohes Maß an Routine und Erfahrung.
Vorbereitung, Durchführung und Überwachung der Notfallnarkose
Die Risiken und Gefahren einer prähospitalen Notfallnarkose machen ein weitgehend standardisiertes Vorgehen zur Vermeidung von Komplikationen notwendig. Die Organisation der prähospitalen Notfallnarkose umfasst daher folgende Punkte:
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gründliche Evaluation und Untersuchung des Patienten,
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kritische Überprüfung der Indikationsstellung für eine prähospitale Notfallnarkose,
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Optimierung des Patientenzustands durch Präoxygenierung, Blutstillung und Volumengabe (wenn erforderlich),
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standardisiertes Vorgehen bei Vorbereitung und Ablauf einer prähospitalen Notfallnarkose,
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Management von Komplikationen.
Kritische Überprüfung der Indikationsstellung für eine prähospitale Notfallnarkose
Die unter Abschn. „Indikation zur Notfallnarkose“ und Abschn. „Besonderheiten der prähospitalen Notfallnarkose“ aufgeführten Aspekte müssen hier Beachtung finden. Die Entscheidung zur Durchführung einer Notfallnarkose wird mit dem gesamten Rettungsteam kommuniziert. Gemeinschaftlich werden der optimale Ort für die Narkoseeinleitung, die Aufgabenverteilung im Team, die Auswahl der Narkosemedikamente, sonstige wichtige Hinweise und Vorgaben besprochen und so ein gemeinsames Vorgehen festgelegt, welches sich idealerweise an einem standardisiertem Ablauf orientiert.
Vorbereitung der prähospitalen Notfallnarkose
Als Einleitungsform der Notfallnarkose wird eine modifizierte Rapid Sequence Induction genutzt − mit dem Ziel, rasch und effektiv einen Zustand der Bewusstlosigkeit herbeizuführen, in dem die Atemwegssicherung und Ventilation toleriert wird. Das Konzept sieht vor, in rascher Abfolge ein Hypnotikum und ein Muskelrelaxanz zu verabreichen [76]. Ein Analgetikum kann vor, zügig nach diesen beiden Substanzen oder nach der Atemwegssicherung injiziert werden. Eine Beatmung muss nach Einleitung sichergestellt werden. Die entsprechenden Medikamente müssen vorab aufgezogen und etikettiert sein [21, 57]; das Equipment für die Atemwegssicherung muss vorbereitet und auf Einsatzfähigkeit überprüft werden (Tab. 4).
Durchführung und Ablauf einer prähospitalen Notfallnarkose
Eine Zusammenfassung der Durchführung und des Ablaufs einer prähospitalen Notfallnarkose als Phasenmodell bieten Tab. 5, Abb. 1 und Abb. 2.
Schematische Darstellung der Durchführung und des Ablaufs einer prähospitalen Notfallnarkose
Phasenmodell der Durchführung und des Ablaufs einer prähospitalen Notfallnarkose
Während der Vorbereitung der Narkose- und Notfallmedikamente und des Equipments zur Atemwegssicherung und Beatmung durch das rettungsdienstliche Fachpersonal wird, unmittelbar nach Entscheidung zur Narkosedurchführung, die Präoxygenierung begonnen (Abb. 1). Um einen Abfall der Sauerstoffsättigung während der Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung zu verhindern bzw. das Zeitintervall bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung zu verlängern (Apnoetoleranz), wird der spontanatmende Notfallpatient, wann immer vertretbar, für 3–4 min präoxygeniert [60, 74, 85]. Die Präoxygenierung soll ausschließlich mit 100 % Sauerstoff mittels Gesichtsmaske oder einer dichtsitzenden Maske des Beatmungsbeutels jeweils mit Sauerstoffreservoir (mindestens 12–15 l O2/min) oder − noch effektiver und dabei Sauerstoff sparend − durch Verwendung eines Demand-Ventils oder einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) erfolgen [85]. Eine Gesichtsmaske ohne Reservoir ist auch bei höchstmöglichem Sauerstofffluss zur Präoxygenierung nicht ausreichend.
Parallel zur Präoxygenierung werden das notwendige Monitoring zur optimalen Überwachung komplettiert und nach Anweisung des Notarztes die Narkose- und Notfallmedikamente aufgezogen. Zum Standardmonitoring gehören das Elektrokardiogramm (3-Kanal-EKG: Herzfrequenz und -rhythmus), die Kapnographie, eine engmaschige automatische Blutdruckmessung (mindestens alle 3 min) und die Pulsoxymetrie (SpO2; Pulsfrequenz und Sauerstoffsättigung). Um unter Zeitdruck Verwechslungen aufgezogener Medikamente zu vermeiden, empfiehlt die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) die Verwendung standardisierter selbstklebender Spritzenetiketten [21, 57].
Zur Regurgitationsprophylaxe erfolgt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. Wirbelsäulenimmobilisation beim Traumapatienten, hämodynamisch instabiler Patient), eine Oberkörperhochlagerung (z. B. achsengerecht).
Nach Prüfung der vorhandenen venösen Gefäßzugänge beginnt die Narkoseeinleitung gemäß Teamabsprache und Aufgabenverteilung.
Nach Nennung der Medikamente und der Dosierung (in ml oder mg) durch den Notarzt erfolgen die Bestätigung durch das rettungsdienstliche Fachpersonal und die entsprechende Applikation. Bei HWS-immobilisierten Patienten erfolgt jetzt die Öffnung des Immobilisationskragens unter manueller Inline-Stabilisierung (MILS) durch einen Helfer [74]. Nach Eintritt des Bewusstseinsverlustes und Anschlagen der Muskelrelaxation erfolgt die Atemwegssicherung, beim Erwachsenen üblicherweise ohne Zwischenbeatmung. In Einzelfällen kann eine Zwischenbeatmung trotz erhöhten Aspirationsrisikos notwendig sein, um die Oxygenierung aufrechtzuerhalten (z. B. ausgeprägte respiratorische Insuffizienz) [26, 85]. Der früher propagierte Krikoiddruck (sog. Sellick-Manöver) wird vor dem Hintergrund fehlender evidenzbasierter Daten zur positiven Wirkung und einer potenziellen Verschlechterung des Intubationssitus nicht mehr empfohlen [26, 75, 80]. Der Endotrachealtubus bzw. das Hilfsmittel zur supraglottischen Atemwegssicherung (SGA, z. B. Larynxmaske, Larynxtubus) wird unmittelbar nach Einbringen geblockt, die korrekte Lage geprüft und eine Fixierung durchgeführt.
Prähospital stehen für die Intubation zwei Verfahren zur Verifikation der endotrachealen Tubuslage zur Verfügung [37]: 1) visuell per direkter Laryngoskopie oder Videolaryngoskopie, 2) Kapnometrie/Kapnographie. Die Vorhaltung eines Messgerätes für das endtidale Kohlenstoffdioxid (etCO2) ist in allen Rettungsfahrzeugen vorgeschrieben (DIN EN 1789) und obligat einzusetzen. Die Kapnographie bietet die entscheidende Information über eine stattfindende Ventilation und damit über die Lage von Tubus bzw. SGA. Weiterhin können durch den Verlauf des etCO2 auch akute Veränderungen des Herzzeitvolumens früher als mit anderen im Rettungsdienst zur Verfügung stehenden Methoden erkannt werden. Darüber hinaus werden Dislokationen, Diskonnektionen und Abknicken des Beatmungsschlauches bei der kontinuierlichen Kapnographie erfasst. Vor dem Hintergrund der katastrophalen Folgen einer nicht erkannten ösophagealen Fehlintubation muss die Tubuslagekontrolle heute obligat mittels Kapnographie erfolgen („100 % Kapnographierate“). Diese schließt eine zu tiefe (endobronchiale) Lage der Tubusspitze jedoch nicht aus, weswegen beidseitige Thoraxexkursionen sowie ein beidseitig auskultierbares Ventilationsgeräusch die korrekte Insertionstiefe anzeigen können (korrekte Insertionstiefe ab Zahnreihe: Frau ca. 20–21 cm, Mann ca. 22–23 cm) [72].
Während der gesamten Narkosedauer muss das Standardmonitoring kontinuierlich genutzt werden, um eine fachgerechte Überwachung zu gewährleisten und Veränderungen des Vitalstatus zu erkennen und behandeln zu können.
Management von Komplikationen und Problemen
Die Durchführung einer Notfallnarkose ist risikobehaftet. Deshalb müssen Komplikationen rasch erkannt, strukturiert und konsequent angegangen und beseitigt werden.
Unzureichende Narkosetiefe
Kommt es im Rahmen der Narkoseeinleitung zu einem Laryngo-/Bronchospasmus bzw. im Rahmen des Atemwegsmanagements zu Abwehrbewegungen, so sind die Manipulationen am Patienten einzustellen und eine medikamentöse Narkosevertiefung, ggf. Muskelrelaxierung, durchzuführen. Üblicherweise sistieren die Abwehrbewegungen und der Laryngo-/Bronchospasmus mit vertiefter Narkose. Eine Zwischenbeatmung bei der Rapid Sequence Induction des Erwachsenen ist möglich, da die Hypoxie gefährlicher ist als eine Aspiration.
Hypotension
Eine passagere Hypotension tritt mit einer Inzidenz von 7–18 % im Rahmen einer prähospitalen Narkoseeinleitung auf [58, 65]. Entsprechend wichtig ist die Verwendung des Standardmonitorings mit engmaschiger automatischer oszillometrischer Blutdruckmessung. Eine akute Hypovolämie verstärkt die Neigung zur Hypotension. Zur Therapie einer Hypotension stehen neben einer Volumengabe Cafedrin/Theodrenalin, Noradrenalin oder ggf. Adrenalin zur Verfügung. Die entsprechenden Medikamente müssen vor Narkoseeinleitung vorbereitet werden. Zusätzlich muss der Volumenhaushalt durch geeignete Infusionslösungen korrigiert werden. Differenzialdiagnostisch ist u. a. an eine Herzinsuffizienz zu denken, insbesondere bei entsprechend vorerkrankten Patienten.
Allergische Reaktionen
Einige Narkosemedikamente können in seltenen Fällen eine Histaminliberation und/oder allergische Reaktionen verursachen. Die übliche antiallergische Therapie kommt zur Anwendung: Vermeidung/Stopp des auslösenden Agens, je nach Ausprägung Gabe von Glukokortikoid, H1/H2-Blocker, Volumentherapie und Adrenalin.
Blutung im Mund-/Nasen-/Rachenraum und Aspiration
Bei der prähospitalen Narkoseeinleitung sind die Inzidenz von Blutung/Sekreten im Mund-/Nasen-/Rachenraum sowie Aspirationen von Erbrochenem mit 14–20 % [35] wesentlich höher als in der Anästhesie im Krankenhaus. Für die Durchführung einer modifizierten Rapid Sequence Induction muss daher immer ein funktionsfähiger Absauger bereitstehen.
Hypoxie
Die Inzidenz einer Hypoxie im Rahmen einer Narkoseeinleitung beträgt im außerklinischen Bereich etwa 5–18 % [36, 58, 65]. Bereits eine kurze Hypoxieepisode steigerte bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) die Letalität um das 2,6-Fache [15]. Die Hypoxie persistiert oftmals über einen längeren Zeitraum, und insbesondere bei der Durchführung einer Rapid Sequence Induction ist die Inzidenz erhöht [36]. Um optimale Ausgangsvoraussetzungen zu schaffen, sollte eine sachgerechte Präoxygenierung durchgeführt werden [85]. Hypoxien können insbesondere bei nicht erfolgreicher oder prolongierter Atemwegssicherung auftreten [36].
Nichtmögliche Mundöffnung
Vor Narkoseeinleitung sollte eine ausreichende Mundöffnung überprüft werden (möglichst 2 Querfinger). Besteht keine ausreichende Mundöffnung, so muss die Indikation zur Narkoseeinleitung kritisch überdacht werden. Stellt sich dann ein mechanisches Problem als Ursache für die eingeschränkte Mundöffnung heraus, so wird versucht, eine SGA zu platzieren. Ist dies nicht innerhalb kurzer Zeit möglich, sollte überbrückend eine vorsichtige Maskenbeatmung durchgeführt werden. Im Sinne der „Vorwärtsstrategie“ (s. u.) muss als Ultima Ratio eine Notfallkoniotomie erfolgen [40, 79].
Schwieriges Atemwegsmanagement
An dieser Stelle wird auf die DGAI-Handlungsempfehlungen zum prähospitalen Atemwegsmanagement und andere Literaturstellen verwiesen [40, 79]. Die Inzidenz einer lebensgefährlichen „Cannot-ventilate-cannot-intubate-Situation“ liegt in der Anästhesie im OP bei etwa 0,4 % [46], in der prähospitalen Phase jedoch deutlich höher [66]. Diese seltenen Probleme besitzen das Potenzial, innerhalb kürzester Zeit zum Tod des Patienten zu führen [37]. In der klinischen Anästhesie bleibt bei elektiven Eingriffen in solchen Fällen die Option, zur Spontanatmung zurückzukehren, die jedoch auch bei der Verwendung des kurz wirksamen Succinylcholin nur selten gelingt [3]. Wurde mit Rocuronium relaxiert, kann mit Sugammadex eine Reversierung (innerhalb ca. 3–4 min) erreicht werden, die schneller ist als die Spontanerholung nach Succinylcholin [73]. Wurde die Indikation zur präklinischen Narkose und Beatmung richtig gestellt, bleibt diese Option jedoch nur theoretisch und ist in den Algorithmen zur präklinischen Atemwegsicherung und prähospitalen Narkose nicht abgebildet („Vorwärtsstrategie“).
Auch das Management des unerwartet schwierigen Atemwegs in der prähospitalen Phase orientiert sich an der DGAI-Handlungsempfehlung „Präklinisches Atemwegsmanagement“ [79]: Neben einer adäquaten Einschätzung des Intubationssitus zur Problemvermeidung bestehen die eskalierenden Stufen des Managements aus Maskenbeatmung, der Verwendung von SGAs und ggf. chirurgischen Verfahren zur Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung.
Die beste Möglichkeit, das Risiko im Rahmen einer Narkose für einen unerwartet schwierigen Atemweg zu reduzieren, ist die frühzeitige Identifikation von Patienten mit schwierigem Atemweg. Dementsprechend besitzen Prädiktoren vor Narkosebeginn eine sehr große Bedeutung (Tab. 6). Liegen einige dieser Prädiktoren vor, sollte die Indikation zur Narkoseeinleitung sehr kritisch gestellt und geprüft werden, ggf. muss sie auch nach Risiko-Nutzen-Analyse unterlassen werden. Falls irgendwie möglich, sollte Hilfe hinzu gerufen oder der Patient unter erhaltender Spontanatmung und Voranmeldung einer Notaufnahme zugeführt werden [37]. Bereits der subjektive Eindruck der Physiognomie hilft erfahrenen Anästhesisten, einen schwierigen Atemweg abzuschätzen [18]. Um in derartigen Fällen optimale Intubationsbedingungen zu erlangen, sollte die Narkoseeinleitung aus Sicht der Autoren unter Verwendung eines Muskelrelaxanz erfolgen, v. a. da die Rückkehr zur Spontanatmung bei richtiger Indikationsstellung nur eine theoretische Option darstellt („Vorwärtsstrategie“).
Alternativmöglichkeiten der Atemwegssicherung
Die Inzidenz einer primär nicht möglichen endotrachealen Intubation liegt in der prähospitalen Notfallmedizin deutlich höher als im innerklinischen Bereich [65]. Da von nichtnüchternen Patienten ausgegangen wird, müssen im Falle einer unmöglichen primären Intubation alternative Methoden zur Atemwegssicherung unter hohem Zeitdruck durchgeführt werden. Die Schaffung von optimalen Ausgangsbedingungen (suffiziente Präoxygenierung) und die Verwendung eines Führungsstabs sind essenziell [37]. Das BURP-Manöver („Backward-upward-rightward-pressure“-Manöver) und die Lagerung des Patienten in der verbesserten Jackson-Position können als zwei einfache, nichtmedikamentöse Möglichkeiten die Sicht auf den Kehlkopfeingang optimieren [11]. Obwohl mit mehreren Intubationsversuchen der Endotrachealtubus meist korrekt platziert werden kann, steigt mit jedem weiteren Intubationsversuch das Komplikationsrisiko an [51, 68]. Ist die Sicht auf den Kehlkopfeingang (Cormack/Lehane-Klassifikation) schlecht, muss geprüft werden, ob eine Muskelrelaxierung durchgeführt wurde und diese ggf. umgesetzt werden.
Das weitere Management bei nicht möglicher endotrachealer Intubation erfordert ein rasches, prioritätenorientiertes Vorgehen mit dem Ziel, eine Hypoxie und damit eine nachhaltige Schädigung des Patienten zu verhindern [37, 79]:
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Oxygenierung sicherstellen, Ziel: SpO2 ≥ 90 %; erste Maßnahme: vorsichtige Maskenbeatmung, ggf. mit 2 Helfern, auch beim potenziell nichtnüchternen Patienten.
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Intubationskatheter können – sofern verfügbar – bei schlechter Einstellbarkeit des Kehlkopfeingangs helfen, die Trachea zu intubieren.
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SGA sollten bei fehlender Sicht auf die Stimmbandebene zum Einsatz kommen (z. B. Larynxmaske, Larynxtubus); die frühzeitige Verwendung reduziert die Komplikationsrate beim Atemwegsmanagement [59].
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Videolaryngoskope können zur Erleichterung der Laryngoskopie verwendet werden. Die Erfolgsrate der videolaryngoskopischen Intubation in der Anästhesie im OP und im prähospitalen Setting [12, 13, 40] wird als hoch beschrieben, die Zeitdauer bis zur Atemwegssicherung ist aber mitunter länger und der Erfolg in Nicht-Standard-Situationen ist in einzelnen Publikationen geringer [88, 89].
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Eine Notfallkoniotomie muss im Sinne der Vorwärtsstrategie bei Misslingen der oben genannten Maßnahmen als Ultima Ratio zur Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung durchgeführt werden; deren Erfolgsrate und Inzidenz ist jedoch unklar [34].
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Der Anwender muss in jedem Fall über eine ausreichende Übung, Ausbildung und Routine mit den mitgeführten (Atemwegs-) Hilfsmitteln verfügen [5].
Narkosekonzepte für häufige Notfallsituationen
Schweres Trauma/Polytrauma
Der polytraumatisierte Patient bietet im Hinblick auf die Narkoseeinleitung und -führung einige Besonderheiten:
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ungünstige Auffindesituation (z. B. Einklemmung in Kraftfahrzeugen, Baustelle),
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erschwerte Gefäßzugänge bei Hypovolämie, Hypothermie und Vasokonstriktion,
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latenter/akuter/perakuter Volumenmangel durch Hämorrhagie mit Kreislaufinstabilität,
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Mangel an Sauerstoffträgern mit Hypoxiegefahr,
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die Atemwegssicherung erschwerende Verletzungen.
Volumenmangel/Kreislaufinstabilität
Infolge einer Hämorrhagie befinden sich polytraumatisierte Patienten häufig bereits in einem latenten Volumenmangel. Dieser kann durch Kompensationsmechanismen (v. a. bei jungen gesunden Patienten) oder durch Dauermedikation (z. B. Betablockade beim älteren Patienten) zunächst kompensiert oder verdeckt sein [83]. Durch die kreislaufdepressive Nebenwirkung vieler Narkosemedikamente können nach Narkoseinduktion unmittelbar relevante Hypotensionen auftreten. Ist ein latenter Volumenmangel wahrscheinlich, wird bereits vor Narkoseinduktion eine Volumengabe empfohlen. Ketamin als Anästhestikum bietet sich bei offensichtlich hypovolämen Patienten aufgrund der geringen kreislaufdepressiven Wirkung besonders an. Parallel kann der Einsatz von Katecholaminen (z. B. Noradrenalin in 10 µg-Boli i. v.) notwendig werden. Die Toleranz niedrig normaler Blutdruckwerte („permissive Hypotension“) gilt lediglich für Patienten ohne SHT mit Blutungen aus nicht komprimierbaren penetrierenden Verletzungen. Neuere Untersuchungen zeigen, dass nicht nur bei Patienten mit SHT, sondern auch bei Patienten mit stumpfem Trauma ohne SHT ab einem systolischen Blutdruck von < 110 mmHg die Letalität steigt [31].
Reduzierte Oxygenierung
Traumapatienten weisen häufig Hämorrhagien mit erniedrigtem Hämoglobingehalt auf. Das Monitoring der Oxygenierung ist prähospital für diese Situationen jedoch nur eingeschränkt geeignet, da die Pulsoxymetrie nur den Anteil des oxygenierten Hämoglobins bestimmt. Um auch den physikalisch gelösten Sauerstoff für den effektiven arteriellen Sauerstoffgehalt nutzbar zu machen, sollte daher die Beatmung von polytraumatisierten Patienten bis zur Aufnahme im Schockraum und nachfolgender leitliniengerechter arterieller Blutgasanalyse mit 100 % Sauerstoff erfolgen [74]. Die Einstellung der Beatmung sollte unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten erfolgen (Tidalvolumen maximal 6 ml/kg Idealkörpergewicht, Beatmungsfrequenz initial 12–16/min, PEEP 5–10 cm H20 (cave: Hypotensionsneigung bei Hypovolämie durch verminderten venösen Rückfluss), I:E 1:1–1:1,5)
Kreislaufinsuffizienter Patient
Grundsätzlich sind zwei Vorgehensweisen beim Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität möglich:
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Variante 1: titrierte Dosierung der Hypnotika im Bereich der unteren empfohlenen Dosierung, um die kardiozirkulatorische Stabilität des polytraumatisierten Patienten nicht weiter zu beeinträchtigen, aber Narkoseinduktion unter Vollrelaxation,
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Variante 2: ketaminbasierte Narkose mit weniger kreislaufdepressiver Nebenwirkung.
Beide Varianten erfordern − insbesondere bei begleitendem SHT, um optimale Intubationsbedingungen zu gewährleisten und um Hirndruckspitzen durch Husten oder Pressen zu vermeiden − eine vollständige Muskelrelaxation. Beide Varianten sind mit Vor- und Nachteilen assoziiert: Während bei einer flachen Narkose stets das Risiko einer Awareness besteht, steigert der Einsatz von Ketamin die Herzfrequenz, den Blutdruck und die Herzauswurfleistung (und damit den myokardialen Sauerstoffbedarf) des Patienten [76]. Aufgrund dieser Überlegungen bietet sich am ehesten eine Kombinationsnarkose an. Ein Vorschlag für ein Standardvorgehen zur prähospitalen Notfallnarkose beim schweren Trauma (Polytrauma) unter Berücksichtigung einer geeigneten Medikamentenauswahl findet sich in Tab. 7.
Isoliertes Neurotrauma, Schlaganfall, intrakranielle Blutung
Eine Notfallnarkose bei Patienten mit isoliertem Neurotrauma, Schlaganfall oder intrakranieller Blutung ist, insbesondere vor dem Hintergrund einer Vigilanzstörung mit Hypoxie- und Aspirationsgefahr, zur Atemwegssicherung notwendig. Ein Vorschlag für ein Standardvorgehen zur prähospitalen Notfallnarkose bei isoliertem Neurotrauma, Schlaganfall oder intrakranieller Blutung unter Berücksichtigung einer geeigneten Medikamentenauswahl findet sich in Tab. 8. Im Rahmen des allgemeinen Managements sollten auf eine Oberkörperhochlagerung und eine Kopffixierung in Neutralposition geachtet werden. Wesentliche Kriterien der Narkoseführung bei Patienten mit isoliertem Neurotrauma, Schlaganfall oder intrakranieller Blutung sind ein adäquates Blutdruckmanagement, eine Normoventilation, die Verhinderung von Hypoxie und Hypotension sowie von Husten und Pressen. Noradrenalin sollte zur fraktionierten intravenösen Gabe in 10-µg-Boli bei der Einleitung zur Verfügung stehen und nachfolgend ggf. auch per Perfusor appliziert werden.
Neurotrauma
Der Blutdruck als Surrogatparameter des zerebralen Perfusionsdrucks wird beim Neurotrauma als ein entscheidender prognostischer Faktor akzeptiert. Voraussetzung ist eine engmaschige automatische Blutdruckmessung. Obwohl exakte Zielbereiche des Blutdrucks nach derzeitigem Wissenstand nicht angeben werden können, wird als absolute Untergrenze ein systolischer Blutdruck von 90 mmHg angesehen [9]. Selbst kurze Phasen unterhalb dieser kritischen Grenze können die Letalität beim Neurotrauma erhöhen. Anzustreben sind wahrscheinlich deutlich höhere Werte mit einem arteriellen Mitteldruck von 90 mmHg oder systolischem Blutdruck über 120 mmHg [9, 43].
Schlaganfall/intrakranielle Blutung
Eine Differenzierung zwischen zerebraler Ischämie und Blutung ist prähospital nicht möglich. In der Penumbra um den Infarktkern sind der zerebrale Blutfluss reduziert und die Autoregulation aufgehoben. Das Überleben der Nervenzellen hängt somit unmittelbar vom systemischen Blutdruck ab und Blutdruckabfälle sollten in der Akutphase unbedingt vermieden werden [1, 27]. Ein Zielwert von 180 mmHg systolisch und 100–105 mmHg diastolisch wird für Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck empfohlen. Patienten, die keinen Bluthochdruck in der Anamnese aufweisen, sollten auf niedrigere Werte eingestellt werden (RRsys/dia: 140–180/90–100 mmHg). Systolische Werte über 220 mmHg und diastolische Werte über 120 mmHg sollten in jedem Fall vorsichtig gesenkt werden [1, 27]. Wenn nach Narkoseinduktion Zeichen einer Hirndruckkrise (z. B. Anisokorie, Cushing-Reflex) weiter bestehen, so können eine Narkosevertiefung (z. B. Thiopental- oder Propofol-Bolus), Mannitolgabe bzw. kurzzeitige Hyperventilation gemäß den Leitlinienempfehlungen erfolgen.
Kardialer Risikopatient
Eine Notfallnarkose kann beim kardialen Risikopatient infolge einer akuten Herzinsuffizienz (z. B. Lungenödem) oder beim Auftreten eines anderen Notfallereignisses (z. B. Trauma) bei einem kardial vorerkrankten Patienten notwendig werden. Bei einer Oxygenierungsstörung (z. B. Linksherzinsuffizienz mit konsekutivem Lungenödem) muss zur Präoxygenierung vor Narkoseeinleitung die Möglichkeit einer nichtinvasiven Ventilation unter vorsichtiger Sedierung geprüft werden [85]. Insbesondere bei Oxygenierungsstörungen sollte der spontanatmende kardiale Risikopatient ausgiebig präoxygeniert werden. In der Auswahl sollten Narkosemedikamente mit geringem Einfluss auf das Herz-Kreislauf-System (Veränderungen von Inotropie, Vor- und Nachlast) präferiert werden (z. B. Midazolam, Etomidat, Fentanyl, Sufentanil; Tab. 9) [87]). Häufig benötigt der kardiale Risikopatient flankierend zur Narkoseeinleitung und nachfolgend im Rahmen der Narkoseaufrechterhaltung bei Wegfall der sympathoadrenergen Stimulation Katecholamine zur Kreislaufunterstützung. Noradrenalin bzw. Adrenalin sollten zur fraktionieren intravenösen Gabe in 10-µg-Boli bei der Einleitung zur Verfügung stehen und nachfolgend ggf. auch per Perfusor appliziert werden können.
Der respiratorisch insuffiziente Patient
Ursachen, die eine prähospitale Narkoseeinleitung bei respiratorisch insuffizienten Patienten erforderlich machen, sind vielfältig. Die zugrunde liegenden Störungen sind akute Obstruktionen (z. B. Asthma, COPD), akute Oxygenierungs- (z. B. Lungenödem) und/oder Ventilationsstörungen (Hyperkapnien). Dieses Patientenkollektiv weist als Risikofaktoren häufig vorbestehende Lungenerkrankungen und kardiovaskuläre Vorerkrankungen, hohes Alter, Nikotinabusus, eine Reduktion des Allgemeinzustands bei chronischem Krankheitsverlauf und akute Infektionen als Auslöser des Ereignisses auf. Bei Vorliegen von Ventilationsstörungen kann im Rahmen der ausreichenden Präoxygenierung und Einleitungsphase eine assistierte Beatmung (ggf. auch NIV) unter Analgosedierung (z. B. Morphin) erforderlich sein [85, 91]. Zur Narkoseeinleitung sollten Substanzen mit kurzer Anschlagszeit verwendet werden (Tab. 10) [10, 60]. Idealerweise sollte die Narkoseinduktion unter Verwendung von Muskelrelaxanzien erfolgen [32]. Günstig ist eine tiefe Narkose mit Medikamenten mit bronchodilatatorischer/antiobstruktiver Wirkung (z. B. Propofol, Ketamin), die keine Atemwegsirritationen auslösen, die glatte Atemwegsmuskulatur relaxieren und zu keiner Histaminfreisetzung führen [49, 82]. Wegen der medikamentenassoziierten Nebenwirkungen sollten Thiopental, Atracurium, Mivacurium und Pancuronium vermieden werden.
Medikamente für die Notfallnarkose
Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien werden unter den Rettungsmitteln in einer großen Heterogenität und standortabhängig vorgehalten [20, 56, 67]. Bei der Auswahl der Medikamente im Rahmen der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung sollten die eigenen Kenntnisse im Umgang mit den Substanzen, die Verfügbarkeit, die jeweiligen pharmakologischen Eigenschaften und die Patientencharakteristika berücksichtigt werden. Pharmakokinetisch und -dynamisch optimale Medikamente für eine Notfallnarkose haben eine rasche Anschlagszeit, kurze Wirkdauer, geringgradige/keine hämodynamischen Effekte, geringe/keine Nebenwirkungen und weisen eine rasche Reversibilität auf [76]. Nachfolgend wird eine Übersicht zu den gebräuchlichsten Medikamenten im Rahmen der notfallmedizinischen Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung gegeben. Insgesamt ist zu beachten, dass gerade bei kritisch kranken bzw. schwerverletzten oder sogar kardiopulmonal instabilen Patienten die zur Narkose eingesetzten Medikamente sehr vorsichtig bzw. titrierend eingesetzt werden sollten, um ungewollte Hypotensionen oder kardiale Dekompensationen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand zu vermeiden.
Hypnotika
Propofol
Das rein hypnotisch wirksame Propofol (2,6-Diisopropylphenol) ist im Krankenhaus mittlerweile das wohl verbreitetste Einleitungshypnotikum [22]. Propofol kann neben einer Atemdepression auch zu einem Blutdruckabfall durch seine negativ-inotrope Wirkung und einen verminderten peripheren Gefäßwiderstand führen (cave: Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks bei SHT) [25, 42, 47]. Diese unerwünschten Wirkungen sind bei hypovolämen Patienten verstärkt. Vorsicht ist somit bei kardiovaskulärer Insuffizienz und Hypovolämie geboten [22, 90]. Propofol ist für die Rapid Sequence Induction geeignet, dies ist aber nur an kreislaufstabilen Patienten nachgewiesen worden [90]. Propofol wird als gleichwertige Alternative zur Barbituratnarkose zum Durchbrechen eines Status epilepticus beschrieben [86]. Propofol vermindert wie auch Barbiturate den zerebralen Blutfluss und führt somit zu einer Reduktion des intrakraniellen Drucks auch beim isolierten SHT. Aufgrund der engen therapeutischen Breite von Propofol ist die Dosierung abhängig von der Komorbidität und der verwendeten Opioiddosis. Deshalb ist die Verwendung nur durch erfahrene Anwender zu empfehlen [22]. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Propofol müssen eine repetitive Gabe oder eine alternative Medikation zur Narkoseaufrechterhaltung erfolgen. Das sog. Propofol-Infusionssyndrom ist für die Notfallmedizin nicht relevant. Eine Übersicht zu den wichtigsten Charakteristika von Propofol bietet Tab. 11.
Etomidat
Etomidat wirkt rein hypnotisch. Die hämodynamische Stabilität mit guten Intubationsbedingungen ist eines der wichtigsten Argumente für die Verwendung von Etomidat zur Narkoseeinleitung [1]. Jedoch gibt es zahlreiche Arbeiten, die Ketamin als gleichwertig zum Etomidat hinsichtlich des Intubationserfolges und der Kreislaufstabilität bewerten [44, 61]. Etomidat kann sowohl Myoklonien als auch Dyskinesien verursachen (cave: ggf. erschwerte Maskenbeatmung) (Tab. 12). Die vorherige Gabe eines Benzodiazepins vermeidet diese Myoklonien.
Kontrovers werden die Bedeutung der Inhibition der Cortisolsynthese in der Nebennierenrinde und die damit assoziierte Zunahme möglicher Komplikationen (z. B. ARDS, Multiorganversagen, längere Krankenhausaufenthaltsdauer, mehr Beatmungstage, längere Intensivaufenthaltsdauer, höhere Letalität) diskutiert [14, 19]. Die S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzen-Behandlung“ ebenso wie die Revision der S2k-Leitlinie „Sepsis“ empfehlen, den Einsatz von Etomidat nur mit großer Vorsicht und Bedacht zu erwägen [64, 74]. Demgegenüber sehen die amerikanischen EAST-Leitlinien keine Evidenz gegen den Einsatz von Etomidat als Einleitungshypnotikum [53]. In einer Übersichtsarbeit wird vor dem Hintergrund einer unklaren Evidenzlage und dem Konzept „nihil nocere“ der Einsatz von Etomidat insbesondere bei septischen Patienten nicht empfohlen [81].
Es muss konstatiert werden, dass aufgrund der beschriebenen Nebenwirkungen mit bisher nicht abschließend zu klärenden, relevanten Auswirkungen auf Morbidität und Letalität aus der Sicht der Autorengruppe auf die Gabe von Etomidat zugunsten anderer Narkosemedikamente auch komplett verzichtet werden kann.
Midazolam
Bei Angst-, Erregungs- und Spannungszuständen besitzt Midazolam, als rasch- aber kurzwirksames Benzodiazepin, eine große therapeutische Breite. Im Rahmen der Rapid Sequence Induction zeigten sich in mehreren Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen Midazolam und Etomidat hinsichtlich Blutdruckabfällen und Intubationsbedingungen [45, 77], sodass Midazolam als gleichwertige Alternative zu Etomidat als Hypnotikum im Rahmen der Narkose bei Traumapatienten angesehen werden darf. Darüber hinaus besitzt Midazolam eine deutlich längere Halbwertszeit als Etomidat. Midazolam sollte aber immer mit Opioiden oder Ketamin kombiniert werden [76]. Eine Übersicht zu den wichtigsten Charakteristika von Midazolam bietet Tab. 13.
Thiopental
Das Barbiturat Thiopental wird seit vielen Jahren zur Narkoseeinleitung in der Notfallmedizin eingesetzt (Tab. 14). Dieses Hypnotikum zeichnet sich durch einen sehr schnellen Wirkeintritt, eine gute Reflexdämpfung und Narkosetiefe aus. Thiopental hat hirndrucksenkende Eigenschaften (Einsatz z. B. bei Traumapatienten mit und ohne SHT). Aufgrund seiner vasodilatierenden und negativ inotropen Eigenschaften kann Thiopental jedoch, v. a. bei vorbestehender Hypovolämie, eine Hypotension verursachen. Vorbeugend hilft ein auf die Situation des Patienten abgestimmtes Volumenmanagement; kompensatorisch kann auf Vasopressoren zurückgegriffen werden. Als weitere relevante Nebenwirkung muss die durch Thiopental verursachte Histaminfreisetzung genannt werden, die in Extremfällen auch zu Bronchialobstruktionen führen kann.
Analgetika
Opioide der Wahl zur Notfallnarkose sind Fentanyl und Sufentanil. Opioide wirken unterschiedlich stark analgetisch, sedativ und antitussiv. Nebenwirkungen sind Atemdepression, Sedierung, Bradykardie, hypotensive Kreislaufstörungen, Emesis, Pruritus, Bronchospasmus, Schweißausbrüche, Spasmen der Gallen- und Pankreaswege, Obstipation und Miosis. Harte Kontraindikationen nach der Entscheidung zur prähospitalen Notfallnarkose bestehen nicht. Dies gilt auch für die strenge Indikationsstellung in der Gravidität und Stillzeit. Morphin oder Piritramid werden nicht zur Narkoseeinleitung empfohlen.
Fentanyl
Zur Analgesie, Narkoseeinleitung und Narkoseführung steht mit Fentanyl eine Substanz zur Verfügung, die in geringen Dosierungen auch zur alleinigen Analgesie unter Spontanatmung titrierend eingesetzt werden kann (cave: engmaschige Atemkontrolle; Tab. 15).
Sufentanil
Dieses Opioid weist die größte µ-Rezeptoraffinität auf. Sufentanil kann sowohl als Bolus als auch über einen Perfusor verabreicht werden (Tab. 16). Allerdings fehlt die Zulassung als reines Analgetikum ohne Intubationsnarkose mit dadurch begrenzter prähospitaler Einsatzmöglichkeit.
Ketamin
Eine Sonderstellung in der Notfallmedizin nimmt Ketamin ein, da mit dieser Substanz dosisabhängig sowohl eine Analgesie als auch eine komplette Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung erfolgen können. Ketamin führt zu einer sog. „dissoziativen Anästhesie“, welche man als einen kataleptischen Zustand mit Amnesie und Analgesie beschreiben kann. Sowohl Schutzreflexe als auch Spontanatmung des Patienten bleiben dosisabhängig erhalten. Als unerwünschte Wirkung sind Erregungszustände und Alpträume zu nennen, weswegen eine Komedikation mit einem Benzodiazepin obligat ist. Ebenso treten Hyperakusis und Hypersalivation auf. Insbesondere eingeklemmte oder schlecht zugängliche Patienten profitieren von einer Analgosedierung, bestehend aus Ketamin und einem Benzodiazepin wegen der meist erhaltenen Spontanatmung und Kreislaufstabilität. Zu beachten ist, dass neben Ketamin als Razemat Esketamin als S-Enantiomer mit deutlich unterschiedlicher Dosierungsempfehlung zur Verfügung steht. Eine Übersicht zu den wichtigsten Charakteristika von Esketamin bietet Tab. 17 und von Ketamin Tab. 18.
Muskelrelaxanzien
Die Muskelrelaxation ist im Rahmen der Rapid Sequence Induction und der Notfallnarkoseführung ein fester Bestandteil. Vor- und Nachteile der Muskelrelaxation werden in Tab. 19 aufgeführt.
Ein wichtiges Entscheidungskriterium bei Auswahl des Relaxans zur Induktion ist die kurze Anschlagzeit. Hier stehen nur Rocuronium bzw. Succinylcholin als geeignete Medikamente zur Verfügung [26]. Succinylcholin ist das dabei am häufigsten empfohlene Medikament (Tab. 20). Hyperkaliämie (z. B. bei seit mehr als 24 h immobilisierten und schwerverletzten/verbrannten Patienten) und maligne Hyperthermie (z. B. Prädisposition) stellen allerdings relevante Kontraindikationen für Succinylcholin dar. Der Vorteil von Succinylcholin gegenüber Rocuronium liegt in der deutlich kürzeren Wirkdauer und im günstigeren Preis. Aktuelle Arbeiten diskutieren den prähospitalen Einsatz von Rocuronium, seit mit Sugammadex eine effektive Substanz zur Reversierung zur Verfügung steht [10, 41, 52, 63]. Bisher liegt aber noch keine klare Datenlage vor, ob bei der prähospitalen Verwendung von Rocuronium auch immer Sugamadex mitgeführt werden muss. Bei Verwendung von Rocuronium ist prähospital eine weitere Gabe aufgrund der längeren Halbwertszeit häufig nicht erforderlich. Die Spezifika der anderen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sind Tab. 21 und 22 zu entnehmen.
Lagerungshinweise zu Notfallmedikamenten
Als ein besonders wichtiger Aspekt hinsichtlich der Vorsichtsmaßnahmen zur Aufbewahrung muss auf die Kühlfachpflichtigkeit verschiedener bei der Notfallnarkose zur Anwendung kommenden Medikamente hingewiesen werden; solche sind mit dem Hinweis „Im Kühlschrank lagern“ versehen. Dies bedeutet eine Bevorratung von + 2 bis + 8 °C (Kühlschranktemperatur). „Kühl zu lagernde“ Medikamente können befristet auch bei normaler Raumtemperatur aufbewahrt und transportiert werden, hierbei ist aber mit einer Qualitätsminderung zu rechnen. Viele Hersteller haben Stabilitätstest durchgeführt und geben Empfehlungen zur Haltbarkeit von Arzneimitteln, wenn die Lagerungstemperatur „Kühl zu lagernder“ Medikamente nicht eingehalten werden kann. Die folgenden Empfehlungen (Tab. 23) setzen eine normale Raumtemperatur von 25 °C voraus.
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Interessenkonflikt
A. Bohn, M. Fischer, C. Lott, M. Roessler, A. Schaumberg geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. M. Bernhard: Leiter der Arbeitsgruppe Trauma- und Schockraummanagement der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Delegierter der DGAI im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenversorgung und der Revision. B. Bein: Advisory Board Fa. MSD. B.W. Böttiger: Vorsitzender des Deutschen Rates für Wiederbelebung, German Resuscitation Council (GRC), Sprecher des Arbeitskreises Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Board Director Science and Research, European Resuscitation Council (ERC). J.T. Gräsner: Beratertätigkeit Fa. Weinmann: Emergency für Beatmungsgeräte. B. Hossfeld: Reisekostenunterstützung: Fa. Karl Storz, Tuttlingen und Fa. Weinmann EMT, Hamburg, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft in Bayern tätiger Notärzte e. V., Sprecher der Sektion Notfall- und Katastrophenmedizin der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. J. Hinkelbein: Chairman Subcommittee „Resuscitation, Emergency Medicine and Trauma“ der European Society of Anaesthesiology (ESA), Vortragshonorare Fa. Ambu GmbH. C. Kill: Vortragshonorare und Reisekosten durch Fa. Verathon und Fa. Weinmann, E. Popp: Vortragshonorar Fa. Ambu GmbH. V. Wenzel: Stipendien und Reisekostenunterstützung durch Fa. O-Two Medical Technologies, Mississauga, Kanada: Hersteller von Beatmungsgeräten und Beatmungsbeuteln. Die Autoren geben an, dass sich auf den entsprechenden Verbindungen kein Interessenkonflikt für die vorliegende Handlungsempfehlung ergibt.
Hinweis/Disclaimer
Die in dieser Handlungsempfehlung angegebene Medikamentenauswahl und aufgeführten Dosierungsempfehlungen wurden durch alle Autoren mit größtmöglicher Sorgfalt formuliert. Maßgeblich sind in jedem Fall die Empfehlungen der Hersteller (Fachinformation) zu den Dosierungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen.
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Redaktion
M. Baubin, Innsbruck
B. Gliwitzky, Offenbach a.d.Queich
T. Luiz, Kaiserslautern
H.P. Moecke, Hamburg
S. Poloczek, Berlin
Beschluss des Engeren Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) vom 12.03.2015 in Berlin.
Dieser Beitrag ist eine Zweitpublikation aus Anästhesiologie und Intensivmedizin (Anästh Intensivmed 2015 56:317–335) mit Genehmigung von Aktiv Druck & Verlag GmbH. Die Handlungsempfehlung wurde als S1-Leitlinie der AWMF publiziert.
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Bernhard, M., Bein, B., Böttiger, B. et al. Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen. Notfall Rettungsmed 18, 395–412 (2015). https://doi.org/10.1007/s10049-015-0041-9
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DOI: https://doi.org/10.1007/s10049-015-0041-9