Strukturiertes fallorientiertes Lernen

Steigende Patientenzahlen, komplexe Patientenfälle, Dokumentationspflicht für jegliche Behandlungsschritte sowie eine gigantische Wissensproduktion, die umgesetzt und angewendet werden soll, stellen angehende Fachärztinnen und Fachärzte vor immer größere Hürden in ihrer Ausbildung. Laut Cochrane-Verzeichnis gibt es bis jetzt eine Million abgeschlossene randomisiert-kontrollierte Studien. Rund 20.000 Studien wurden alleine 2019 publiziert.

Wie kann dieses enorme Wissen adäquat vermittelt und gelehrt werden?

Wie sollte der Wissenstransfer in der Praxis gestaltet werden?

Zwischen anerkannter Theorie und praktischer Anwendung können Welten liegen. Diese Kluft kann in vielen Bereichen gefunden werden und wird zumeist von jenen, die an vorderster Front arbeiten, als massive Herausforderung gesehen. Um ein modernes postgraduelles Curriculum entwickeln zu können und um den Weiterentwicklungen in der Facharztausbildung gerecht zu werden, müssen Grundlagen des „lifelong learning“ (LLL) sowie aktuelle Forschungsergebnisse aus der Medizindidaktik berücksichtigt werden. Die Integration neuer State-of-the-Art-Behandlungsmöglichkeiten und deren Training in Aus- und Weiterbildung, wie die psychotherapeutische Medizin in der Psychiatrie, ist hier als Beispiel zu nennen.

Knowles et al. publizierten wie eine Vielzahl anderer Autoren verschiedene Aspekte, die essenziell in der postgraduellen Lehre sind. Bereits in der 1980er-Jahren wurden diese von Merriam zu den 3 wichtigen Säulen des „lifelong learning“ zusammengefasst: die Veränderung des Lernens, der Lebensumstände sowie Bewusstseinsveränderung im Erwachsenenalter.

Für Knowles stellt die intrinsische Motivation den wichtigsten Antrieb für Erwachsene dar. Im Lernprozess ist das Zeitmanagement, beeinflusst durch Fristen, Beruf und den Alltag signifikant anders als bei Jugendlichen. Werden die zu lernenden Inhalte als nicht bedeutungsvoll genug angesehen oder spiegeln sie nicht die eigenen Interessen wider, hat dies wiederum Einfluss auf die Motivation der Weiterbildungsstudierenden.

E‑Learning, die perfekte Lösung für jeden?

E‑Learning wird häufig als die ideale Lösung für jeden Lerntyp und jeden Inhalt gesehen.

Coffiedl et al. publizierten in ihrer Metaanalyse über 70 verschiedene Parameter, die in der Literatur verwendet wurden, um verschiedene Lerntypen und Lehrmethoden zu beschreiben. Vielen Arbeiten fehlt es jedoch an Evidenz oder validen Messmethoden, um signifikante Ergebnisse zu präsentieren.

Vor 20 Jahren wurde „blended learning“ (BL) von der amerikanischen Gesellschaft für Lehre (American Society for Training and Development) als wichtigste Möglichkeit, um Studierende zu unterrichten, bezeichnet. Ross & Gage beschrieben BL als den neuen Goldstandard in der Lehre und Garrison et al. als: „Einfach und leicht zugleich – die neue Kunst zu lehren“.

„Blended learning“ verlangt eine Kombination von Präsenzlehre und E‑Learning. Der Fokus wird jedoch zumeist abhängig von der Institution ausgerichtet und wenig oder gar nicht an die Bedürfnisse der Studierenden oder den zu vermittelnden Inhalt angepasst. Dies führt oftmals trotz guter didaktischer Methoden zu schlechteren Ergebnissen gegenüber dem herkömmlichem Unterricht. Auch lehrte uns die aktuelle Situation der SARS-CoV-2-Krise, möglichst auf Online-Arbeit, -Therapie und -Unterricht umzustellen und dabei sinnvolle Distant-learning-Methoden parat zu haben.

Die Herausforderung des „blended learning“ besteht in einer gut durchdachten Integration und Abstimmung. Der mit höheren Ressourcen verbundene Anteil der Präsenztermine muss mit dem zeitaufwendigeren E‑Learning-Bereich anhand aktueller Guidelines kombiniert werden.

Für angehende Fachärztinnen und Fachärzte stellt die große Fülle an Informationen zu Beginn ihrer klinischen Karriere eine große Herausforderung dar.

„Case-based blended-learning“ stellt eine gute Möglichkeit dar, den Umgang mit dieser Flut zu erlernen und sich zielgerichtet auf die Suche der essenziellen Befunde zu begeben.

In unserem Kurs verwenden wir das Konzept eines fallbasierten „blended learning“ mit Schwerpunkt auf einem online „distant learning“. Aufgrund der jahrelangen Forschung und Entwicklungsarbeit sowie unserer international gut vernetzten Arbeitsgruppe, die ihre Forschungsergebnisse bereits auf zahlreichen Kongressen im In- und Ausland präsentieren durfte, konnten wir uns relativ rasch auf die aktuellen Gegebenheiten anpassen. Damit wurden wir den Gegebenheiten aktuell schnell gerecht, da vorbereitet und seit Längerem international vernetzt.

Inhaltlich werden interdisziplinäre Fälle sowie Fälle zu den folgenden Fachbereichen angeboten:

Psychiatrie (inkl. Psychotherapie und Gesprächsführung), Innere Medizin, Dermatologie, Traumatologie (mit Unfallchirurgie und Orthopädie), Notfallmedizin (interdisziplinäre Fälle mit Unfallchirurgie und Anästhesie), Pädiatrie (mit Schwerpunkt auf Notfällen und Akutversorgung in der Klinik) und Allgemeinmedizin (mit stark interdisziplinärem Charakter).

Der Kurs ist in zwei Teile aufgeilt, im ersten Part müssen Patientenfälle aus den enthaltenen Bereichen gelöst werden. Es werden unter anderem folgende Fachbereiche abgedeckt: Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie, Anästhesie und Intensivmedizin, Innere Medizin und chirurgische Fächer etc. Jeder Fall ist als ein Szenario angelegt, um eine virtuelle Situation in einem Krankenhaus zu simulieren. Interaktive Fragen im Multiple-Choice Format führen zur Lösung eines Falles. Im zweiten Part müssen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer selbst einen eigenen Patientenfall anhand ausgewählter Kriterien erstellen und im Anschluss in einem Peer-Review anonym Fälle von Kolleginnen und Kollegen bewerten. Ziel ist es hier, die Situation eines „Lehrenden“ darzustellen und Einblick in die Perspektive eines Supervidierenden zu ermöglichen.

Der strukturelle Aufbau aller Lehrfälle folgt einem standardisierten Schema. Dies wird anhand unseres angeführten Fallbeispiels, das jedoch stark gekürzt wurde, genauer verdeutlicht.

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgt über die ZNA (Zentrale Notfallaufnahme) nach Überweisung vom niedergelassenen Allgemeinmediziner.

Der Aufnahmegrund war ein Oberarmarterienverschluss rechts bei Status post Trauma an der rechten Hand ca. 11 Tage davor. Eine MR-Angiografie der betroffenen Gefäßabschnitte zeigte einen Verschluss der Arteria brachialis rechts. Es erfolgte die Etablierung eines blutverdünnenden sowie eines gefäßerweiternden Medikaments. In den sonographischen Kontrollen zeigte sich im Verlauf des stationären Aufenthaltes eine deutlich verbesserte Symptomatik. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren ließen sich ein Nikotinabusus seit dem 15. Lebensjahr sowie ein Cannabiskonsum eruieren. Zum Zeitpunkt der Entlassung wurde eine antikoagulatorische Therapie mit Phenprocoumon etabliert. Ursächlich für den Verschluss wird bei Entlassung der anhaltende Cannabiskonsum angesehen.

Ein modernes „case-based“ E‑Learning ist ein exzellentes Hilfsmittel, um Skills und Kommunikation zu trainieren, da „diagnostic reasoning“ als schematisches Problemlösen gesehen wird.

Kopp et al. postulierten, dass Lehren mit Beispielen nachhaltigeres Wissen vermittelt als die Präsentation von abstrakten Informationen. Dies ist auf einen unterschiedlichen kognitiven Arbeitsanspruch zurückzuführen. Der pädagogische Nutzen von Fehlern sollte außerdem in der Planung von Lehrinhalten berücksichtigt werden, konstantes Feedback zu richtigen oder falschen Schritten bewegt Teilnehmerinnen und Teilnehmer zu einer intensiveren Auseinandersetzung mit den angebotenen Inhalten und festigt langfristiger das neu erlernte Wissen. Ebenso entwickeln sich anhand diffiziler Fälle oftmals neue Forschungsfragen.

Aufgrund der weltweiten COVID–19-Pandemie mussten viele Universitäten und Akademien ihre Face-to-Face-Kurse aussetzen. Viele Einrichtungen versuchten daher in relativ kurzer Zeit ein „distant learning“ umzusetzen. Unter diesen Umständen wurde unser Kurs von bis zu 1000 Medizinstudierenden gleichzeitig besucht und über 7000 Kommentare verfasst.