Interdisziplinäre Schlaganfallversorgung im Universitätsklinikum Tulln: interventionelle Neuroradiologie

Die Möglichkeit, mittels Kathetertechnik verschlossene Stellen im Blutgefäßsystem des Gehirns zu erreichen und wieder zu eröffnen, wurde bereits in Fallserien seit den 1980er-Jahren beschrieben [1]. Eine der ersten kontrollierten, erfolgreichen klinischen Studien, welche eine solche endovaskuläre Therapie systematisch untersuchte und einen deutlichen Vorteil für die so behandelten Patienten zeigte, wurde wegen Blutungskomplikationen zunächst nicht weiter verfolgt, obwohl sich das hohe Potenzial endovaskulärer Methoden bereits abgezeichnet hatte [2]. Parallel dazu stand mit der systemischen intravenösen Thrombolyse bei akutem Schlaganfall bei Mangeldurchblutung zunächst auch eine erfolgreiche Therapie zur Verfügung, sodass es schwierig war, die Wirkungsweise und Einsatzmöglichkeiten endovaskulärer Techniken weiter zu beforschen [3, 4]. Auch waren die Ergebnisse der möglichen interventionellen Studien zunächst bescheiden, da frühzeitig behandelte, systemisch therapierte Patienten mit Patienten verglichen wurden, bei denen diese systemische Therapie bereits versagt hatte. Es lag somit stets ein prognostisch ungünstiger, zeitlich später interventioneller Behandlungszeitpunkt vor. Fortlaufende Analysen historischer und aktueller Studiendaten ergaben dann jedoch, dass, bedingt durch die große Menge an Thrombusmaterial, umgekehrt große Gefäßverschlüsse im Gehirn einer systemischen Lysetherapie gar nicht zugänglich sind [5]. Bei kleineren Gefäßverschlüssen oder zur Überbrückung während des Transports zur Thrombektomie bleibt die systemische Lysetherapie trotzdem weiterhin innerhalb eines bestimmten Zeitraums eine wesentliche Therapie des ischämischen Schlaganfalls.

Die heute hohe Effizienz der neurointerventionellen Therapie wurde zudem erst durch die Entwicklung von „Stentrievern“ möglich, diese entfernen ein Blutgerinnsel vergleichbar einem Haken, als auch von geeigneten Aspirationskathetern, hier wird das Gerinnsel einfach abgesaugt. Bei allen diesen Verfahren soll der Thrombus möglichst vollständig aus dem Gefäß entfernt werden, wobei der Begriff „Thrombektomie“ für die Technik mit dem Stentrievern geprägt wurde. Die Wirksamkeit der Thrombektomie wurde dann gleich in mehreren Studien nachgewiesen, zunächst im Zeitraum von 6–8 h, mittlerweile bis zu 24 h, abhängig vom jeweiligen Gehirndurchblutungsbefund [6‐8]. Die Thrombektomie wird heute vom entsprechend ausgebildeten Neuroradiologen als mikrointerventioneller Eingriff durchgeführt, wobei mittels Kathetertechnik über das Blutgefäßsystem blockierende Blutgerinnsel aus wichtigen Gehirnarterien bei akutem Schlaganfall entfernt werden. Diese Therapie ist insbesondere bei großen Gefäßverschlüssen wirksam, die unbehandelt zu schweren Behinderungen oder sogar zum Tod führen können.

Die Thrombektomie stellt nicht nur einen erheblichen Aufwand dar, sie birgt auch Risiken für die Patienten. Zudem hängt ihre Indikation davon ab, wie weit noch vitales Gehirngewebe vorhanden ist, was insbesondere bei spätem Behandlungsbeginn und bei Patienten mit unklarem Ereignisbeginn eine wesentliche Rolle spielt. Es ist daher im Vorfeld des Eingriffs eine entsprechende neuroradiologische Diagnostik erforderlich, die am besten mittels Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgt. Diese umfasst eine Überprüfung des gesamten Gehirns auf Vorschäden, eine Messung der aktuellen Gehirndurchblutung sowie die Darstellung aller Blutgefäße vom Abgang aus dem Aortenbogen bis zum Gehirn. In weniger als 15 min werden so die Indikation des Eingriffs gesichert, das Eingriffsrisiko beurteilt und eine Qualitätssicherung des Behandlungsergebnisses ermöglicht [9‐11].

Anhand der folgenden Fallpräsentation soll die neurointerventionelle Tätigkeit der Radiologie am Universitätsklinikum Tulln in Zusammenarbeit mit der Neurologie und Anästhesie exemplarisch erläutert und diskutiert werden.

Ein 38-jähriger Patient wurde an unserer Abteilung mit akuten Halbseitenzeichen rechts vorgestellt. Die sofort durchgeführte multiparametrische MRT-Untersuchung, die das Ausmaß der gefährlichen Gehirndurchblutungsstörung im Vergleich zum bereits dadurch irreversibel geschädigtem Gehirngewebe zeigt, ergab eine kritische Perfusion in weiten Teilen der linken Gehirnhälfte. Es fanden sich zunächst nur minimale irreversibel geschädigte Areale. Die MR-Angiographie ergab eine Thrombose am Abgang der linken vorderen Halsschlagader (A. carotis interna) und einen Verschluss der linken mittleren Gehirnhauptschlagader (A. cerebri media). Da eine schwerwiegende, bleibende Behinderung drohte, wurde der Patient sofort nach der MRT-Untersuchung in den Angiographieraum der Radiologie verbracht. Eine Rekanalisation der Halsschlagader mit Stentversorgung sowie eine Thrombektomie der Gehirnhauptarterie links wurden erfolgreich durchgeführt (Abb. 1).

Eine Woche nach diesem Eingriff traten auf der Gegenseite akute neurologische Symptome auf, weswegen es zu einer Wiedervorstellung des Patienten an der Radiologie kam. Diesmal zeigte die multiparametrische MRT einen drohenden Verschluss der rechten vorderen Halsschlagader. In einem zweiten Akuteingriff wurde dieser mittels Stent versorgt. Die Kontroll-MRT ergab sodann eine reguläre Gehirndurchblutung und insgesamt keine wesentliche Zunahme der initial bereits bestehenden Infarktareale (Abb. 2).

Um eine moderne interventionelle Schlaganfallversorgung in Niederösterreich, wofür das UK Tulln immer gestanden hat, zu ermöglichen, bringen die Mitarbeiter der Radiologie Leistungen weit über das nur notwendige Maß hinaus, die gegebenen Ressourcen sind meist indirekt proportional dazu. Im UK Tulln steht für Patienten mit akutem Schlaganfall 7 Tage pro Woche und 24 h am Tag eine multiparametrische MRT-Untersuchung mit vollautomatischer Auswertung zur Verfügung, die es ermöglicht, eine akute gefährliche Mangeldurchblutung des Gehirns sofort zu erkennen. Rund 800–1000 solcher Untersuchungen werden jährlich durchgeführt, wobei auch die Rekanalisationsergebnisse nach neuroradiologischen Eingriffen qualitätsgesichert dokumentiert werden.

Mehr als 1000 neuroradiologische Angiographien (Interventionen und Diagnostik) fanden in den vergangenen Jahren an der Radiologie im UK Tulln statt. Für neuroradiologisch interventionelle Eingriffe steht eine moderne biplane Neuroangiographieanlage, die internationalen Anforderungen entspricht, im UK Tulln zur Verfügung. Seit 2014 werden zusätzlich alle Interventionsfälle in einer Qualitätssicherungsdatenbank der einschlägigen Fachgesellschaften dokumentiert, um eine zeitgemäße Ausbildung von angehenden Neurointerventionalisten im UK Tulln zu garantieren. Ein an der Abteilung entwickeltes Fotodokumentationssystem erfasst und speichert das aus der Thrombektomie gewonnene Thrombusmaterial für wissenschaftliche Auswertungen. Im Schwerpunktbereich Hirnkreislaufforschung und biomedizinische Technik kann die Radiologie des UK Tulln auf mehrere internationale Publikationen sowie mehrere Diplomarbeiten und Dissertationen zu diesen Themen verweisen.

Die Thrombektomie ist eine neuroradiologische interventionelle Methode, die bis zu 24 h nach dem Verschluss eines großen Gehirngefäßes zu dessen Rekanalisation eingesetzt werden kann. Obgleich der endgültige Erfolg dieses Eingriffs auch von der Vorschädigung des Gehirns und den verbleibenden Umgehungskreisläufen abhängt, ist die Thrombektomie heute eines der wirksamsten Verfahren zur Versorgung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Dieses Verfahren wird seit ca. 10 Jahren an der Radiologie am Universitätsklinikum Tulln angeboten, wobei auch die notwendige modernste Bildgebung mittels MRT rund um die Uhr zur Verfügung steht.

Eine Beurteilung der neuroradiologischen Interventionsmöglichkeiten bei akutem ischämischen Schlaganfall erfolgt am besten mittels einer multiparametrischen Bildgebung, wobei sich das MRT besonders gut dafür eignet.

Bei nachgewiesenem Verschluss eines großen gehirnversorgenden Gefäßes mit noch vitalem, in der MRT-Bildgebung detektierten, Gehirnwebe in der betroffen Region, ist ein endovaskulärer Eingriff durch den Neuroradiologen angezeigt. Der Erfolg der gesetzten Maßnahmen hängt stark von der funktionierenden Zusammenarbeit der Anästhesie, Neurologie und Radiologie ab.