Skip to main content
Log in

Bewusstlos, aber autonom?

Ethische Analyse stellvertretender Entscheidungen für einwilligungsunfähige Patienten

Unconscious, yet autonomous?

Ethical analysis of surrogate decision-making for incompetent patients

  • Originalarbeiten
  • Nachwuchspreis der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. 2004
  • Published:
Ethik in der Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Demographischer Wandel und medizinischer Fortschritt haben zur Folge, dass immer mehr Patienten außerstande sind, selbstbestimmt über eine medizinische Behandlung zu entscheiden. Dann sind andere gefordert, unter Berücksichtigung von Wohl und Willen des Patienten stellvertretend zu entscheiden. Dabei bieten sich drei Entscheidungskriterien an: Paternalismus, substitutive Autonomie (mutmaßlicher Wille) und prospektive Autonomie (vorausverfügter Wille). Keines dieser Kriterien garantiert für sich genommen eine optimale Entscheidung. Realistisch ist nur ein integratives Modell, das diese Kriterien pragmatisch verbindet. Je klarer im Einzelfall die Evidenz für den autonomen Patientenwillen ist, desto mehr Gewicht sollte ihm eingeräumt werden. Dabei lassen sich konkrete Schritte benennen, wie die Evidenz für eine autonome Willensbekundung beurteilt werden kann. Obgleich stellvertretende Entscheidungen in der medizinischen Praxis oft von Ärzten, professionellen Betreuern und Richtern getroffen werden, gibt es überzeugende Gründe für die These, dass der nächste Angehörige am besten geeignet ist, prima facie als stellvertretender Entscheidungsträger zu fungieren.

Abstract

Definition of the problem: Medical progress in an ageing society entails an increasing number of patients who have lost the capacity to decide autonomously about their medical treatment. For these patients, others have to act as surrogate decision-makers. It remains unclear (1) what criteria a surrogate decision-maker should apply and (2) which candidate will be most suitable for this task.

Arguments: Surrogate decision-making has to be grounded on the values of patient autonomy and well-being. The interests of third parties and aspects of distributive justice may only be considered as far as they also influence the treatment of competent patients. Three criteria can guide any surrogate decision: (1) the patient’s best interests, (2) the substituted judgement test and (3) the patient’s advance statements. These criteria cannot be regarded as mutually exclusive, but should be combined in a pragmatic sliding-scale approach, giving all the more weight to the patient’s stated or presumed will, the clearer the evidence for patient autonomy is. I present concrete steps how to gauge the evidence for autonomy in the patient’s statements. In contrast to current medical practice, where physicians and judges usually decide on behalf of incompetent patients, the balance of arguments favours the patient’s next relative as the most suitable candidate for the role of surrogate decision-maker.

Conclusion: Surrogate decision-making is best performed by the patient’s next relative, applying criteria of patient autonomy and well-being in a pragmatic sliding-scale approach.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Notes

  1. Zur Bezeichnung gemischtgeschlechtlicher Gruppen wird aus pragmatischen Gründen das Maskulinum verwendet. Gemeint sind stets Gruppenmitglieder beider Geschlechter.

  2. Diese anthropologische These kann dadurch exemplifiziert werden, dass man sich vorzustellen versucht, wie man in einer gänzlich unbekannten sozialen Extremsituation, wie etwa einem Bürgerkrieg, handeln würde. Wenn das schon schwierig ist, obgleich die Person in der vorgestellten Situation nur eine soziale Veränderung erfährt, wie viel schwieriger muss es dann sein, sich Situationen vorzustellen, in denen man eine existenzielle Veränderung am eigenen Leib erfährt. Reicht die noch so blühende Phantasie aus, um sich Erstickungsgefühle, stärkste Schmerzen oder nie gekannte Todesangst vorzustellen? Möglicherweise besteht hier eine anthropologische Grenze, die unüberschreitbar ist.

Literatur

  1. Almagor RC (1996) Patients‘ right to die in dignity and the role of their beloved people. Annu Rev Law Ethics 4:213–214

    Google Scholar 

  2. Amelung K (1995) Probleme der Einwilligungsfähigkeit. Recht Psychiatr 13:20–28

    Google Scholar 

  3. Borasio GD, Putz W, Eisenmenger W (2003) Neuer Beschluss des Bundesgerichtshofs: Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt. Dtsch Arztebl 100:A2062–2065

    Google Scholar 

  4. Brock DW (1994) An ethical framework for surrogate decision-making. In: Grubb A (ed) Decision-making and problems of incompetence. John Wiley & Sons, Chichester, pp 41–52

  5. Buchanan A (1983) The limits of proxy decision-making. In: Sartorius RE (ed) Paternalism. University of Minnesota Press, Minneapolis, p 158

  6. Buchanan AE, Brock WD (1990) Deciding for others: the ethics of surrogate decision making. Cambridge University Press, Cambridge, pp 99–100

    Google Scholar 

  7. Bundesärztekammer (1999) Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen. Dtsch Arztebl 96:A2720–2721

    Google Scholar 

  8. Bundesärztekammer (2004) Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 101:A1298–1299

    Google Scholar 

  9. Bundesgerichtshof, Urteil vom 13.9.1994, BGHSt 40, 257 ff

  10. Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.03.2003, AZ XII ZB 2/03

  11. Bundesministerium der Justiz (2004) Patientenautonomie am Lebensende: Ethische, rechtliche und medizinische Aspekte zur Bewertung von Patientenverfügungen (Bericht einer Arbeitsgruppe vom 10. Juni 2004), online unter http://www.bmj.bund.de/media/archive/695.pdf (Aufgerufen am 19.08.2004)

  12. Burchardi N, Rauprich O, Vollmann J (2004) Patientenselbstbestimmung und Patientenverfügungen aus der Sicht von Patienten mit amyotropher Lateralsklerose. Ethik Med 16:7–21

    Article  Google Scholar 

  13. Coppola KM, Ditto PH, Danks JH, Smucker WD (2001) Accuracy of primary care and hospital-based physicians‘ predictions of elderly outpatients‘ treatment preferences with and without advance directives. Arch Intern Med 161:431–440

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Covinsky KE, Fuller JD, Yaffe K et al. (2000) Communication and decision-making in seriously ill patients: findings of the SUPPORT project. J Am Geriatr Soc 48:187–193

    Google Scholar 

  15. Dworkin G (1987) Law and medical experimentation. Monash Univ Law Rev 13:200–219

    Google Scholar 

  16. Dworkin R (1993) Life’s dominion. Harper Collins, London, pp 210–216

  17. Elliott C, Elliott B (1991) From the patient’s point of view: medical ethics and the moral imagination. J Med Ethics 17:173

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Fagerlin A, Ditto PH, Danks JH, Houts RM, Smucker WD (2001) Projection in surrogate decisions about life-sustaining medical treatments. Health Psychol 20:166–175

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  19. Gesetz vom 23.04.2004, BGBl. I 598

  20. Henderson C, Flood C, Leese M, Thornicroft G, Sutherby K, Szmukler G (2004) Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: single blind randomised controlled trial. BMJ 329:136

    Article  PubMed  Google Scholar 

  21. Kant I (1788) Kritik der Praktischen Vernunft. (Hrsg) v Brandt HD, Klemme H (2003) Felix Meiner, Hamburg, passim

  22. Kennedy I, Grubb A (2000) Medical law: textbook with materials. Butterworths, London, pp 838

    Google Scholar 

  23. Matter of Quinlan (1976) 355 A2d 647 (NJ Sup Ct)

  24. Nagel T (1989) The view from nowhere. Oxford University Press, Oxford, passim

  25. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (1989) Deciding to forego life-sustaining treatment. The Commission/G.P.O, Washington DC, passim

  26. Pub L No 101–508, § 4206, 1990 US Code Cong & Admin News (104 Stat) 291

  27. Rawls J (1972) A theory of justice. Clarendon Press, Oxford

  28. Re C (Adult: Refusal of Medical Treatment) (1994) 1 WLR 290

  29. Schiwy P (1995) Deutsches Arztrecht: Sammlung des gesamten Medizinalrechts des Bundes und der Länder mit Kommentar. R.S. Schulz, Starnberg, passim

    Google Scholar 

  30. Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, Paris BE (1991) Substituted judgment: how accurate are proxy predictions? Ann Intern Med 115:92–98

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  31. Suhl J, Simons P, Reedy T, Garrick T (1994) Myth of substituted judgment. Surrogate decision making regarding life support is unreliable. Arch Intern Med 154:90–96

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Sulmasy DP, Terry PB, Weisman CS, Miller DJ, Stallings RY, Vettese MA, Haller KB (1998) The accuracy of substituted judgments in patients with terminal diagnoses. Ann Intern Med 128:621–629

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  33. Superintendent of Belchertown State School v Saikewicz (1977) 370 NE2d 417 (Sup Jud Ct Mass)

  34. Taupitz J (2000) Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens? Kurzdarstellung der Inhalte des Gutachtens für den 63. Deutschen Juristentag 2000. NJW 25 [Suppl]:6–10

  35. Teno JM, Licks S, Lynn J et al. (1997) Do advance directives provide instructions that direct care? SUPPORT Investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment. J Am Geriatr Soc 45:508–512

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  36. Zehnte Bevölkerungsvorausberechnungen des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2003: online unter http://www.destatis.de/presse/deutsch/pm2003/p2300022.htm (Aufgerufen am 19.08.04)

Download references

Danksagung

Dieser Text basiert auf einer Masterarbeit, die am Centre for Medical Law & Ethics, King’s College London, durchgeführt wurde, finanziell unterstützt durch Stipendien des britischen Arts & Humanities Research Board und der Studienstiftung des deutschen Volkes.

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Author information

Authors and Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Ralf J. Jox.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Cite this article

Jox, R.J. Bewusstlos, aber autonom?. Ethik Med 16, 401–414 (2004). https://doi.org/10.1007/s00481-004-0327-9

Download citation

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00481-004-0327-9

Schlüsselwörter

Keywords

Navigation