Zusammenfassung
Jeder Patient mit aktiver rheumatoider Arthritis soll ein krankheitsmodifizierendes Medikament (DMARD) erhalten, wobei initial Methotrexat die Therapie der ersten Wahl ist. Die Therapie soll nach dem Prinzip Treat-to-Target erfolgen mit dem Ziel der Remission oder, wenn diese nicht zu erreichen ist, zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität. Remission ist definiert als ein Simplified Disease Activity Score Index (SDAI) von ≤3,3 oder als die Erfüllung der sog. Boolschen Kriterien. Die erste Evaluation des Ansprechens ist nach 12 Wochen vorgesehen. Zu diesem Zeitpunkt sollte Ansprechen messbar sein, was als mindestens 50 %ige Verbesserung des Composite Score, wie z. B. des DAS(Disease Activity Score)28, definiert ist. Ist diese nicht erreicht, soll abhängig von dem Vorhandensein von Risikofaktoren für einen schweren Verlauf entweder eine zweite DMARD-Strategie mit konventionell synthetischen DMARDs (csDMARDs) oder aber die Umstellung auf biologische DMARDs (bDMARDs) oder „targeted synthetic“ DMARDs (tsDMARDs) erfolgen. Im weiteren Verlauf sind sowohl Wechsel innerhalb der bDMARDs und tsDMARDs wie auch unter bestimmten Bedingungen Deeskalation der Therapie möglich.
Abstract
Every patient suffering from active rheumatoid arthritis should be treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) but methotrexate initially remains the first choice treatment. Treatment should comply with the treat-to-target principle. The therapeutic aim is remission if attainable or at least a low disease activity. Remission is defined as a simplified disease activity score index (SDAI) of ≤3.3 or as fulfilling the so-called Boolean criteria. A first evaluation of the response is due after 12 weeks. At this time there should be a measurable response defined as an improvement of at least 50% of the composite score, e.g. the DAS28. If no improvement has been achieved, treatment should be continued with either a second DMARD strategy conventionally with synthetic DMARDs (csDMARDs) or an alternative with biological (bDMARD) or targeted synthetic (tsDMARDs) DMARD, depending on whether there are risk factors for a severe disease progression. A change within bDMARDs and tsDMARDs as well as therapeutic de-escalation are both possible measures in the further course of treatment.
Literatur
Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C et al (2018) S2e-Leitlinie: Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Z Rheumatol 77(Suppl 2):35–53
Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR et al (2016) Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 75:3–15
Kuusalo J, Puolakka K, Kautiainen H et al (2015) Impact of physicians’adherence to treat-to-target strategy on outcomes in early rheumatoid arthritis in the NEO-RACo trial. Scand J Rheumatol 44:449–455
Van Gestel AM, Prevoo ML, Van ’T Hof MA et al (1996) Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum 39:34–40
Rezaei H, Saevarsdottir S, Forslind K et al (2012) In early rheumatoid arthritis, patients with a good initial response to methotrexate have excellent 2‑year clinical outcomes, but radiological progression is not fully prevented: data from the methotrexate responders population in the SWEFOT trial. Ann Rheum Dis 71:186–191
Felson DT, Smolen JS, Wells G et al (2011) American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 70:404–413
Smolen JS, Wollenhaupt J, Gomez-Reino JJ et al (2015) Attainment and characteristics of clinical remission according to the new ACR-EULAR criteria in abatacept-treated patients with early rheumatoid arthritis: new analyses from the Abatacept study to Gauge Remission and joint damage progression in methotrexate (MTX)-naive patients with Early Erosive rheumatoid arthritis (AGREE). Arthritis Res Ther 17:157
Dale J, Purves D, Mcconnachie A et al (2014) Tightening up? Impact of musculoskeletal ultrasound disease activity assessment on early rheumatoid arthritis patients treated using a treat to target strategy. Arthritis Care Res (Hoboken) 66:19–26
Haavardsholm EA, Aga AB, Olsen IC et al (2016) Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial. BMJ 354:i4205
Moller-Bisgaard S, Horslev-Petersen K, Ejberg B et al (2019) Effect of magnetic resonance imaging vs conventional treat-to-target strategies on disease activity, remission and radiographic progression in rheumatoid arthritis: the IMAGINE-RA randomized clinical trial. JAMA 321:461–472
Burmester GR, Buttgereit F, Bernasconi C et al (2018) A randomized controlled 24-week trial evaluating the safety and efficacy of blinded tapering versus continuation of long-term prednisone (5 mg/day) in patients with rheumatoid arthritis who achieved low disease activity or remission on tocilizumab. Arthritis Rheumatol 70(suppl 10)
DiBenedetti DB, Zhou X, Reynolds M (2015) Assessing methotrexate adherence in rheumatoid arthritis: a cross-sectional survey. Rheumatol Ther 2:73–84
Curtis JR, Luijtens K, Kavanaugh A (2012) Predicting future response to certolizumab pegol in rheumatoid arthritis patients: features at 12 weeks associated with low disease activity at 1 year. Arthritis Care Res (Hoboken) 64:658–667
Hazlewood GS, Barnabe C, Tomlinson G et al (2016) Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: abridged Cochrane systematic review and network meta-analysis. BMJ 353:i1777
Nam JL, Takase-Minegishi K, Ramiro S et al (2017) Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 76:1113–1136
Chatzidionysiou K, Emamikia S, Nam J et al (2017) Efficacy of glucocorticoids, conventional and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 76:1102–1107
Todoerti M, Favalli EG, Iannone F et al (2018) Switch or swap strategy in rheumatoid arthritis patients failing TNF inhibitors? Results of a modified Italian Expert Consensus. Baillieres Clin Rheumatol 57(Suppl 7):vii42–vii53
Verhoef LM, van den Bemt BJ, van der Maas A et al (2019) Down-titration and discontinuation strategies of tumour necrosis factor-blocking agents for rheumatoid arthritis in patients with low disease activity. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010455.pub3
Van Mulligen E, de Jong PHP, Kuijper TM et al (2019) Gradual tapering TNF inhibitors versus conventional synthetic DMARDs after achieving controlled disease in patients with rheumatoid arthritis: first-year results of the randomised controlled TARA study. Ann Rheum Dis 78:746–753
Brahe CH, Krabbe S, Østergaard M et al (2019) Dose tapering and discontinuation of biological therapy in rheumatoid arthritis patients in routine care—2-year outcomes and predictors. Baillieres Clin Rheumatol 58:110–119
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
C. Fiehn: Finanzielle Interessen: Referenten- und Beraterhonorare: AbbVie, BMS, Lilly, MSD, Medac, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB. Nichtfinanzielle Interessen: Niedergelassener Rheumatologe | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (Beirat), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Berufsverband der Rheumatologen. K. Krüger: Finanzielle Interessen: Vortragshonorare: AbbVie, Biogen, BMS, Celgene, Janssen, Lilly, Medac, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB – Beratungstätigkeit: AbbVie, BMS, Celgene, Hexal, Janssen, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi. Nichtfinanzielle Interessen: Niedergelassener Internist und Rheumatologe – eigenes Praxiszentrum München | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, Berufsverband der Rheumatologen.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung)
O. Distler, Zürich
M. Fleck, Bad Abbach
J. Grifka, Bad Abbach
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Wie lauten die neuen Remissionskriterien der rheumatoiden Arthritis (RA) unter Verwendung des Simplified Disease Activity Score Index (SDAI)?
SDAI <3,3
SDAI 3,3 bis 6,6
SDAI 6,7 bis 11
SDAI 11,1 bis 22
SDAI >22
Bei Frau Stuber wurde eine rheumatoide Arthritis (RA) (seropositiv) neu diagnostiziert. Was ist am ehesten Teil der Treat-to-target-Strategie?
Versuch, einen Abfall des Rheumafaktors um mindestens 50 % zu erreichen
Versuch, eine Normalisierung der Synovitis im Ultraschall zu erreichen
Versuch, die klinische Remission, zumindest aber niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen
Versuch des Therapiestarts mit einem targeted-DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament)
Versuch, das Therapieansprechen auf einige Zielgelenke zu fokussieren
Wie ist Response (= Ansprechen) bei der rheumatoiden Arthritis (RA) definiert? Verbesserung des Composite-Score (in der Regel DAS[Disease Activity Score]28) um …
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
Bei Frau Stuber wurde eine rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert und eine Therapie eingeleitet. Wann ist die Überprüfung von Adhärenz und Verträglichkeit empfohlen?
Nach 4 Wochen
Nach 6 Wochen
Nach 8 Wochen
Nach 10 Wochen
Nach 12 Wochen
Bei Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis (RA) wird meist eine Therapie mit Prednisolon begonnen. Die Therapie richtet sich auch nach den individuellen Patienteneigenschaften. Generell sollte aber nach wie vielen Wochen eine Prednisolon-Dosis von 5 mg/Tag oder weniger spätestens erreicht werden?
4 Wochen
8 Wochen
12 Wochen
16 Wochen
20 Wochen
Frau Stuber (rheumatoide Arthritis [RA]) wird initial mit Prednisolon und Methotrexat (MTX) behandelt. Bei der anschließenden Kontrolle der Krankheitsaktivität zeigt sie leider kein ausreichendes Therapieansprechen. Es wird zusammen mit der Patientin entschieden, zunächst kein b(biologisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament) oder ts(„targeted“-synthetisches)DMARD einzusetzen. Was wäre am ehesten ein sinnvolles Vorgehen?
MTX + Hydroxychloroquin
MTX + Ibuprofen
MTX + Leflunomid
MTX + Prednisolon 1 mg/kgKG (Körpergewicht)
MTX + Sulfasalazin
Wann sollte von cs(konventionell synthetisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament) auf ein b(biologisches)DMARD oder ts(„targeted“-synthetisches)DMARD gewechselt werden?
Wenn mindestens 3 csDMARDs versagt haben
Wenn weiter eine hohe Krankheitsaktivität gegeben ist
Wenn weiter zusätzliche NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) benötigt werden
Wenn die Krankheitsdauer mindestens 3 Jahre beträgt
Wenn der Kortikoidbedarf auf Dauer 10 mg täglich übersteigt
Frau Stuber hat auch nach Umstellung der cs(konventionell synthetisches)DMARD(krankheitsmodifizierendes Medikament)-Therapie weiterhin nur ein unzureichendes Ansprechen. Darüber hinaus kann sie Methotrexat (MTX) aufgrund von unerwünschten Nebenwirkungen nicht mehr einnehmen. Welche der folgenden Monotherapieoptionen ist in Deutschland aktuell zugelassen?
Rituximab
Ustekinumab
Abatacept
Sarilumab
Secukinumab
Herr Hasenkorn wurde bei rheumatoider Arthritis (RA) nach Versagen der cs(konventionell synthetisches)DMARD(krankheitsmodifizierendes Medikament)-Therapie mit Adalimumab + Methotrexat (MTX) behandelt. Er zeigt weiterhin unzureichendes Therapieansprechen. Was ist keine sinnvolle Therapiestrategie?
Umstellung auf MTX + einen anderen TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-Inhibitor
Umstellung auf MTX + Adalimumab-Biosimilar
Umstellung auf MTX + JAK-Inhibitor
Umstellung auf MTX + Abatacept
Umstellung auf MTX + Tocilizumab
Bei Herrn Fisch wurde vor 2 Jahren eine rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert. Er ist jetzt schon seit einigen Monaten in Remission. Seine aktuelle Medikation ist Methotrexat (MTX) und b(biologisches)DMARD (krankheitsmodifizierendes Medikament). Was wäre Voraussetzung für einen Abbau der bDMARD-Therapie?
Abbau nur bei Nebenwirkungen der Therapie
Das Erreichen des 80. Lebensjahres
Remission für mindestens 6 Monate
Initial gutes Ansprechen auf MTX
bDMARD-Abbau erst nach Beenden des MTX
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Fiehn, C., Krüger, K. Therapiealgorithmus der rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 78, 529–539 (2019). https://doi.org/10.1007/s00393-019-0668-x
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00393-019-0668-x