Der überwiegende Teil der Glaukompatienten wird mit einer langfristigen, häufig sogar lebenslangen medikamentösen Lokaltherapie behandelt. Neben konservierten Antiglaukomatosa steht dazu mittlerweile auch eine große Anzahl konservierungsmittelfreier Zubereitungen zur Verfügung. Um eine erfolgreiche und langfristig auch gut verträgliche Glaukombehandlung zu gewährleisten, sollte immer im individuellen Fall entschieden werden, ob mit unkonservierten Augentropfen behandelt werden sollte. Insbesondere für allgemeine Ophthalmologen wäre ein Erhebungsbogen hilfreich, der sich leicht in den üblichen Untersuchungsablauf integrieren lässt und gleichzeitig die zur Entscheidungsfindung „konserviert/unkonserviert“ wesentlichen Parameter erfasst.

Hintergrund

Das Glaukom ist weltweit die zweithäufigste Erblindungsursache, sowohl in den Industrienationen als auch in den Entwicklungsländern, und dies mit steigender Tendenz. So wird es im Jahr 2020 weltweit etwa 79,6 Mio. an Glaukom Erkrankte mit Gesichtsfelddefekten geben und etwa 11,2 Mio. Patienten, die aufgrund eines Glaukoms erblinden [13]. Bereits ab dem 40. Lebensjahr tritt ein Glaukom einschließlich seiner Vorstufen bei gut 2,4 % aller Personen auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, und beträgt bei den über 65-Jährigen bereits 2–4 %. Jenseits des 80. Lebensjahres liegt die Häufigkeit bei etwa 10–15 % [6]. In Deutschland leiden etwa 1–2 % der Gesamtbevölkerung an einem manifesten Glaukom, sodass das Glaukom mit den großen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus verglichen werden kann [2]. Umso wichtiger ist daher ein bedarfsgerechter Einsatz effektiver und langfristig gut verträglicher Therapeutika, um eine gute Compliance der Betroffenen sicherzustellen und ihnen so dauerhaft eine gute Seh- und Lebensqualität zu ermöglichen.

Moderne Antiglaukomatosa, die heute als effektives Mittel der ersten Wahl zum Einsatz kommen, können das Fortschreiten eines Glaukoms aufhalten oder zumindest verlangsamen und tragen so entscheidend dazu bei, Seh- und Lebensqualität der Patienten zu erhalten [2]. Zahlreiche Antiglaukomatosa enthalten – wie für alle Augentropfen, die zur Mehrfachanwendung zugelassen sind, gesetzlich vorgeschrieben – Konservierungsstoffe, die die Sterilität des Produkts gewährleisten. Diese, und hier insbesondere das häufig eingesetzte Benzalkoniumchlorid (BAC), können sich – meist dosisabhängig – negativ auf den Tränenfilm und die Augenoberfläche auswirken [3]. Als mögliche Nebenwirkungen einer Behandlung mit konservierungsmittelhaltigen Augentropfen wurden bei sensiblen Patienten u. a. allergische Reaktionen, Keratitis punctata superficialis, Augenreizung sowie Symptome des trockenen Auges beschrieben [12, 15, 18]. So weisen Glaukompatienten, die mit konservierten Augentropfen behandelt wurden, häufiger Symptome wie Schmerzen, Brennen oder Juckreiz auf. Diese gehen häufig auch mit einer Beeinträchtigung der Seh- und Lebensqualität einher, können zu einer herabgesetzten Compliance der Patienten führen und dadurch den Erfolg der Glaukomtherapie torpedieren [12, 15].

Erschwerend kommt in diesem Zusammenhang hinzu, dass – wie Glaukomerkrankungen auch – die Oberflächenerkrankungen des Auges („ocular surface disease“, OSD) mit steigendem Patientenalter zunehmen [11]. Dazu werden verschiedene Erkrankungen gezählt, die mit einer Störung der Augenoberfläche einhergehen, wie z. B. das trockene Auge oder auch die Keratitis filiformis. So belegen mehrere Erhebungen und epidemiologische Studien eine eindeutige Assoziation von Glaukomerkrankungen mit Oberflächenerkrankungen, wobei auch ein klarer Zusammenhang zwischen Schwere und Dauer der Glaukomerkrankung bzw. Anzahl der verwendeten Antiglaukomatosa und dem Auftreten einer OSD festgestellt wurde [4, 7, 10, 14, 17]. Heute stehen für verschiedene Wirkstoffklassen und Kombinationspräparate – auch aus der Klasse der am stärksten wirksamen Antiglaukomatosa, den Prostaglandinen bzw. den Prostamiden – bereits zahlreiche konservierungsmittelfreie Zubereitungen zur Verfügung. Diese sind allerdings aufgrund ihrer aufwendigeren Herstellung derzeit noch kostenintensiver und zudem teilweise auch schwieriger in der Handhabung als konservierte Therapeutika, sodass derzeit eine unkonservierte Glaukomtherapie nicht generell gegeben werden kann.

In ihrer Stellungnahme zum Einsatz von Konservanzien in ophthalmologischen Lösungen hat die europäische Zulassungsbehörde (European Medicines Agency, EMA) festgehalten, dass bestimmte Patientengruppen eine Versorgung mit unkonservierten Augentropfen benötigen. Neben einem Einsatz in pädiatrischen Anwendungen werden unkonservierte Augentropfen derzeit v. a. als wertvolle Alternative bei Langzeitanwendung gesehen und zudem für Patienten benötigt, die konservierungsmittelhaltige Augentropfen nicht vertragen [5]. Für den aktuellen Status der Glaukomtherapie bedeuten diese Überlegungen insgesamt, dass der Einsatz unkonservierter Augentropfen derzeit sorgfältig, bedarfsgerecht und v. a. individuell abgewogen werden sollte [9]. Im Praxisalltag gilt es somit, möglichst schnell und zuverlässig die Patienten zu erkennen, bei denen eine Behandlung mit unkonservierten Augentropfen erforderlich ist, damit deren langfristiger Therapieerfolg sichergestellt werden kann.

Um eine individualisierte Therapieentscheidung im Praxisalltag in überschaubarer Zeit treffen zu können, ist eine einfache Vorgehensweise erforderlich, mit der wesentliche Parameter schnell erfasst und leicht beurteilt werden können. Ziel dieser Arbeit war es daher, einen einfachen Untersuchungsbogen sowie ein Punkteschema zur abschließenden Bewertung zu entwickeln, mit dem eine individualisierte Entscheidungsfindung für eine unkonservierte bzw. konservierte Glaukomtherapie im Praxisalltag unterstützt werden kann. Dieses Instrument sollte im Rahmen einer multizentrischen Erhebung auf Praxistauglichkeit hin überprüft werden. Dabei sollte auch erfasst werden, ob sich individuelle Therapieempfehlungen nach bestimmten Befunden richteten und ob dies mit dem erstellten Punkteschema in Einklang zu bringen war.

Methodik

Ausgehend von einem von Stalmans et al. publizierten Schema [16] wurde ein Erhebungsbogen entwickelt, mit dem relevante Parameter für die Entscheidungsfindung „unkonservierte Therapie erforderlich: ja/nein“ erhoben werden. Um dessen Umsetzung im Praxisalltag zu standardisieren und zu erleichtern, wurde darauf basierend ein Untersuchungsbogen erstellt (Abb. 1). Dabei wurde darauf geachtet, die Untersuchungen so zu konzipieren, dass sie in etwa 1 min durchzuführen sind und sich so bequem in den Praxisalltag integrieren lassen. Um eine möglichst unkomplizierte und dennoch aussagekräftige Auswertung der erhobenen Befunde zu ermöglichen, wurde ein Punkteschema für die abschließende Bewertung entwickelt.

Abb. 1
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Frage- und Untersuchungsbogen zur einfachen Therapieentscheidung (konserviert/unkonserviert). OSD „ocular surface disease“, Oberflächenerkrankungen des Auges

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Dieser Erhebungsbogen wurde in 11 Zentren in Deutschland angewendet. In die Untersuchung eingeschlossen waren Glaukompatienten sowie Kontrollpatienten ohne Glaukom, z. B. Brillenpatienten sowie Patienten mit subjektiven Beschwerden einer Oberflächenerkrankung. Anschließend wurde basierend auf den Ergebnissen des Erhebungsbogens nach Punkteschema eine Therapieempfehlung gegeben. Bei den teilnehmenden 11 Zentren handelte sich um niedergelassene Ophthalmologen, davon waren 10 Zentren Einzelpraxen und ein Zentrum eine Gemeinschaftspraxis. Eingangs wurden die Patienten entsprechend ihrer spontan geäußerten subjektiven Beschwerden einer OSD und je nach Vorliegen eines Glaukoms in die folgenden 4 Gruppen eingeteilt:

  • Gruppe 1/2: Kontrollpatienten ohne/mit subjektiven Beschwerden einer OSD (fiktive Therapieentscheidung),

  • Gruppe 3/4: Glaukompatienten ohne/mit subjektiven Beschwerden einer OSD.

Bei allen Patienten wurden gemäß dem festgelegten Algorithmus die folgenden Befragungen und Untersuchungen durchgeführt.

Beurteilung der Oberflächenerkrankung

Auch wenn einige Patienten eingangs bereits spontan ihre subjektiven Beschwerden hinsichtlich einer OSD geäußert hatten, so erfolgte dennoch bei allen Patienten eine nochmalige, gezielte Befragung nach subjektiven Beschwerden wie z. B. brennende Augen, Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl oder tränende Augen. Das Ausmaß der Beschwerden wurde subjektiv anhand einer 5-stufigen Skala (keine-mild-mäßig-schwer-massiv) bewertet.

Beurteilung der Hyperämie

Zur Beurteilung der Hyperämie wurde die Bindehaut mit der Spaltlampe biomikroskopisch untersucht. Anhand von fotografischen Standardabbildungen wurde die Rötung der Augenoberfläche mit einer standardisierten 5-Punkte-Einteilung (keine:  0; sehr schwach:  + 0,5; schwach:  + 1; mittel:  + 1,5; stark:  + 2; sehr stark:  + 3) bewertet.

Keratitis filiformis

Das Vorhandensein einer Keratitis filiformis wurde abgeklärt. Dazu wurde nach dem Öffnen der Augen unter der Spaltlampe beobachtet, ob an den Lidrändern und beim Lidschlag kleine Epithelfäden zu beobachten waren.

Anfärbbarkeit der Hornhaut

Um vorhandene Epitheldefekte der Hornhaut darzustellen, wurde anschließend die Hornhaut mit Fluoreszeinstreifen (ohne Lokalanästhetikum) angefärbt und die gefundenen Schädigungen danach mit der Spaltlampe unter Blaufilter biomikroskopisch ausgewertet.

Tränenfilmaufrisszeit

Direkt im Anschluss wurde auch die Tränenfilmaufrisszeit ermittelt. Dazu wurde der Patient gebeten, die Augen kurzzeitig zu schließen und nach dem Öffnen wurde die Zeit (in Sekunden) bis zum Aufriss des Tränenfilms gemessen.

Abschließend war auf Basis der erhobenen Befunde durch den behandelnden Arzt mithilfe des Punkteschemas eine individuelle Therapieempfehlung zu treffen. Dazu wurde bei schweren oder massiven subjektiven Beschwerden aufgrund einer OSD, bei mäßiger oder schwerer Hyperämie, bei Anfärbbarkeit der Hornhaut sowie bei einer Tränenfilmaufrisszeit unter 10 s und Vorhandensein einer Keratitis filiformis jeweils 1 Punkt vergeben. Somit konnten pro Patient 0–5 Punkte erreicht werden (Abb. 2).

Abb. 2
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Punkteschema zur abschließenden Beurteilung der erhobenen Befunde. OSD „ocular surface disease“, Oberflächenerkrankungen des Auges

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Ergebnisse

Im Zeitraum von Oktober bis Dezember 2013 wurden in den 11 beteiligten Zentren in Deutschland die Daten von 1150 Patienten erfasst. Pro Zentrum wurden zwischen 69 und 200 Patienten eingeschlossen. Alle teilnehmenden Ärzte gaben an, dass die Anwendung des Untersuchungs- und Fragebogens sowie die abschließende Beurteilung mithilfe des Punkteschemas sich gut in den im Praxisalltag integrieren ließen und nur etwa 1 min erforderten. Das Durchschnittsalter der erfassten Patienten lag bei 58,4 Jahren, der jüngste Patient war 16 Jahre alt, der älteste 92 Jahre. Knapp zwei Drittel (59,2 %) der Patienten waren weiblich; 40,8 % waren Männer. Eine Tränenfilmaufrisszeit von < 10 s wurde bei 598 (52 %) aller Patienten und damit als häufigster Parameter festgestellt, gefolgt von der Anfärbbarkeit der Hornhaut bei 414 (36 %) aller Patienten und mäßiger bis schwerer Hyperämie bei 180 (15,6 %) der Patienten. Schwere oder massive Beschwerden einer OSD sowie eine Keratitis filiformis traten bei 95 bzw. 93 Patienten und damit in unter 10 % aller Fälle auf.

Therapieempfehlung nach Gruppen

Insgesamt wurde nach Durchlaufen des Untersuchungsbogens bei 51,0 % (568 von 1150) aller erfassten Patienten eine Therapie mit unkonservierten Augentropfen empfohlen, wobei die Therapieempfehlung bei den Kontrollpatienten eine fiktive Entscheidung war, da sie anschließend keiner Glaukomtherapie zugeführt wurden. Dabei wurde in den beiden Gruppen der Glaukompatienten (Gruppe 3 bzw. Gruppe 4) häufiger eine unkonservierte Therapie empfohlen als in den jeweils korrespondierenden Gruppen der Kontrollpatienten (Abb. 3). So wurde bei den Glaukompatienten insgesamt (d. h. mit/ohne OSD) in 56 % der Fälle eine unkonservierte Therapie empfohlen, während dies nur für 45,7 % der Kontrollpatienten der Fall war. In den beiden Gruppen der Patienten, die vorab spontan Beschwerden einer OSD (Gruppe 2 bzw. 4) geäußert hatten, wurden mit 68,0 bzw. 79,2 % deutlich häufiger unkonservierte Augentropfen empfohlen als in den beiden anderen Gruppen. So wurde bei Patienten, die spontan keine Beschwerden einer OSD geäußert hatten (Gruppe 1 bzw. 3) in 23,5 bzw. 33,1 % eine unkonservierte Therapie empfohlen (Abb. 3).

Abb. 3
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Empfehlung unkonservierter Antiglaukomatosa nach Gruppen

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Therapieempfehlung nach Befunden

Um den Zusammenhang zwischen Befunden und Therapieempfehlungen zu analysieren, wurden 2 Auswertungen durchgeführt. So ergab die Analyse der Therapieempfehlung nach Befunden, dass das Vorliegen einer Keratitis filiformis grundsätzlich zur Empfehlung einer unkonservierten Therapie führte. Auch bei Patienten mit schweren oder massiven Beschwerden einer OSD wurde in fast allen (99,0 %) Fällen eine unkonservierte Therapie empfohlen. Lag eine Hyperämie, eine Tränenfilmaufrisszeit < 10 s oder die Anfärbbarkeit der Hornhaut vor, so wurde nicht in allen, aber doch immer noch in über 84 % dieser Fälle eine unkonservierte Therapie empfohlen (Tab. 1). Insgesamt zeigte sich somit, dass in der Mehrzahl der Fälle (84,4–100 %) eine unkonservierte Therapie empfohlen wurde, wenn in den verschiedenen Kategorien die Kriterien für einen Punkt erreicht wurden (Tab. 1).

Tab. 1 Empfehlung unkonservierter Augentropfen nach Befunden
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Zweitens wurde analysiert, welche Befunde am häufigsten vorlagen, wenn eine unkonservierte Therapie empfohlen wurde. Hier zeigte sich, dass in den meisten Fällen eine Reduktion der Tränenfilmaufrisszeit (87,5 %) oder eine Anfärbbarkeit der Hornhaut (65,5 %) zugrunde lag, während Hyperämie, Beschwerden einer OSD sowie Keratitis filiformis deutlich seltener vorlagen (Tab. 2).

Tab. 2 Befunde, wenn unkonservierte Augentropfen empfohlen wurden (n = 568)
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Therapieempfehlung nach Punkteschema

Auch die Auswertung nach dem entworfenen Punkteschema ergab weitere wichtige Informationen: So wurde von den Prüfärzten bei fast allen (99,1 %) Patienten, deren Auswertung 0 Punkte ergeben hatte, eine konservierte Therapie empfohlen. Eine unkonservierte Therapie wurde in 59,1 % der Fälle empfohlen, in denen 1 Punkt erreicht worden war, sowie in 95,5 % der Fälle mit 2 Punkten. Bei 3 oder mehr Punkten wurde für 100 % der Patienten eine unkonservierte Therapie empfohlen (Abb. 4).

Abb. 4
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Zusammenhang von Therapieempfehlung und Punkteschema

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Diskussion

Wie die Ergebnisse unserer multizentrischen Erhebung zeigen, kann mit dem hier vorgestellten Frage- und Untersuchungsbogen sowie dem zugehörigen Punkteschema zur Auswertung die Entscheidung für eine geeignete Glaukomtherapie (unkonserviert/konserviert) im Praxisalltag schnell getroffen werden. In nur etwa 1 min lassen sich mit dieser Vorgehensweise relevante Befunde erheben, die eine eindeutigere Aussage über die zukünftige Therapiewahl ermöglichen. Dabei zeigte sich, dass bei allen Patienten mit einer Keratitis filiformis eine unkonservierte Therapie empfohlen wurde, wobei dieser Befund allerdings in weniger als 10 % der Patienten zu finden war. Die am häufigsten auftretenden – und damit im Praxisalltag am wichtigsten – Kriterien, die zur Wahl einer unkonservierten Therapie führten, waren die Anfärbbarkeit der Hornhaut bzw. eine herabgesetzte Tränenfilmaufrisszeit. Zudem zeigen unsere Erfahrungen – wie in anderen Publikationen ebenfalls beschrieben – eindeutig, dass es vor der Therapieentscheidung unbedingt empfehlenswert ist, noch einmal explizit und detailliert die subjektiven Beschwerden der Patienten zu erfragen, da diese häufig spontan nicht geäußert werden, aber sehr wesentlich für die Therapieentscheidung sind [1].

Das hier vorgestellte Punkteschema erleichtert die Auswertung der erhobenen Befunde und kann im Praxisalltag wie folgt umgesetzt werden: Werden 0 Punkte erreicht, so kann in der Regel mit konservierten Augentropfen behandelt werden. Ergibt die Befundauswertung nach Punkteschema einen Punkt, so sind prinzipiell beide Therapieformen (konserviert/unkonserviert) möglich. In diesen Fällen sollten zur Entscheidungsfindung zusätzliche Faktoren, wie z. B. das Alter des Patienten, weitere Erkrankungen oder eine geplante Operation in Erwägung gezogen werden. Liegen 2 Punkte vor, so ist eine unkonservierte Therapie sehr empfehlenswert, während sie bei Vorliegen von 3 und mehr Punkten absolut notwendig ist.

Mit dem hier vorgestellten Untersuchungsbogen und zugehörigem Punkteschema zur finalen Bewertung der Befunde steht dem niedergelassenen Augenarzt erstmals ein hilfreiches Instrument zur individualisierten Therapieentscheidung zur Verfügung, das im Praxisalltag dazu beitragen kann, schnell und individuell zu entscheiden, ob ein Patient auf eine unkonservierte Glaukomtherapie eingestellt bzw. umgestellt werden sollte. So kann ein bedarfsgerechter Einsatz unkonservierter Antiglaukomatosa sichergestellt und dadurch die Compliance der Patienten gesteigert werden, da die bessere Verträglichkeit meist zu einer regelmäßigeren Anwendung der Augentropfen führt [8]. Dies kann wiederum dazu beitragen, dass möglicherweise das Risiko einer Glaukomprogression reduziert werden kann.

Fazit für die Praxis

Glaukom ist eine chronische Erkrankung, die häufig eine lebenslange medikamentöse Behandlung erfordert. Konservierungsmittelhaltige Antiglaukomatosa können bei sensiblen Patienten und langfristiger Anwendung Symptome des trockenen Auges hervorrufen bzw. verstärken und so Seh- und Lebensqualität beeinträchtigen. Dies kann zu herabgesetzter Compliance führen und den Therapierfolg gefährden. Mit dem hier vorgestellten Fragebogen und dessen Auswertung nach Punkteschema ist es möglich, Patienten, bei denen eine unkonservierte Therapie erforderlich ist, im Praxisalltag schnell und zuverlässig zu ermitteln. Die Untersuchungen benötigen nur etwa 1 min, und das Punkteschema erleichtert die Therapieentscheidung. So ermöglicht dieses Vorgehen eine individualisierte Therapieentscheidung. Aufgrund der besseren Verträglichkeit der unkonservierten Augentropfen werden diese meist regelmäßiger angewendet. Das kann dazu beitragen, das Risiko einer Glaukomprogression zu reduzieren.