Lernziele

Nach der Lektüre des Beitrags wissen Sie:

– welche Instrumente es zur Ophthalmoskopie gibt und wie sie eingesetzt werden,

– bei welchen Erkrankungen Sie eine optische Kohärenztomographie (OCT) durchführen sollten,

– wann und wie Sie die Untersuchungsmethoden kombinieren sollten,

– welche Befunde die Untersuchungsmethoden liefern können,

– welche Vorteile und Nachteile beide Untersuchungsmethoden im klinischen Alltag haben.

Hintergrund

Mit der Ophthalmoskopie und der optischen Kohärenztomographie (OCT) können sowohl Veränderungen der Netzhaut als auch des Sehnerven untersucht werden. Diese Arbeit beschränkt sich auf die Diagnostik von retinalen Erkrankungen.

Mit der Erfindung des Augenspiegels durch Hermann von Helmholtz 1850 und dessen klinische Anwendung von Albrecht von Graefe und seinen Zeitgenossen wurden die Diagnostik und sukzessive die Therapie der Erkrankungen der Retina und des N. opticus revolutioniert. Rekoss fügte 1850 zum Refraktionsausgleich zusätzlich Linsen in einer Scheibe in den Strahlengang des Ophthalmoskops ein. Damit lassen sich Refraktionsfehler von Patient und Untersucher ausgleichen, und es lässt sich ein scharfes Netzhautbild erzielen. Durch die verbesserte Trennung von Beleuchtungs- und Beobachtungsstrahl erreichte Gullstrand, dass weniger störende Reflexe bei der Untersuchung auftraten. Dies war die Basis des auch heute noch verwendeten direkten Augenspiegels [1].

Die indirekte Ophthalmoskopie wurde 1852 durch von Ruete entwickelt. Ein weiterer Meilenstein war die Einführung der Spaltlampe 1911 und des binokularen Kopfophthalmoskops im Jahr 1947 durch Schepens [1].

Im Jahr 1938 entwickelte Goldmann das Drei-Spiegel-Kontaktglas. Die Vorsatzlinse zum Einsatz an der Spaltlampe geht auf Hruby 1941 zurück. Es handelt sich dabei um eine konkave –55-dpt-Linse [1].

Im Jahr 1975 entwickelte Schlegel und 1990 Mainster ein indirektes Kontaktglas mit dem Prinzip des umgekehrten Bildes. Ende der 1990er-Jahre konstruierte Volk asphärisch konvexe Linsen mit einer Brechkraft von + 78 bis + 90 dpt [1].

Danach wurden noch weitere Methoden der indirekten und direkten Ophthalmoskopie entwickelt.

Ein weiterer großer Meilenstein in der Diagnostik von Netzhauterkrankungen wurde durch die Entwicklung der optischen Kohärenztomographie (OCT) erreicht, die 1991 erstmals klinisch eingesetzt wurde. Die OCT basiert auf der optischen Interferometrie.

Methodik

Direkte Ophthalmoskopie

Bei axialer Beleuchtung wird das Licht des Augenspiegels am Augenhintergrund reflektiert. Dadurch erhält man ein aufrechtes Bild, das 16-fach vergrößert wird. Der Nachteil ist, dass man nur ein 2-dimensionales Bild bekommt und der Ausschnitt der Netzhaut, der untersucht werden kann, klein ist. Diese Methode wird von Ophthalmologen nur noch selten zur Diagnostik von Erkrankungen der Makula und Papille angewandt. Sie hat jedoch nach wie vor eine Berechtigung für die genaue Beurteilung der Nervenfasern, weil die optische Auflösung besser ist als bei der indirekten Ophthalmoskopie auch im Vergleich zu den hochbrechenden Lupen, die an der Spaltlampe angewandt werden. Physikalisch ist dies dadurch bedingt, dass der Strahlengang bei der indirekten Ophthalmoskopie zusätzlich durch die Lupe geht.

Indirekte Ophthalmoskopie

Mit einem Kopfophthalmoskop oder der Spaltlampe kann unter zusätzlicher Verwendung einer Sammellinse (mit Kopfophthalmoskop meist + 20 bis + 30 dpt) die Netzhaut im umgekehrten Bild untersucht werden. Im Brennpunkt der Lupe erkennt der Untersucher ein umgekehrtes Netzhautbild. Es sollten idealerweise binokulare Geräte verwendet werden, da man damit ein 3-dimensionales Bild erhält. Die Vergrößerung des Bildes ist – abhängig von der Lupe – 2- bis 6-fach. Die Vorteile der Untersuchungsmethode mit dem binokularen Ophthalmoskop sind eine gute Übersicht über den gesamten Fundus mit 3-dimensionalem Bild und eine optimale Ausleuchtung. Die Vergrößerung ist gering und man braucht einige Übung, um diese Untersuchungsmethode zu beherrschen [1, 2, 3].

Bei der spaltlampengestützten binokularen Ophthalmoskopie verwendet man eine Spaltlampe und eine kontaktfreie Lupe mit + 78 bis + 90 dpt. Diese wird in den Strahlengang gehalten. Man erhält ein umgekehrtes stereoskopisches Bild mit einem Beobachtungsfeld der Netzhaut von 20 bis 30 Grad. Der Ausschnitt des Bildes ist geringer als bei der Untersuchung mit dem Kopfophthalmoskop, aber man hat eine hohe Auflösung, und es lassen sich dezente Veränderungen der Makula und der Papille gut erkennen. Die Lupe wird nur in den Strahlengang gehalten und muss nicht auf die Augenoberfläche aufgesetzt werden [1, 2].

Kontaktglasuntersuchung

Mit der Spaltlampe kann mithilfe eines Kontaktglases (Panfunduskop oder 3-Spiegel-Kontaktglas), das nach Tropfanästhesie und Aufbringen eines Gels aus Methylcellulose auf die Augenoberfläche aufgesetzt wird, der Augenhintergrund untersucht werden.

Das Goldmann-Drei-Spiegel-Kontaktglas besteht aus einer Lupe mit – 64 dpt Brechkraft, mit einem optisch wirksamen, zentralen Linsenkörper und einem Trichter mit 3 Spiegeln, die in einem Winkel von 120 Grad zueinander stehen und einen unterschiedlichen Neigungswinkel besitzen. Beim Goldmann-3-Spiegel-Kontaktglas ist die Rückfläche des Glases der Hornhautkrümmung so angepasst, dass mithilfe der Kontaktflüssigkeit die Brechkraft der Hornhaut aufgehoben ist. Deshalb kann man mit der Spaltlampe direkt die Netzhaut beobachten.

Mit dem zentralen Teil hat man einen Winkel zur Betrachtung der zentralen Netzhaut von 30 Grad. Der Untersucher erhält ein aufrechtes Bild. Mit dem rechteckigen Spiegel mit einem Neigungswinkel von 59 Grad kann man die mittlere Peripherie und mit dem quadratischen Spiegel mit einem Neigungswinkel von 67 Grad die äußere Netzhautperipherie untersuchen. Mit einem Spiegel mit einem Neigungswinkel von 73 Grad sieht man äußerste periphere Netzhaut, die Ora serrata und den Kammerwinkel [1].

Panfunduskope haben + 61- bis + 85-dpt-Linsen, die ein umgekehrtes, reelles Bild erzeugen. Auf der Netzhaut kann ein Feld von 90 bis 120 Grad Durchmesser überblickt werden. Panfunduskope bieten damit ein gutes stereoskopisches Bild mit hoher Schärfentiefe.

Der Vorteil liegt beim Panfunduskop in einem großen Bildausschnitt, der bis zum Äquator reicht. Beim 3-Spiegel-Kontaktglas besteht der Vorzug insbesondere darin, dass man auch die periphere Netzhaut sehr gut untersuchen und pathologische Befunde erkennen kann. Gegebenenfalls kann mittels eines Dellers oder Wattestäbchens durch sklerale Eindellung von außen die Peripherie der Netzhaut besser dargestellt werden.

Voraussetzung für die Untersuchung der peripheren Netzhaut ist, dass die Pupille sich gut erweitern lässt und die Patienten kooperativ sind. Insbesondere bei starker Lichtscheu gestaltet sich die Untersuchung oft schwierig. Auch bei Trübung der optischen Medien ist die Beurteilung des Fundus erschwert oder unmöglich.

Zur Beleuchtung des Fundus dient gelbes Licht. Im rotfreien Licht erscheint der Fundus kontrastreicher.

Für die vitreoretinale Chirurgie müssen Lupen in den Strahlengang des Operationsmikroskops eingeschaltet werden. Anfangs wurden die Lupen auf die Hornhaut aufgesetzt. Heutzutage wird meist ein binokulares, indirektes Ophthalmomikroskop (BIOM) benützt. Durch einen Diagonalinverter wird das Bild aufgerichtet. Eine stufenlose Vergrößerung des Bildes ist möglich. Das BIOM wird am Operationsmikroskop befestigt. Der Bildausschnitt der Netzhaut beträgt etwa 130 Grad.

Optische Kohärenztomographie

Eine der revolutionärsten Erfindungen der letzten Zeit ist die OCT der Netzhaut. Sie dient vor allem zur Untersuchung der Makula. Mit Blickbewegung ist eine Darstellung der Netzhaut bis zum Äquator möglich.

Die OCT beruht auf der Gewebereflexivität. Die Methode ist hochauflösend, nicht invasiv und auch bei spielender Pupille mit einem Durchmesser von etwa 3 mm möglich, erfordert also keine Mydriasis im Gegensatz zur Ophthalmoskopie, bei der zur genauen Untersuchung der Retina eine Pupillenerweiterung nötig ist (Tab. 1). In Mydriasis ist allerdings die Bildqualität der OCT häufig besser. Die Befunde gleichen einem histologischen Schnitt, in dem die einzelnen Retinaschichten getrennt beurteilt werden können. Die OCT macht eine genaue Gewebediagnostik und optimierte Therapiekontrolle möglich. Sie erlaubt sowohl die qualitative als auch quantitative Beurteilung der Netzhaut.

Tab. 1 Vergleich der Untersuchungsmethoden Ophthalmoskopie und optische Kohärenztomographie (OCT)
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Die Retina wird mit infrarotem Licht einer Wellenlänge von 800–1400 nm beleuchtet. Über die Reflexion von Lichtstrahlen an den retinalen Strukturen, die mit einem konfokalen Scanning-Lasersystem erfasst werden, kann die retinale Topographie untersucht werden. Es werden die Unterschiede des reflektierten Lichts mit einem Referenzsignal verglichen. Daraus ergibt sich ein A-Scan mit der Erfassung der Amplitude der Reflexion. Aus der Aneinanderreihung einer Serie von einzelnen A-Scans entsteht ein 2-dimensionales B-Bild.

Die ersten Geräte im klinischen Einsatz waren die Time-Domain-OCTs . Die axiale Auflösung betrug etwa 10 µm mit einer Aufnahmegeschwindigkeit von 400 Scans pro Sekunde. Daher kam es zu Bewegungsartefakten.

Heute verwendet man überwiegend Spektral-Domain-OCTs mit einer axialen Auflösung von etwa 3 µm. Ein fester Referenzspiegel wird verwendet. Es können Strukturen der vitreoretinalen Grenzfläche, der Netzhaut und der Aderhaut untersucht werden. Die OCT stellt in Echtzeit Strukturen dar, die in einer Graustufen- oder Falschfarbenskala wiedergegeben werden, korrespondierend zu der unterschiedlichen Reflexivität der Gewebe [4].

Die sog. Swept-Source-OCT wurde bisher nur für Forschungszwecke eingesetzt, es steht aber kurz vor der Einführung in die Routinediagnostik der Netzhaut. Bei der Swept-Source-OCT verwendet man eine Wellenlänge von 1050 nm. Das Gerät von Topcon hat eine Geschwindigkeit von 100.000 A-Scans/s. Durch die im infraroten Bereich liegende Wellenlänge besteht eine bessere Eindringtiefe, und es lassen sich Aderhaut und Sklera genauer darstellen als bei der Spectral-Domain-OCT. Es liegt auch eine geringere Streuung vor.

Ergebnisse

Die Ophthalmoskopie, insbesondere die indirekte Ophthalmoskopie mit Kopfophthalmoskop, erfordert Übung. Es dauert einige Zeit, bis diese Untersuchungsmethode vom Augenarzt erlernt wird. Sie muss auch heute noch von jedem Ophthalmologen beherrscht werden.

Die Ophthalmoskopie ist unerlässlich zur Diagnostik von Netzhauterkrankungen und zur Therapie mit Laser oder vitreoretinalen chirurgischen Eingriffen. Während die direkte Ophthalmoskopie von Augenärzten kaum noch und eher von Nichtophthalmologen angewandt wird, ist die indirekte Ophthalmoskopie, insbesondere mit Spaltlampe und Lupe, eine ganz entscheidende Methode zur Untersuchung der Makula sowie mit Kopfophthalmoskop und Lupe zur Beurteilung der peripheren Netzhaut. Die Ophthalmoskopie sollte möglichst in Mydriasis und binokular durchgeführt werden. Der stereoskopische Eindruck ist wichtig zur Beurteilung von Netzhautbefunden mit Niveauunterschieden, wie z. B. Netzhautödemen oder Tumoren.

Mit dem Kopfophthalmoskop oder den peripheren Spiegeln des 3-Spiegel-Kontaktglases lassen sich die periphere Netzhaut und die Ora serrata bei weit gestellter Pupille gut untersuchen. Damit kann man bei klarem Funduseinblick z. B. periphere Foramina gut erkennen. Auch die Diagnostik von äquatorialen Degenerationen wie Glitzerpunktbeeten, Gitterlinienbeeten (Abb. 1), Netzhauterosionen, vitreoretinalen Adhärenzen und meridionalen Komplexen ist damit hervorragend möglich. Insbesondere lässt sich eine periphere Retinoschisis (Abb. 2) oder Amotio retinae (Abb. 3) damit im stereoskopischen Bild auch sehr gut als prominente Veränderung erkennen und unterscheiden. Manchmal ist das 3-Spiegel-Kontaktglases der indirekten Ophthalmoskopie mit dem Kopfophthalmoskop wegen der höheren Vergrößerung überlegen, vor allem bei sehr dezenten Befunden wie bei einer sehr peripheren und flachen Retinoschisis und kleinen Netzhautforamina.

Abb. 1
figure 1

Äquatoriale Degenerationen mit weißen Gitterlinienbeeten in der peripheren Netzhaut

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Abb. 2
figure 2

Retinoschisis der unteren, peripheren Netzhaut

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Abb. 3
figure 3

Rhegmatogene Amotio retinae mit Hufeisenforamen (Pfeil) in einem Areal mit Gitterlinienbeet (Pfeilspitze)

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Optische Kohärenztomographie

Mit der OCT lassen sich im Wesentlichen nur Netzhautbefunde erkennen, die zentral oder mittelperipher liegen. Erkrankungen der peripheren Netzhaut kann man mit der OCT nicht diagnostizieren.

Die OCT-Aufnahmen können auch von nichtärztlichem Personal angefertigt werden. Die Beurteilung der OCT-Befunde muss jedoch durch den Ophthalmologen erfolgen, ist aufwendig und erfordert Erfahrung.

Die neurosensorische Netzhaut hat Schichten und Zonen, die sich in der OCT darstellen und gut voneinander abgrenzen lassen (Abb. 4). Es handelt sich im Einzelnen von anterior nach posterior um die innere Grenzmembran, Nervenfaserschicht, Ganglienzellschicht, innere plexiforme Schicht, innere Körnerschicht, äußere plexiforme Schicht, äußere Körnerschicht, äußere Grenzmembran, myoide Zone und ellipsoide Zone der Photorezeptoren, äußeres Segment der Photorezeptoren, Interdigitationszone, retinales Pigmentepithel/Bruch-Komplex, Choriocapillaris und Chorioidea.

Abb. 4
figure 4

Optische Kohärenztomographie der Makula. ILM innere Grenzmembran, NFL Nervenfaserschicht, GCL Ganglienzellschicht, IPL innere plexiforme Schicht, INL innere Körnerschicht, OPL äußere plexiforme Schicht, ONL äußere Körnerschicht, ELM äußere Grenzmembran, OS äußeres Segment der Photorezeptoren

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Die OCT ist besonders hilfreich bei der Beurteilung von Veränderung der vitreoretinalen Grenzfläche und Differenzierung der einzelnen Strukturen der Makula So kann man feststellen, welche Schichten betroffen sind. Sie erlaubt eine qualitative und quantitative Interpretation und dient der Verlaufs- und Therapiekontrolle. Exemplarisch werden einige Erkrankungen der Makula dargestellt, bei denen die OCT besonders hilfreich bei der exakten Diagnosesicherung und Therapiekontrolle ist.

Man kann eine Glaskörperabhebung erkennen (Abb. 5). Die Glaskörpergrenzfläche stellt sich als dünne, hyperreflexive Linie dar. Häufig kommt es dadurch zu einer sekundären epiretinalen Membran der Makula. Diese ist als dünne hyperreflexive Struktur an der Innenseite der Netzhaut erkennbar (Abb. 5). Als Folge kann sich dann eine dafür typische Veränderung in der Konfiguration der fovealen Depression entwickeln, die an der Innenseite einen nahezu rechten Winkel aufweist (Abb. 5). Nimmt der Befund zu, entsteht ein Makula-Pucker mit Traktion auf die Netzhaut, sodass die foveale Depression in der OCT aufgehoben ist (Abb. 6).

Abb. 5
figure 5

Hintere Glaskörperabhebung mit sekundärer epiretinaler Membran (Zellophanmakulopathie) der Makula in der optischen Kohärenztomographie. ILM innere Grenzmembran, RPE retinales Pigmentepithel

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Abb. 6
figure 6

Epiretinale Membran der Makula mit Verlust der fovealen Depression.  ILM innere Grenzmembran, RPE retinales Pigmentepithel

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Löst sich der Glaskörper nicht, so kommt es zu vitreomakulären oder vitreofovealen Traktionen . Gerade in diesen Situationen ist die OCT hilfreich, auch um den Verlauf zu beobachten. Insbesondere bei Visusminderung lässt sich damit die Indikation zu einer Pars-plana-Vitrektomie mit „membrane peeling“ stellen. Des Weiteren kann man mit der OCT diagnostizieren, ob es durch die Traktion zu einem durchgreifenden Makulaforamen gekommen ist (Abb. 7). Ebenso lassen sich Makulaforamina in ihrer Form und Ausdehnung gut darstellen, und es zeigen sich sekundäre Veränderungen wie eine zystoide Makulopathie (Abb. 8). Die OCT ist gerade in der Makulachirurgie besonders hilfreich zur präoperativen Indikationsstellung und zur postoperativen Kontrolle, um zu überprüfen, ob sich das Makulaforamen geschlossen hat. Dies ist durch die Ophthalmoskopie alleine nicht immer sicher zu differenzieren. Neuerdings gibt es ein OCT, das intraoperativ eingesetzt werden kann, um während der Operation den morphologischen Befund zu überprüfen. Dies ist sehr hilfreich bei der Entfernung von epiretinaler Membran und Operationen von Makulaforamina.

Abb. 7
figure 7

Durchgreifendes Makulaforamen bei hinterer Glaskörperabhebung mit vitreofovealer Traktion. ILM innere Grenzmembran, RPE retinales Pigmentepithel

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Abb. 8
figure 8

Durchgreifendes Makulaforamen mit zystoider Makulopathie. ILM innere Grenzmembran, RPE retinales Pigmentepithel

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Gerade bei retinalen vaskulären Erkrankungen wie dem Makulaödem bei diabetischer Retinopathie und nach retinalen Gefäßverschlüssen ist die OCT wichtig, um die Indikationen für eine Behandlung wie intravitreale operative Medikamenteneingabe zu stellen und die Therapie zu überwachen.

Auch bei der altersbezogenen Makuladegeneration (AMD) liefert die OCT wesentliche Informationen. Mit der OCT lassen sich Drusen des retinalen Pigmentepithels darstellen. Bei der geografischen Atrophie zeigen sich eine Verdünnung der Netzhaut und eine verstärkte Reflexion im Bereich der Aderhaut durch die Atrophie des retinalen Pigmentepithels. Mit der OCT lässt sich erkennen, ob eine neovaskuläre Form der AMD vorliegt. Die chorioidale Neovaskularisation stellt sich als hyperreflexive Struktur dar. Typische weitere Befunde sind intra- oder subretinales Ödem, Drusen und Abhebungen des retinalen Pigmentepithels . An der Form der Abhebung des retinalen Pigmentepithels im OCT lässt sich oft schon vor der Durchführung der Fluoreszenzangiographie eine seröse Abhebung diagnostizieren, bei der das Pigmentepithel in der OCT in einem Winkel von etwa 90 Grad steil ansteigt. Der Raum darunter ist hypo- bis areflexiv. Bei einer fibrovaskulären Abhebung des retinalen Pigmentepithels hingegen steigt dieses flacher an als bei der serösen Abhebung, und es zeigen sich hyperreflexive Strukturen unter dem retinalen Pigmentepithel. Gerade bei der Einschätzung der Makulaödeme ist die OCT der Ophthalmoskopie überlegen, um festzustellen, ob das Ödem intra- oder subretinal liegt. Auch zystoide Makulaödeme sind gut zu diagnostizieren.

Die OCT sollte jedoch nicht alleine herangezogen werden, um eine Diagnose zu stellen. Bei Verdacht auf eine Erkrankung der Makula ist eine zusätzliche Ophthalmoskopie erforderlich. Es sollte dabei die Pupille erweitert und auch die periphere Netzhaut untersucht werden.

Die OCT ist in Kombination mit der Ophthalmoskopie die diagnostische Methode der Wahl zur Einordnung von Makulabefunden.

Fazit für die Praxis

  • Die indirekte Ophthalmoskopie bleibt die Basisuntersuchung bei Verdacht auf das Vorliegen einer Netzhauterkrankung. Insbesondere zum Ausschluss peripherer, retinaler Befunde ist sie als Screeningmethode unabdingbar. Bei peripheren Linsentrübungen oder Kapselfibrose bei Pseudophakie ist die periphere Netzhaut mit der indirekten Ophthalmoskopie oft besser beurteilbar als mit dem 3-Spiegel-Kontaktglas.

  • Besteht anamnestisch der Verdacht auf Netzhautlöcher oder eine Amotio retinae – insbesondere wenn der Patient über Blitze, Rußregen oder einen peripheren Schatten berichtet –, sollte eine 3-Spiegel-Kontaktglasuntersuchung ggf. mit skleralem Eindellen vorgenommen werden, um ein Netzhautforamen auszuschließen.

  • Mit der OCT können qualitative und quantitative Aussagen über die Strukturen und die Dicke der Gewebe im Bereich der Makula gemacht werden.

  • Bei Glaskörperbefunden wie Blutungen oder asteroider Hyalose ist die Bildqualität der OCT beeinträchtigt oder die Durchführung nur eingeschränkt möglich. Die Makula lässt sich aber mit OCT trotz schwacher Signale häufig immer noch besser beurteilen als mit der Ophthalmoskopie.

  • Die beiden Untersuchungsmethoden ergänzen sich und verbessern in der Zusammenschau die Qualität der Diagnose und Behandlung.