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Management beim Thoraxtrauma und bei intrathorakalen Verletzungen

Management of thoracic trauma and intrathoracic injuries

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Zusammenfassung

Mehr als 45 % der polytraumatisierten Patienten in Deutschland erleiden ein schweres Thoraxtrauma. Aufgrund des oft drängenden Zeitfaktors (Ateminsuffizienz, starke Blutung etc.) ist sowohl prähospital als auch im Schockraum ein strukturiertes Vorgehen in Diagnostik und Therapie entsprechend den ATLS(„advanced trauma life support“)-Kriterien notwendig, um den Patienten suffizient zu versorgen. Ist ein Patient stabil oder stabilisierbar, besteht die Möglichkeit einer erweiterten Diagnostik, Traumaspiral-CT (Ganzkörpercomputertomographie mit Kontrastmittel) etc., um eine dem Verletzungsmuster optimal angepasste Therapie zu wählen. Diese kann operativ offen, minimal-invasiv und interventionell radiologisch/endoskopisch sein und richtet sich sowohl nach dem verletzten Organ als auch nach dem Ausmaß der Verletzung. Das heißt, nur ein interdisziplinärer Ansatz gewährleistet die optimale Versorgung des Thoraxtraumas.

Abstract

More than 45% of polytraumatized patients in Germany suffer from severe thoracic trauma. Due to the urgent time factor (e.g. respiratory insufficiency and severe bleeding), a structured procedure in the diagnostics and treatment according to the advanced trauma life support (ATLS) criteria is necessary both prehospital and in the emergency room in order to provide the patient with adequate care. If a patient is stable or can be stabilized there is the option of using extended diagnostics, such as whole body computer tomography (CT) scanning with contrast medium, to select a treatment that is optimally adapted to the injury pattern. This can be performed by open surgery, minimally invasive surgery and interventional radiologically/endoscopically and depends on the injured organ as well as the extent of the injury. This means that only an interdisciplinary approach guarantees optimal care for patients with thoracic trauma.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Allgemein‑, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehr-Zentralkrankenhaus Koblenz, Rübenacher Str. 170, 56072, Koblenz, Deutschland

    C. Schreyer & R. Schwab

Authors
  1. C. Schreyer
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  2. R. Schwab
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Corresponding author

Correspondence to C. Schreyer.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Schreyer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter Abteilung Thoraxchirurgie der Klinik für Allgemein‑, Viszeral und Thoraxchirurgie im Bundeswehr Zentralkrankenhaus Koblenz | Mitgliedschaften: DGT (Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie, Leiter Arbeitsgruppe Thoraxtrauma), DGAV (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie), BDC (Berufsverband der Deutschen Chirurgen), DGWMP (Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie). R. Schwab: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Thoraxchirurgie & Zentrum für Viszeralmedizin, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz | Mitgliedschaft in Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Vorsitzender der CAMIN (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Militär- und Notfallchirurgie) der DGAV, European Hernia Society (EHS), European Society for Trauma & Emergency Surgery (ESTES), Gründungsmitglied der Deutschen Herniengesellschaft (DHG), Mittelrheinische Chirurgenvereinigung, Gründungsmitglied und 2. Vorsitzender des „Magen-Darm-Zentrum-Koblenz“ Krebsgesellschaft Rheinland-Pfalz, Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie, Vereinigung Deutscher Sanitätsoffiziere (VDSO).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P. M. Vogt, Hannover

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein polytraumatisierter, intubierter und beatmeter Patient mit einem schweren Thoraxtrauma wird instabil in Ihre Notaufnahme eingeliefert. Was machen Sie als erste Maßnahme nach Übergabe des Patienten?

Unmittelbare Anlage einer Thoraxdrainage auf der betroffenen Seite

Anlage einer Beckenschlinge

Klinische Untersuchung und Durchführung eines eFAST („extended focussed assessment with sonography for trauma“)

Sofortige Durchführung einer Ganzkörpercomputertomographie

Durchführung einer Schockraumthorakotomie auf der betroffenen Seite

Bei einem stabilen und spontan atmenden Patienten nach einem Thoraxtrauma bemerken Sie auf der Intensivstation eine anhaltende pulmonale Fistelung über die liegende Thoraxdrainage. Wie gehen Sie vor?

Sie veranlassen unmittelbar eine Thoraxcomputertomographie.

Sie bereiten eine Thorakotomie zur Übernähung der Lunge vor.

Der Patient wird schutzintubiert.

Bei klinischem und radiologischem Normalbefund beschränken Sie sich auf ein zuwartendes Therapieregime.

Sie legen zur Sicherheit eine zweite Thoraxdrainage.

Bei einem Patienten mit Schocksymptomatik bei Thoraxtrauma entleeren sich im Schockraum nach Anlage einer Thoraxdrainage 1700 ml Blut über die Drainage. Der Patient ist weiterhin hämodynamisch instabil. Das Abdomen zeigt im eFAST („extended focussed assessment with sonography for trauma“) nur minimale freie Flüssigkeit. Der Patient ist intubiert ohne eine A‑ oder B‑Problematik. Was ist in diesem Fall angezeigt?

Kontrolle der Blutgase

Warten, ob die Blutung sistiert

Notfallmäßige Durchführung einer Thoraxcomputertomographie

Kontrolle des Hb (Hämoglobin) im Blut

Durchführung einer Notfallthorakotomie

Sie haben einen Traumapatienten mit einer nachgewiesenen großen und transmuralen Läsion der distalen Trachea inkl. Karina, welche aufgrund der schwer zu beherrschenden respiratorischen Insuffizienz bei liegender Thoraxdrainage dringend behandlungsbedürftig ist. Welches therapeutische Verfahren ist hier am ehesten zu empfehlen?

Sternotomie und transperikardiale Naht der Läsion

Thorakotomie rechts und Naht der Läsion

Thorakotomie links und Naht der Läsion

Anlage eines Stents

Transtracheale Übernähung mittels starrer Bronchoskopie

Im Rahmen einer Ganzkörper-Kontrastmittel-Computertomographie bei einem stabilen Patienten mit schwerem Thoraxtrauma fällt vermehrt Luft im hinteren Mediastinum auf. Der Patient ist bereits durch den Notarzt mit Thoraxdrainagen versorgt worden. Eine Bronchoskopie im Schockraum bei Zustand nach Aspiration ergab ein intaktes Tracheobronchialsystem. Welches Vorgehen empfehlen Sie angesichts des Befundes?

Zuwarten, da der Patient stabil ist

Explorative Thorakoskopie

Explorative Thorakotomie

Sternotomie

Ösophagogastroskopie

Sie werden als Notarzt zu einem respiratorisch grenzwertig stabilen jungen männlichen Patienten mit Schocksymptomatik bei rechts thorakalen Messerstichverletzungen gerufen. Die Auskultation und Perkussion sind aufgrund von Umgebungslärm nicht richtungsweisend. Der Patient kann Ihre Fragen adäquat unter Dyspnoe beantworten. Welche Maßnahmen sind unter diesen Umständen primär erforderlich?

Notfallintubation und Beatmung mit einem hohen PEEP („positive end-expiratory pressure“)

Thoraxentlastungspunktion und Anlage einer Thoraxdrainage

Notfallthorakotomie „on scene“

Den Patienten unter Intubationsbereitschaft in die nächstgelegene Klinik transportieren

Stabile Seitenlage und auf den Rettungshubschrauber warten

Ein Patient mit schwerem Thoraxtrauma bei liegenden Thoraxdrainagen zeigt im Verlauf der weiteren Schockraumversorgung folgende Symptome: Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie und gestaute Halsvenen. Das Abdomen war sonographisch unauffällig. Die Thoraxdrainagen haben jeweils nur 150 ml Blut gefördert. An welche Verletzungsfolge sollten Sie primär denken?

Spannungspneumothorax

Trachealäsion

Komprimierendes Pneumomediastinum

Perikardtamponade

Ösophagusläsion

Welche Aussage zum Thoraxtrauma ist richtig?

Lungenverletzungen werden in der Regel operativ versorgt.

Eine „flail chest“ der Thoraxwand sollte notfallmäßig versorgt werden.

Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer Sternumfraktur kann auf eine weitere Abklärung im Hinblick auf eine Herzverletzung verzichtet werden.

Diaphragmale Verletzungen sind unmittelbar zu versorgen.

Eine 12-Kanal-Elektrokardiographie und eine Troponinbestimmung können eine stumpfe Herzverletzung mit hoher Sicherheit ausschließen.

Welche Aussage zur Thoraxverletzung ist falsch?

Eine traumatische Aortenverletzung bei stumpfem Thoraxtrauma wird heute in der Regel interventionell mittels Stent versorgt.

Bei einem Traumapatienten auf der Intensivstation mit zunehmendem Volumenbedarf bei anhaltendem thorakalem Blutverlust (>250 ml/h über mehr als 4 h) über die Thoraxdrainage ergibt sich die Indikation für eine Thorakotomie.

Patienten mit einer penetrierenden Thoraxverletzung sollten schon präklinisch eine Thoraxdrainage erhalten.

Pulmonale Kontusionsverletzungen sollten im Verlauf operiert werden.

Die Versorgung eines Patienten mit einem Thoraxtrauma sollte entsprechend ATLS („advanced trauma life support“) und der S3-Leitlinie Polytrauma erfolgen.

Der Anteil der Patienten mit einem schweren Thoraxtrauma (AIS[Abbreviated Injury Scale] ≥3) bei Polytraumatisierten beträgt in Deutschland etwa:

15 %

25 %

35 %

45 %

55 %

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Schreyer, C., Schwab, R. Management beim Thoraxtrauma und bei intrathorakalen Verletzungen. Chirurg 91, 517–530 (2020). https://doi.org/10.1007/s00104-020-01176-w

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