Weltweit erhalten jährlich 482.300 Patienten die Diagnose Ösophaguskarzinom, 406.800 Patienten sterben an dieser Erkrankung [1]. Die Ösophagolymphadenektomie ist der Eckpfeiler der multimodalen Therapie des lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms [2, 3]. Die bevorzugte kurative Behandlung des Ösophaguskarzinoms ist die transthorakale Ösophagektomie mit 2‑Feld-Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch Magenhochzug [4]. Dieses Verfahren ermöglicht die En-bloc-Resektion des Ösophagus und eine ausgedehnte mediastinale Lymphadenektomie [5].

Die minimal-invasive Chirurgie wurde eingeführt, um das operative Trauma und die postoperative Morbidität zu reduzieren. Die minimal-invasive Ösophagektomie (MIE) hat gegenüber dem offenen Vorgehen einige Vorteile, darunter der geringere Blutverlust, die verminderte Morbidität und der verkürzte Krankenhausaufenthalt [6, 7]. Die konventionellen thorakolaparoskopischen Verfahren sind jedoch limitiert durch die 2‑dimensionale Sicht, eine gestörte Auge-Hand-Koordination und eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit. Diese technischen Limitationen können die Durchführbarkeit der MIE und ihre weltweite Etablierung beeinträchtigen [8–10].

Im Jahr 2003 wurde am Universitätsmedizinischen Zentrum Utrecht (UMC Utrecht) in den Niederlanden der roboterassistierte thorakolaparoskopische Ansatz entwickelt [10]. Die roboterassistierte minimal-invasive Ösophagektomie (RAMIE) verringert die Limitationen der thorakoskopischen Ösophagektomie. Sie bietet eine stabile 3‑dimensionale Sicht, Bilder in 10-facher Vergrößerung, eine wiederhergestellte Auge-Hand-Achse und eine exzellente Beweglichkeit durch Endowrist-Instrumente, deren Gelenke dem Handgelenk nachempfunden sind. Im vorliegenden Beitrag stellen wir unsere Technik vor, geben Anregungen zur erfolgreichen Implementierung, diskutieren aktuelle Entwicklungen und beleuchten zukünftige Anwendungsgebiete der RAMIE.

RAMIE am UMC Utrecht

Vorbereitungen

Die Allgemeinanästhesie und thorakale Epiduralanästhesie werden in Kombination angewendet, um intra- und postoperativ eine ausreichende Analgesie zu gewährleisten. Im Rahmen unseres Programms zur Beschleunigung der Erholung nach Ösophagektomie haben wir kürzlich damit begonnen, die beidseitige Paravertebralblockade in Einzeldosis mit Sufentanil zu kombinieren. Mit diesem Vorgehen kann eine vergleichbare postoperative Analgesie erzielt und eine frühere Entlassung ermöglicht werden, während sich Nachteile einer Epiduralanästhesie wie Katheterfehllage und Hypotonie vermeiden lassen [11]. Der Patient wird mit einem linksseitigen Doppellumentubus intubiert und in Linksseitenlage positioniert, in 45°-Drehung zur Bauchlage. Das Robotersystem (da Vinci Si System, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, Kalifornien) wird auf der dorsokranialen Seite des Patienten platziert (Abb. 1). Drei Ports werden für das Robotersystem implantiert, zudem 2 Hilfs-Ports für den assistierenden Chirurgen (Abb. 2). Im Anschluss wird der rechte Lungenflügel entlüftet. Durch einen der Hilfs-Ports wird CO2 mit einem Druck von 6 mmHg eingeblasen, um die Lunge außerhalb des Operationsbereichs zu halten.

Abb. 1
figure 1

Positionierung der Geräte im Operationssaal (© 2014 Intuitive Surgical Inc., mit freundl. Genehmigung)

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Abb. 2
figure 2

Trokarplatzierung in der thorakalen Phase. Roboterarm 1 (gelb) und 2 (grün), Kamera (blau) und 2 Hilfs-Ports (weiß). MAL Mittlere Axillarlinie. (© 2014 Intuitive Surgical Inc., mit freundl. Genehmigung)

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Chirurgisches Verfahren

Das rechte Lig. pulmonale wird gespalten und die Pleura parietalis auf der anterioren Seite des Ösophagus vom Zwerchfell aufwärts bis auf Höhe des Bogens der V. azygos durchtrennt. Der Bogen der V. azygos wird mit Hem-o-lok-Clips für Robotersysteme (Teleflex Medical, Durham, North Carolina) ligiert und durchtrennt. Die Clips sind mit Endowrist-Gelenken ausgestattet, was eine genaue Positionierung erleichtert (Abb. 3). Um die Dissektion der rechtsseitigen paratrachealen Lymphknoten zu ermöglichen, wird die Durchtrennung der Pleura parietalis oberhalb des Bogens der V. azygos fortgesetzt. Der rechte N. vagus wird unterhalb der Carina durchtrennt, um seine pulmonalen Zweige zu erhalten [12, 13]. Die Dissektion der Pleura parietalis wird von kranial nach kaudal entlang der V. azygos auf der posterioren Seite des Ösophagus fortgeführt. Linksseitig paratracheal wird der linke N. recurrens identifiziert und sorgsam geschützt. Auf Höhe des Zwerchfells wird der Ductus thoracicus mit den Hem-o-lok-Clips für Robotersysteme abgeklemmt, um eine Leckage zu vermeiden. Auf dieser Höhe wird ein Penrose-Drain um den Ösophagus gelegt, was dessen Streckung und Mobilisierung erleichtert. Daraufhin wird der Ösophagus vom Zwerchfell hinauf bis zur Apertura thoracis superior en bloc mit den umgebenden mediastinalen und subcarinalen Lymphknoten und dem Ductus thoracicus reseziert. Die aortoösophagealen Arterien werden identifiziert und abgeklemmt.

Abb. 3
figure 3

Abklemmen und Durchtrennen der V. azygos (aus [30])

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Für die abdominale Phase wird der Patient in Rückenlage gebracht. Nachdem 5 Trokare gesetzt wurden (Abb. 4), wird das Lig. hepatogastricum geöffnet. Das Omentum minus wird bis zum linken Schenkel des Zwerchfells durchtrennt. Daraufhin wird die Curvatura major gastricae mit einem Harmonic Ace (Ethicon, Cincinnati, Ohio) durchtrennt. Es wird eine abdominale Lymphadenektomie durchgeführt. Diese umfasst die Lymphknoten um den Truncus coeliacus, entlang der A. gastrica sinistra und A. lienalis sowie am Omentum minus. Die A. gastrica sinistra wird mit Hem-o-lok ligiert und an ihrem Ursprung durchtrennt.

Abb. 4
figure 4

Platzierung der Trokare in der abdominalen Phase. (Aus [8], mit freundl. Genehmigung von John Wiley and Sons)

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Die zervikale Phase der Ösophagektomie beginnt mit einer linksseitigen vertikalen Inzision entlang des M. sternocleidomastoideus. Diese dient der leichteren Mobilisation des zervikalen Ösophagus. Eine regelhafte zervikale Lymphadenektomie erfolgt nicht. Nach Durchtrennung des zervikalen Ösophagus wird ein Faden daran angebunden. Unter laparoskopischer Sichtkontrolle wird der abgelöste Ösophagus mit den umgebenden Lymphknoten en bloc durch das Mediastinum nach unten gezogen. Daraufhin erfolgt eine Weitung des linken paraumbilikalen Trokarports zu einem 5–7 cm langen transversalen Einschnitt. Das Resektionspräparat wird durch diesen Einschnitt mit einer Inzisionsfolie (3M, St. Paul, Minnesota) herausgeholt, damit außerhalb des Körpers der Magenschlauch hergestellt werden kann. Unter Einsatz eines Linearstaplers (GIATM 80, 3,8 mm; Medtronic, Minneapolis, Minnesota) wird ein 4 cm breiter Magenschlauch angefertigt, der routinemäßig mit einer einschichtigen, fortlaufenden 3/0-Polydioxanon-Naht übernäht wird. Mithilfe einer Plastikröhre (laparoskopische Kamerahülle) wird der Schlauch entlang des ursprünglichen anatomischen Ösophagustrakts durch das Mediastinum nach oben gezogen. Zwischen Magenschlauch und zervikalem Ösophagus wird mit einer einschichtigen, fortlaufenden 3/0-Polydioxanon-Naht eine zervikale handgenähte End-zu-Seit-Anastomose hergestellt. Für die postoperative Ernährung wird eine Jejunostomie durchgeführt. Die Ernährungssonde wird in der zweiten Schlinge hinter dem Treitz-Ligament platziert. Das Abdomen wird schichtweise mit PDS-Schleifen für die Faszie geschlossen, die Haut intrakutan mit Monocryl.

Mit RAMIE die Möglichkeiten der Ösophagektomie ausreizen

Seit Einführung der RAMIE konnten wir viel Erfahrung mit der Anwendung des da-Vinci-Roboters sammeln. In über 300 Fällen kam er zum Einsatz. Nach einer Lernkurve von 120 Fällen war ein Plateau mit konstantem Leistungsniveau erreicht. Unter Ausreizung des vollen Potenzials von da Vinci prüfen wir derzeit neue Indikationen bei Patienten, die im Hinblick auf die konventionelle Chirurgie als inoperabel eingestuft wurden.

Bis vor Kurzem galten Patienten mit cT4b-Tumoren als inoperabel. Die Leitlinien empfehlen die definitive Chemoradiotherapie als Behandlung der Wahl [14]. Der cT4-Status ist jedoch ein negativer Prädiktor der lokoregionalen Tumorkontrolle [15]. Die definitive Chemoradiotherapie ist mit einer hohen Rate an Ösophagusstenosen und -perforationen assoziiert. Letztere ereignen sich bei 25 % der Patienten und führen meist zum Tod. Darüber hinaus sind die funktionellen Ergebnisse schlecht, die Rezidivrate ist mit bis zu 41 % der Fälle hoch [15, 16]. Aus diesen Gründen haben wir begonnen, bei Patienten mit cT4b-Ösophagustumoren nach Langzeit-Chemoradiotherapie eine Salvage-Operation mit RAMIE durchzuführen. Die Patienten werden einem Restaging mit Positronenemissionstomographie-Computertomographie und endobronchialem Ultraschall unterzogen, um die aktuelle Situation beurteilen zu können. Für die Salvage-Operation werden sie ausgewählt, wenn die tracheale Infiltration zurückgegangen ist (Abb. 5). Das vergrößerte 3‑dimensionale Bild ermöglicht eine sehr präzise Dissektion des bestrahlten Tumorgewebes von Trachea, Bronchien und Aorta. Dank der Präzision wird die Dissektion in heruntergestuften T4b-Tumoren realisierbar. Bisher haben wir 10 Patienten mit dieser Strategie behandelt, wobei sich in 90 % der Fälle radikale Resektionen ergaben (unveröffentlichte Daten). Wir warten die langfristigen onkologischen und funktionellen Ergebnisse dieses Ansatzes ab, bevor er für alle Patienten empfohlen werden kann.

Abb. 5
figure 5

T4b-Ösophagustumoren mit Beteiligung der Trachea. CA Carina, ES Ösophagus, LB linker Bronchus, RB rechter Bronchus, RL rechter Lungenflügel, TR Trachea

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Darüber hinaus sind das obere Mediastinum und die Apertura thoracis mit exzellenter 3‑dimensionaler Sicht und vergrößertem Bild des Operationsbereichs erreichbar (Abb. 6; [17]). So konnten wir bei 28 von 29 Patienten (97 %) mit Tumoren im oberen Ösophagus und paratrachealer Lymphknotenbeteiligung eine R0-Resektion erzielen (unveröffentlichte Daten).

Abb. 6
figure 6

Oberes Mediastinum. ES Ösophagus, RL rechter Lungenflügel, SC A. subclavia, TR Trachea, VN N. vagus

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Zu den Zukunftsperspektiven zählt die Nutzung der Roboterplattform für die bildgeführte Chirurgie und Fluoreszenzdiagnostik von Lymphknoten und Tumorrändern. Die Einbindung optischer Bildgebungsmodalitäten, mit denen sich speziell die relevanten Bereiche visualisieren lassen, könnte die Komplikationsrate senken und die chirurgische Genauigkeit der Lymphadenektomie erhöhen [18].

Eine weitere Anwendung der Bildgebung mit intravaskulären Fluoreszenzfarbstoffen ist die intraoperative Beurteilung der Vaskularisation des Magenschlauchs. Diese könnte den Weg zur geeignetsten Stelle für die Anastomose weisen und so zur Reduktion von Anastomoseninsuffizienzen beitragen [19].

Chirurgisches Schulungsprogramm

Wir haben ein strukturiertes Schulungsprogramm entwickelt, mit dem Spezialisten für Ösophaguschirurgie innerhalb von 20 Fällen durch die Lernkurve geführt werden können. Teilnehmende Chirurgen sollten grundlegende minimal-invasive Fertigkeiten besitzen und über Kenntnisse in Ösophaguschirurgie verfügen. Das Programm beginnt mit 3 Fallbeobachtungen in einem spezialisierten RAMIE-Zentrum, gefolgt von einem Grundkurs in der Roboterhandhabung und einem Übungskurs an Leichen. Daraufhin steht der Ausbilder dem Chirurgen während der ersten 3–10 Fälle zur Seite und prüft seine Fertigkeiten nach den ersten 20 Fällen.

Optimale Leistungen bei der Durchführung technisch komplexer Prozeduren erfordern ein engagiertes Team [20]. Daher sollten mindestens 2 motivierte Chirurgen, ein motivierter Anästhesist und eine Operationspflegekraft am Programm teilnehmen. Eine ausreichende Zahl an Eingriffen (>20 pro Jahr) und ein garantierter Zugang zu einem Robotersystem sind von entscheidender Bedeutung [21, 22].

In der Urologie hat sich die intensive Beaufsichtigung als wesentlicher Baustein einer erfolgreichen Implementierung der roboterassistierten radikalen Prostatektomie erwiesen. Dieses Verfahren ist mit der RAMIE vergleichbar [23].

Diskussion

Die RAMIE bietet eine 3‑dimensionale und vergrößerte chirurgische Sicht, kombiniert mit einer hochgradigen Bewegungsfreiheit der mit Gelenken versehenen Instrumente. Das vereinfacht eine sorgfältige Dissektion vom Zwerchfell bis zur Apertura thoracis superior. Wertvoll sind diese technischen Eigenschaften insbesondere im Bereich des Thorax, wo der Ösophagus von empfindlichen und lebenswichtigen Strukturen wie der Trachea, den Lungenvenen, der Aorta und den Nn. recurrentes umgeben ist. Darüber hinaus ermöglicht die Technik die Prüfung der Salvage-Chirurgie bei Patienten mit zuvor inoperablen T4b-Tumoren sowie Tumoren im oberen Mediastinum.

Die Unterstützung durch einen Roboter kann auch eine intrathorakale Anastomosierung erleichtern [24]. Bis vor Kurzem haben wir eine 3‑phasige Ösophagektomie nach dem McKeown-Verfahren mit einer von Hand genähten ösophagogastralen Anastomose auf der linken Seite des Halses praktiziert, wie zuvor beschrieben. Die Inzidenz von Anastomoseninsuffizienzen nach zervikaler Ösophagogastrostomie bleibt jedoch mit 10–30 % relativ hoch. Über die Hälfte der Patienten mit zervikaler Anastomoseninsuffizienz ist von einer intrathorakalen Manifestation betroffen [25, 26]. Laut Berichten ist die Inzidenz der Leckagen bei intrathorakaler Anastomose niedriger [27]. Daher haben wir begonnen, bei distalen Ösophagustumoren ein 2‑phasiges Verfahren nach Ivor Lewis mit einer robotergestützten, von Hand genähten intrathorakalen Anastomose anzuwenden. Die Herstellung einer intrathorakalen Anastomose im Rahmen der konventionellen Thorakoskopie ist technisch anspruchsvoll. Werden die Instrumente in der Apertura thoracis superior verwendet, müssen sie tief in den Thorax geschoben werden. Das ist wegen des Drehpunkteffekts an den Rippen mit Schwierigkeiten bei der Handhabung verbunden [28]. Der Roboter beseitigt diese Probleme durch die intrakorporalen Endowrist-Instrumente, die Tremorfilterung und die 3‑dimensionale Sicht auf den Operationsbereich. Unserer Meinung nach trägt der Roboter daher zum Erreichen einer intrathorakalen Anastomose von hoher Qualität bei. Nach unseren ersten Erfahrungen ist das Roboterverfahren mit Handnaht verlässlich und lässt sich gut beherrschen. Bevor Erfolgsraten und Langzeitergebnisse publiziert werden können, muss eine größere Zahl an Patienten mit dieser Technik behandelt werden.

Bislang haben wir für den abdominalen Teil unserer Prozedur einen laparoskopischen Zugang gewählt, da das da Vinci Si Surgical System (Intuitive Surgical Inc.) nicht für die Durchführung einer Multiquadrantenchirurgie konzipiert ist. Im neuen da Vinci Xi Surgical System (Intuitive Surgical Inc.) sind die vier Arme an einer Aufhängung über Kopf angebracht und ermöglichen so die Multiquadrantenchirurgie, ohne dass das System neu angedockt werden müsste. Ergebnisse der robotergestützten abdominalen Phase sind in naher Zukunft zu erwarten.

Fazit

Zusammenfassend eignet sich die roboterassistierte minimal-invasive Ösophagektomie mit 2‑Feld-Lymphadenektomie hervorragend für die Dissektion des Ösophagus vom Mediastinum mit radikaler Lymphadenektomie. Darüber hinaus könnte das Verfahren neue kurative Optionen bei Patienten bieten, die im Hinblick auf die konventionelle Chirurgie als inoperabel gelten. Die Unterstützung durch einen Roboter reduziert die Einschränkungen der MIE und bewahrt zugleich deren Vorteile gegenüber der offenen Ösophagektomie. Daher haben wir eine randomisierte, kontrollierte Studie eingeleitet, in der die roboterassistierte mit der offenen 3‑Phasen-Ösophagektomie verglichen wird, um den Mehrwert der RAMIE gegenüber der offenen Ösophagektomie zu bestimmen [29]. Mit Kurzzeitergebnissen ist noch im Laufe dieses Jahres zu rechnen.