Narbenhernie – Wie ist zu verfahren?

Zusammenfassung

Zur Reparation von Narbenhernien steht dem Chirurgen eine Vielzahl von Operationstechniken zur Verfügung. Die konventionellen Nahtverfahren sind zwar schnell und einfach durchzuführen, sind aber mit einer nicht vertretbaren Rezidivrate behaftet und sollten deshalb nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Da der Narbenhernie eine systemische Kollagenstoffwechselstörung zugrunde liegt und bei diesen Patienten die Heilungs- und Reparationsmechanismen der Bauchdecke insuffizient sind, erscheint nur der Einsatz von nichtresorbierbaren alloplastischen Netzmaterialien eine langfristige Sanierung zu ermöglichen. Die Implantation dieser Kunststoffnetze kann konventionell offen oder laparoskopisch erfolgen. Goldstandard der offenen Reparationsverfahren stellt die retromuskuläre Platzierung der Netzprothese dar. Streng differenziert werden sollte von der retromuskulären Netzplatzierung als Verstärkung der Bauchwand (Augmentation) vor allem der Bauchdeckenersatz durch Netzüberbrückung („bridging“), bei der die Netzprothese zwar retromuskulär platziert wird, aber kein vollständiger Verschluss der ventral liegenden Faszie erfolgen kann. Die retromuskuläre Netzaugmentation ermöglicht eine extraperitoneale Netzplatzierung, eine Optimierung der Gewebeintegration der Netzprothese durch flächige Abdeckung mit gut durchbluteter Muskulatur und eine ausreichende Unterfütterung nach kraniokaudal wie auch lateral. Die Fixation der Netzprothese ist allenfalls mit resorbierbarem Nahtmaterial vorzunehmen, dient aber eher zur technischen Erleichterung. Die Verwendung von prophylaktischen Drainagen sollte individuell entschieden werden, da derzeit keine ausreichende Evidenz diesbezüglich existiert. Ist eine Netzaugmentation nicht möglich und wird eine Netzüberbrückung notwendig, dann ist das Netz jedoch bei fehlendem Widerlager zu fixieren. Aktuell vorliegende Daten zeigen, dass die Rezidivrate nach Narbenhernienreparation mit retromuskulärer Netzimplantation im Vergleich zur konventionellen Naht vielversprechend reduziert werden konnte. Insgesamt liegt die Rezidivrate nach retromuskulärer Netzimplantation zwischen 2 und 12%. Ergebnisse aktueller, prospektiv randomisierter multizentrischer Studien stehen noch aus. Es ist jedoch zu hoffen, dass durch Weiterentwicklung der Netzprothesen sowie durch Verbesserung der Operationstechnik mit Vermeidung der „pitfalls“, die Rezidivrate noch weiter reduziert und die Patientenzufriedenheit verbessert werden kann.

Abstract

Various techniques for repair of an incisional hernia are available for the surgeon. Conventional suture techniques are quick and easy to perform but they are associated with an unacceptable rate of recurrence and therefore should only be used in exceptional cases. An underlying systemic disturbance of collagen metabolism is assumed to exist in patients with an incisional hernia. In such patients the mechanisms of wound healing and remodeling of the abdominal wall following laparotomy are insufficient, which necessitates reinforcement of the abdominal wall with a non-resorbable alloplastic mesh prosthesis to enable a long-term cure. The implantation of such meshes can be carried out laparoscopically or by an open approach. The gold standard of open repair techniques is the retromuscular placement of a mesh prosthesis. The retromuscular mesh placement as a reinforcement of the abdominal wall (augmentation) must be categorically differentiated into the abdominal wall replacement by mesh bridging. In this technique the mesh is likewise placed in the retromuscular space, however a complete closure of the ventral fascia is not necessary. Retromuscular augmentation enables an extra-peritoneal placement of the prosthesis, an optimization of tissue integration by plane coverage of the prosthesis by well vascularized muscular tissue and a sufficient overlap in cranio-caudal and lateral directions. Mesh fixation is best made with absorbable suture material but is better suited for technical simplification. The use of a prophylactic drainage should be decided depending on the individual patient’s risk factors, because sufficient evidence-based data are currently not available. If augmentation is not possible bridging is necessary and then the mesh has to be fixed without underlying support. Current data reveal that the recurrence rate following incisional hernia repair by retromuscular mesh augmentation has decreased promisingly in comparison to simple suture techniques. In total the recurrence rate following retromuscular mesh placement ranges between 2 and 12%. Current results of prospective randomized multicentre trials are not available. However, it is to be expected that further development of mesh materials as well as improvement of surgical techniques with avoidance of typical pitfalls will lead to further reduction of the recurrence rate with an improvement in patient satisfaction.