Leitlinie S1: Long COVID: Differenzialdiagnostik und Behandlungsstrategien

Da die olfaktorischen Rezeptorneurone selbst kaum ACE-Rezeptoren besitzen, scheint die COVID‑19 bedingte Riechstörung durch eine virusvermittelte Schädigung der Stützzellen der Riechschleimhaut zu entstehen, wodurch die oft nur kurzfristige Störung zu erklären wäre [48]. Eine schwerwiegendere Infektion könnte aber auch die bestehenden Riechnervenzellen irreversibel schädigen. Dadurch braucht die Regeneration des Riechvermögens, die von den Basalzellen der Riechschleimhaut ausgeht, zumindest mehrere Monate. Auch eine Schädigung von Riechzentren im Gehirn (z. B. Bulbus olfactorius) sind denkbar, jedoch als weniger wahrscheinlich anzunehmen [49].

unter Berücksichtigung möglicher Vorerkrankungen sollte bei

Weiterführende Bildgebung: Das häufigste bildgebende Korrelat im HRCT nach einer Viruspneumonie sind Milchglastrübungen und Konsolidierungen, gefolgt von linearen Verdichtungen, sowie in Einzelfällen Traktionsbronchiektasen und lokalisierte fibrotische Zeichen [1, 50, 57].

Eine kardiale Beteiligung bei Long COVID ist nicht selten. In einer Studie an 201 Personen mittleren Alters, die COVID‑19 durchgemacht hatten (meist ohne Hospitalisierung) und persistierende Symptome aufwiesen, wurde etwa 4,5 Monate nach der Erkrankung eine Multi-Organ MR Untersuchung durchgeführt. Bei 26 % der Patienten zeigten sich (meist milde) myokardiale Veränderungen: Myokarditis in 19 %, systolische Dysfunktion in 9 % [58].

Besonders bei kardialen Vorerkrankungen sind Verschlechterungen nicht selten. Die Folgen dieser akuten kardialen Manifestationen können auch bei Long COVID eine Rolle spielen. Eine Aufzählung dieser Akutereignisse findet sich weiter unten [59].

Des Weiteren wurde gezeigt, dass kardiovaskuläre Komplikationen innerhalb der ersten 6 Monate nach einer COVID‑19 deutlich erhöht sind. Dabei scheint die Inzidenz dieser direkt mit dem Schweregrad der vorangegangenen Erkrankung assoziiert zu sein. Patient:innen, die während ihrer akuten Erkrankung hospitalisiert waren, haben ein doppelt so hohes Risiko im weiteren Verlauf auch eine kardiale Komplikation zu entwickeln wie nicht Hospitalisierte. Hierbei ist insbesondere an venöse Thrombosen, ischämische Schlaganfälle, Myokardinfarkte, Lungenembolien und auch das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu denken (siehe dazu AWMF S1-Leitlinie – Post-COVID/Long-COVID [60]).

Dieses wird häufig durch eine Virusinfektion ausgelöst und passt gut in den Long COVID-Formenkreis. Einen guten Hinweis gibt die Blutdruckmessung im Stehen (auch bei Selbstmessungen!) und der Schellong-Test. Die Kipptischuntersuchung sichert die Diagnose, ist aber nur an wenigen Abteilungen durchführbar und daher besonderen Fällen vorbehalten.

Zur weiteren Differenzialdiagnostik s. Abschn. 10.9.

Mögliche kardiale Begleiterscheinungen der akuten COVID‑19, deren Auswirkungen auch bei Long COVID eine Rolle spielen können, sind umfangreich und umfassen u. a. [59]:

SARS-CoV2 konnte in unterschiedlichen Strukturen des Gehirnes nachgewiesen werden [63]. Die Viren verursachen nur sehr selten eine Enzephalitis [64]. Die Bedeutung dieser Befunde – insbesondere für Langzeitfolgen – ist aktuell sowohl für die Struktur als auch die Funktion des Gehirns unklar. Hier bedarf es weiterer grundlagenwissenschaftlicher und klinischer Studien.

Bei einer prospektiven Dokumentation von spitalspflichtigen COVID‑19 Patient:innen aus New York wird berichtet, dass nur 13 % eine neue neurologische Erkrankung zeigten, die auch vom Facharzt für Neurologie bestätigt wurde. Am häufigsten war hier die Enzephalopathie als Folge der systemischen Entzündungsreaktion bei der SARS-Cov2-Infektion, die dem bekannten Krankheitsbild septischer Enzephalopathien entspricht [65].

Über Folgen im Bereich von Neurologie und Psychiatrie berichtete fast jeder zweite Patient Müdigkeit, Muskelschmerzen, Biorhythmusstörungen, Angst oder Depression. Es zeigte sich in einigen Studien eine positive Korrelation von Schweregrad der COVID-Erkrankung zu den Folgezuständen [1].

Eine Vielzahl anderer (u. a. Hyp- und Anosmie, Schwindel/Benommenheit, Depression, Angst), seltener (u. a. Kopfschmerzen, autonome Dysfunktionen) und teilweise schlecht definierter (u. a. Fatigue) Symtome wurden berichtet. Ob die häufig und konsistent berichtete Fatigue mit dem schlecht definierten und wissenschaftlich umstrittenen „Myalgic encephalomyelitis Syndrom“ (ME/CFS) ätiologisch verglichen werden kann ist fraglich. Die DGN hat mit Jänner 2021 eine lebende S1-Leitlinie zur Beschreibung von neurologischen Komplikationen para- und postinfektiös von COVID‑19 veröffentlicht [66]. Ob es postinfektiösen Morbus Parkinson – in Analogie zur Encephalitis lethargica gibt, ist nicht belegt. Parainfektiöse immunologische Erkrankungen des Nervensystems wie ADEM (Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis) und Guillain Barré Syndrom wurden beschrieben [67, 68].

Pathophysiologisch hat sich eine Gruppe aus Freiburg mittels FDG-PET-Untersuchung des Gehirns mit dieser Frage auseinandergesetzt. Mit der [18F]Fluordesoxyglucose-Positronenemmissions-Tomografie wurde in einem kleinen Patientenkollektiv eine Verminderung des Glukosestoffwechsels im Gehirn nachgewiesen, die mit solchen kognitiven Defiziten assoziiert ist [69].

Die Arbeitsgruppe publizierte bereits Ergebnisse eines Follow-up von acht Patienten der Originalstudie. Im Verlauf kam es zu einer signifikanten Besserung der kognitiven Defizite, wenngleich einige Betroffene auch sechs Monate nach der Akuterkrankung noch kein Normalniveau erreicht hatten.

Die Symptomverbesserung ging mit einer weitgehenden Normalisierung des Hirnstoffwechsels einher. Die kognitiven Beeinträchtigungen korrelierten also mit dem Grad der Verminderung des Glukosemetabolismus, so dass dieser im Einzelfall als Biomarker für kognitive Post-COVID-Symptome herangezogen werden könnte.

Gesicherte Therapien für Hirnleistungsstörungen bei Long COVID existieren nicht. Von einer spontanen Besserung ist auszugehen. Ob sich z. B. eine Alzheimerdemenz oder andere neurodegenerativen Erkrankung als Folge einer COVID‑19 manifestieren können, wird diskutiert und bedarf weiterer klinischer Studien. Bei Persistenz länger als 3 Monate ist eine fachärztliche Untersuchung durch Neurologen zu empfehlen.

Weitere Quellen: [1, 3, 70‐77].

Nach COVID‑19 zeigen Patient:innen signifikante Beeinträchtigungen von Geruchssinn, Atmung, Stimme und Schlucken, die in einer individualisierten Rehabilitation nach COVID‑19 Berücksichtigung finden müssen und einer HNO-ärztlich/phoniatrischen Diagnostik und logopädischen Therapie bedürfen.

Besonders beeinträchtigend ist die Parosmie (Fehlriechen, die veränderte Wahrnehmung von Gerüchen, die meist als unangenehm wahrgenommen werden). Diese Form der Riechstörung tritt bei vielen Betroffenen mehrere Wochen bis Monate nach initialem Verlust des Riechvermögens auf, nachdem bereits ein Teil des Riechvermögens zurückgekehrt ist. Studien weisen darauf hin, dass dies als Zeichen der Regeneration des Geruchssinns aufgefasst werden kann [81].

Bei den sensori-neuralen Riechstörungen liegt die Ursache entweder in einer Funktionsstörung der Riechsinneszellen oder in übergeordneten zentralnervösen Strukturen entlang der Riechbahn.

Die COVID‑19 bedingte Riechstörung fällt in die zweite Gruppe, in die auch vor Beginn der COVID‑19-Pandemie andere Viren (z. B. Influenza‑, Parainfluenza‑, Rhinoviren) unter dem Begriff der post-infektiösen bzw. post-viralen Riechstörung zusammengefasst wurden [82].

Ebenfalls in die Gruppe der sensori-neuralen Riechstörungen fallen die post-traumatischen Riechstörungen, der Riechverlust bei neurologischen oder neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. M. Parkinson, M. Alzheimer, Insult), bei medikamentös-toxischen Einflüssen, bei Tumoren der vorderen Schädelbasis, nach Chemo- oder Strahlentherapie, oder bei internistischen Erkrankungen (z. B. Leber‑, Nierenerkrankungen). Selten besteht eine kongenitale Anosmie (isoliert oder im Rahmen des Kallmann-Syndroms).

Sollte keine Ursache im Rahmen der HNO-Abklärung, neurologischen, internistischen und allgemeinmedizinischen Abklärung gefunden werden, liegt eine idiopathische Riechstörung vor (bis zu 15–20 % der Patienten von Spezialambulanzen). Hier wird die Durchführung einer MRT-Untersuchung des Schädels empfohlen [82].

Als wichtige Differentialdiagnose jeder Riechstörung ist die Mischform einer sensori-neuralen und konduktiven Riechstörung in Form der chronischen Rhinosinusitis mit und ohne Nasenpolypen in Betracht zu ziehen. Sollten anamnestisch Hinweise auf diese Erkrankung vorliegen (z. B. Nasenatmungsbehinderung, Druckgefühl im Gesicht, nasale Sekretion), wird eine HNO-ärztliche Abklärung empfohlen.

Die Früherkennung einer Dysphagie ist für ein adäquates Patient:innen-Management wesentlich.

Weitere Quellen: [83‐93].

Andere Ursachen der Hörstörung sind mittels otoskopischer Untersuchung (Cerumen, Otitis externa, Otitis media) oder durch weitere Untersuchungen auszuschließen (z. B. akustisches Trauma, Schädel-Hirn-Trauma, M. Meniere, Otosklerose, Presbyakusis, medikamentös-toxische Ursachen, oder innere Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus).

Bei unklarem Befund sollte eine retrocochleäre Ursachen der Hörstörung (z. B. Akustikusneurinom) durch ein MRT des Schädels ausgeschlossen werden.

Es sind verschiedene Screening-Tests zur einfachen und schnellen Testung des Riechvermögens erhältlich und auch für die Selbst-Testung geeignet [96]. Bei Notwendigkeit der ausführlichen Testung (z. B. für gutachterliche Fragestellungen) sollten aber idealerweise Tests mehrerer olfaktorischer Dimensionen (Geruchsschwelle, Diskrimination, Identifikation) durchgeführt werden [97, 98]. Nur so kann die individuelle Diagnose einer Anosmie (Verlust des Riechvermögens), Hyposmie (vermindertes Riechvermögen) oder Normosmie (normales Riechvermögen) gestellt werden.

Besonders bei anamnestischen Unklarheiten, ob eine wirkliche Schmeckstörung (auf süß, sauer, salzig, bitter, umami) oder eine Riechstörung vorliegt, hilft die Durchführung validierter Tests der olfaktorischen und/oder gustatorischen Sensitivität [99]. So klagen die meisten Patient:innen mit Riechstörungen über eine damit einhergehende Störung des Feingeschmacks beim Essen und Trinken (durch das Fehlen der retronasalen Geruchs-Wahrnehmung).

Hautveränderungen können Begleitsymptome von der COVID 19-Infektion sein, sowie bei vielen anderen Virusinfektionen. In der Literatur finden sich derzeit zahlreiche Hypothesen bezüglich der pathophysiologischen Mechanismen. Es gibt jedoch derzeit diesbezüglich keine sichere Evidenz. Weitere Studien sind daher diesbezüglich erforderlich.

Die Inzidenz von Hautmanifestationen wurde auch aufgrund methodischer Mängel der meisten Studien (Selektionsbias) überschätzt.

Es gibt in der Literatur zum Beispiel Berichte von COVID‑19 assoziierten vesikulösen Exanthemen in denen schlussendlich verschiedene Herpesviren mittels PCR nachgewiesen werden konnten.

Der direkte Erregernachweis aus der Haut ist bisher nicht oder nur unzureichend gelungen, insbesondere bei den erwähnten Manifestationen.

COVID-19 assoziierte Hautmanifestationen können von einer sehr polymorphen Natur sein. Derzeit unterscheiden wir nachfolgende klinische Hautbilder, die länger als 4 Wochen anhalten können:

Nachfolgende Methoden sollen zum Ausschluss von Differentialdiagnosen helfen:

Virusexantheme mit anderen Viren, Arzneimittelexantheme, Vaskulitis anderer Genese.

Weitere Quellen: [100‐106].

Psychiatrische Symptome und Krankheiten sind im Kontext von COVID‑19 in mehrfacher Hinsicht von Relevanz:

Die am häufigsten genannten psychiatrischen Symptome im Kontext von Long COVID sind Angst, depressive Verstimmungen, PTSD, postinfektiöse Müdigkeit, kognitive Störungen und Schlafstörungen. Darüber gibt aber noch viele andere Störungen, wie Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, substanzbezogene Störungen, die gelegentlich auftreten oder sich gravierend verschlechtern können [107]. Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen in einem Long COVID Sample wurde mit 39 % (nach 2 Monaten) angegeben [108].

Es ist empfehlenswert, Patient:innen mit somatischen Beschwerden von Long COVID diesbezüglich zu befragen. Umgekehrt ist es sinnvoll, Patienten, die sich primär mit psychischer Symptomatik präsentieren, nach dem Kontext mit COVID‑19 zu fragen.

Meist werden diese Störungen als reaktiv betrachtet [111‐113]. Es gibt aber vereinzelt Hinweise darauf, dass die mit COVID‑19 verbundenen, inflammatorischen Prozesse das Risiko für Depressionen erhöhen können [114].

Weiters: Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, substanzbezogene Störungen [107]

Patient:innen mit somatischen Beschwerden von Long COVID sollten aktiv nach den genannten Symptomen gefragt werden!

Untersuchende stehen vor der Aufgabe, psychischen Beschwerden den richtigen Stellenwert zuzuordnen. Zum einen geht es darum, psychische Beschwerden im Kontext von Long COVID nicht zu übersehen, zum anderen aber auch darum, somatische Beschwerden ohne fassbaren Befund nicht vorschnell als „psychisch“ abzustempeln.

Zum Screening nach Depression und Angst in der Praxis stehen zahlreiche kurze praktikable Fragebogen zur Verfügung, z. B. für Depression WHO‑5 [116], für Angststörungen GAD‑2 [117], für PTBS [118].

Derartige Fragebögen vermitteln keine Diagnose [119], bieten aber erste Anhaltspunkte für die weitere Exploration. Dabei muss man berücksichtigen, dass kürzere Fragebögen eine geringere Treffsicherheit haben als längere [120]. Basis der psychiatrischen Diagnostik ist noch immer das ärztliche Gespräch. Wichtig ist auch, ob es sich bei den psychischen Beschwerden um eine Erstmanifestation handelt, oder ob es bereits eine längere Vorgeschichte gibt. Weiters ist zu bedenken, dass psychische Beschwerden, die im Kontext von Long COVID auftreten, nicht zwangsläufig damit kausal zusammenhängen müssen, sondern auch andere Ursachen haben können.

Differentialdiagnostisch sind bei Depression und Angst die möglichen (sehr seltenen) organischen Ursachen, wie endokrine Störungen und hirnorganische Veränderung zu bedenken.

Aus psychiatrischer Perspektive ist die wichtigste Differentialdiagnose die Depression, wobei das Hauptunterscheidungskriterium die fehlende traurige Verstimmung der Patienten mit PVFS ist, wobei es aber auch Überschneidungen bzw. Komorbiditäten geben kann.

Im Gegensatz zu anderen Altersgruppen waren Kinder und Jugendliche bisher in der Pandemie in wesentlich geringerem Ausmaß von COVID‑19 direkt betroffen und sie zeigen zuallermeist einen sehr milden oder gar asymptomatischen Krankheitsverlauf [124, 125]. Allerdings haben Kinder und Jugendliche massiv unter den Folgen der Mitigationsmaßnahmen gelitten [126]. Besonders in dieser Altersgruppe stehen Symptome, welche nach einer SARS-CoV‑2 Infektion beobachtet werden, in manchen Fällen nicht in direktem Zusammenhang mit der Infektion selbst, sondern sind Folge der psychischen Belastung durch Mitigationsmaßnahmen gegen die Pandemie, ebenso wie bei Kindern und Jugendlichen ohne SARS-CoV‑2 Infektion.

Selten leiden jedoch auch Kinder gänzlich unabhängig von der Schwere des Krankheitsverlaufs, unter anhaltenden Beschwerden nach durchgemachter SARS-CoV‑2 Infektion [127, 128].

Prinzipiell zu unterscheiden gilt es zwischen Long COVID – ähnlich wie bei Erwachsenen – und dem Hyperinflammationssyndrom, welches auch MIS‑C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) oder PIMS-TS (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome temporarily associated with SARS-CoV‑2 infection) genannt wird. Dieses tritt bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen unter 21 Jahren etwa zwei bis acht Wochen nach einer SARS-CoV‑2 Infektion auf. ist jedoch eine eigene Krankheitsentität und zählt daher streng genommen nicht zu Long COVID. Dieses Krankheitsbild soll dennoch Eingang in dieses Papier finden, um Awareness zu schaffen, da es sich bei diesem Symptomkomplex um ein unter Umständen lebensbedrohliches Syndrom handelt (siehe unten).

Long COVID bei Kindern bezieht sich auf die bei Erwachsenen geltenden Definitionen und beschriebenen, andauernden Symptome nach einer SARS-CoV‑2 Infektion. Diese Beschwerden umfassen ähnlich wie im Erwachsenenalter unter anderem Müdigkeit, Kopfschmerzen, Störungen von Geruchs- und Geschmackssinn, Kurzatmigkeit, Konzentrationsstörungen, mangelnde körperliche Belastbarkeit [127].

Bei der präliminären Zwischenauswertung einer Analyse von 755 Kindern im Alter von 0–14 Jahren mit SARS-CoV‑2 Infektion (durchgeführt von der MedUni Graz, AGES und ÖGKJ) zeigt sich, dass 11 % Beschwerden nach einem Monat und 6 % Beschwerden 3 Monate nach der SARS-CoV‑2 Infektion angeben, die mit Long COVID vereinbar sind, wobei ältere Kinder (10–14 Jahre) mit 16 % (Symptome nach > 1 Monat) und 10,7 % (Symptome nach > 3 Monaten) häufiger betroffen waren. Die in der Gesamtkohorte (alle Altersgruppen) am häufigsten angegebenen Symptome waren Müdigkeit (4,2 % nach 1 Monat bzw. 2,3 % nach 3 Monaten), Kopfschmerzen (2,6 % bzw. 1,7 %), Kurzatmigkeit (2,1 % bzw. 1,3 %), Konzentrationsstörungen (1,9 % bzw. 1,1 %), eingeschränkte körperliche Belastbarkeit (2,1 % bzw. 1,1 %), gefolgt von Husten, Halsschmerzen, Gelenks‑/Gliederschmerzen und Bauchschmerzen (nach 1 Monat jeweils 0,7 bis 1,1 % bzw. nach 3 Monaten 0,4 % bis 0,7 %). Störungen von Geruchs- und Geschmackssinn wurden bei Kindern unter 10 Jahren seltener als 1 % angegeben, bei Kindern > 10a jedoch in 5,6 % (nach 1 Monat) bzw. 3,3 % (nach 3 Monaten) berichtet. Diese Symptome wurden von den Familien als mit der Infektion im Zusammenhang stehend beurteilt. Eine Abgrenzung gegenüber Beschwerden anderer Ursache, z. B. durch Isolation im Rahmen der Pandemie-Maßnahmen, ist jedoch im Einzelfall schwierig, sodass die Rate der tatsächlichen Long COVID Symptome unter den angegebenen Häufigkeiten liegen dürfte. Eine kürzlich veröffentlichte Arbeit mit Daten von 1734 SARS CoV‑2 positiven Kindern und Jugendlichen (5–17 Jahre) aus dem Vereinigten Königreich zeigte nach COVID‑19 anhaltende Symptome nach 1 Monat bei 4,4 % (77 von 1734) und nach 3 Monaten bei 1,8 % (25 von 1379). In dieser Arbeit waren höheres Alter der Kinder sowie ein schwererer Krankheitsverlauf mit anhaltenden Beschwerden positiv korreliert. Auch in dieser Arbeit erwiesen sich Müdigkeit und Kopfschmerzen als die am häufigsten angegebenen Symptome [129].

Die diagnostische Abklärung von Long COVID im Kindesalter sollte sich wie bei Erwachsenen an den beschriebenen Beschwerden und dem Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen orientieren (s. dazu Kap. 8 und 9). Die diagnostische Abklärung kann sich dabei an den einzelnen Kapiteln dieser Leitlinie orientieren, wobei auf die pädiatrischen Gegebenheiten Rücksicht genommen werden muss. Neben der Abklärung anderer organischer Differentialdiagnosen ist eine Berücksichtigung psychischer Ursachen von essenzieller Bedeutung.

Neben einer Basisblutabnahme (mit Blutbild und Chemie) sollten je nach Beschwerdebild EKG, Blutdruckmessungen, Lungenfunktion und gegebenenfalls 24 h Blutdruck, Belastungsergometrie und Herzultraschall in Betracht gezogen werden. Auch eine klinisch psychologische Evaluierung zu diagnostischen Zwecken oder auch zur Entlastung bei über viele Wochen bestehenden Symptomen sollte erwogen werden.

Das klinische Erscheinungsbild variiert und reicht von Fieber (mit oder ohne Bauchschmerzen) ohne andere erklärbare Ursache mit stark ausgelenkten Entzündungsparametern bis zu einem Kawasaki Syndrom ähnlichem Phänotyp oder einer Präsentation mit Schock, Gerinnungsstörung und Multiorganversagen. Prinzipiell handelt es sich um ein progressives Erscheinungsbild, das zumeist mild beginnt und innerhalb einiger Tage zu einer schweren Dysfunktion mehrerer Organsysteme führen kann [130, 131].

Ähnlich wie bei Kawasaki Syndrom bilden sich bei einem Teil der Kinder Koronaraneurysmen.

Abgesehen von der relativ späten Symptomentwicklung nach einer Infektion unterscheidet sich Mis‑C auch bezüglich der auffindbaren Biomarker und Zytokine von der Hyperinflammation bei COVID‑19 im Erwachsenenalter [132].

Die WHO definiert MIS‑C wie folgt:(adaptiert nach WHO [133], Mai 2020)

Die Inzidenz ist derzeit ebenfalls nicht ausreichend geklärt. In einer Metaanalyse, im Zuge derer Daten aus 26 Ländern und insgesamt 7780 Kinder mit SARS-CoV‑2 Infektion eingeschlossen wurden, wurde die Inzidenz auf 0,14 % aller SARS-CoV‑2 Infektionen im Kindes- und Jugendalters geschätzt [134]. Probleme bei der Inzidenzabschätzung sind das Fehlen eines allgemein gültigen Meldesystems für MIS‑C, die vielfältige klinische Präsentation und dass die Zahl SARS-CoV‑2 infizierter Kinder vermutlich höher ist als die tatsächlich gemeldeten Fälle. Von Februar 2020 bis Jänner 2021 wurden in Österreich 51 Fälle eines Mis‑C gemeldet. Zwanzig davon benötigten die Aufnahme auf einer Intensivstation. Ein Jugendlicher benötigte eine extracorporale Membran-Oxygenierung (ECMO). Im selben Zeitraum sind 50.378 bestätigte SARS-CoV‑2 Infektionen in dieser Altersgruppe registriert worden, was einer Inzidenz von 0,1 % aller SARS-CoV‑2 Infektionen im Kindes- und Jugendalters entsprechen würde (ÖGKJ, AGES 2021).

Der Pathomechanismus ist bisher unbekannt. Es dürfte sich jedoch um ein multifaktorielles, immunologisches Geschehen nach Kontakt des Körpers mit dem Virus handeln.

Die Überlappungen mit dem Kawasaki Syndrom deuten auf eine Vaskulitis und ein autoimmunologisches Geschehen hin. Diskutiert werden unter anderem eine Kombination aus einer überschießenden T‑Zell Antwort und dem Auftreten von Autoantikörpern nach einer SARS-CoV‑2 Infektion [132].

In der Therapie kommen vornehmlich intravenöses Immunglobulin und hochdosierte Glukokortikoide zum Einsatz. Ein hochfieberhaftes Zustandsbild bei Kindern- und Jugendlichen wenige Wochen nach (möglicher) SARS-CoV‑2 Infektion ohne eindeutige andere Ursache sollte an dieses Krankheitsbild denken lassen. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit definierten Kompetenzzentren und ein interdisziplinäres Management sind essenziell [135, 136].

Auch nach anderen Viruserkrankungen (u. a. Influenza, EBV, CMV, Enteroviren, HHV6, Masern) werden z. T. länger anhaltende Krankheitssymptome beobachtet. Daher lässt sich insbesondere das oft vorherrschende Symptom der ausgeprägten postviralen Erschöpfung und Müdigkeit (auch als Fatigue bezeichnet) ggf. auch dieser Entität der postinfektiösen Müdigkeit zuordnen.

Hinweisend können folgende Symptome sein, die meist in Kombination auftreten [10, 50]:

Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung und objektive Bewertung der akuten Gefährdung (u. a. Symptome ggf. im Zusammenhang mit Depression, Herzinsuffizienz, Tumorerkrankungen, schweren Anämien, Stoffwechselerkrankungen, Intoxikation).

Die Ausprägung der Leistungseinschränkung nach akuter Infektion ist wesentlich abhängig vom Verlauf der Erkrankung [139]. Drei bis sechs Monate nach Hospitalisierung konnte in einer kleinen Pilotstudie eine maximale Wattleistung von 92 % aufgezeigt werden mit eingeschränkter maximaler Sauerstoffaufnahme von 73 % der Norm [140]. Auffallend dabei war eine deutlich erhöhte Atemarbeit bei Belastung mit Hypokapnie auch bei Patient:innen mit milden Verläufen und ohne residualen Veränderungen im Thorax-CT, sodass doch die muskuläre Einschränkung sowohl der peripheren Muskulatur als auch der Atemmuskulatur ursächlich zu sein scheint. Eine begleitende Stress-Echokardiographie ergab keinen Hinweis für eine pulmonale Hypertonie bei Belastung.

Anamnese (Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Belastungsabhängigkeit):

Abwartendes Offenhalten; Wenn eine erste Abklärung inkl. Labor keine Hinweise auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf zeigt und keine weiteren anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen gefunden werden, kann in Absprache mit der/dem Betroffenen mit einer weiterführenden Abklärung zugewartet werden (Fehlen von red flags).

Einer Riechstörung können zwei pathophysiologische Mechanismen zugrunde liegen: Blockade des Duftstoff-Transports zur Riechschleimhaut im Nasendach oder eine sensori-neurale Schädigung (Riechnervenzellen oder zentrale Strukturen wie Bulbus olfactorius oder Hirnareale).

Die COVID-bedingte Riechstörung fällt in die zweite Gruppe, in die auch vor Beginn der COVID‑19-Pandemie andere Viren (z. B. Influenza‑, Parainfluenza‑, Rhinoviren) unter dem Begriff der post-infektiösen bzw. post-viralen Riechstörung zusammengefasst wurden [87].

Einige Hirntumore können mit Riechverlust einhergehen (Meningeome, Tumore der vorderen Schädelgrube), auch Insulte. Dabei stellt der Riechverlust normalerweise kein Einzelsymptom dar.

Wenn es einen klaren zeitlichen Zusammenhang mit der SARS-CoV‑2 Infektion gibt, und Hinweise auf andere Erkrankungen fehlen, kann ohne weiterführende Untersuchung von einer COVID‑19 assoziierten Riechstörung ausgegangen werden.

Muskuläre Dekonditionierung z. B. nach einer protrahierten Erkrankung, Anämie, Adipositas, Skeletterkrankungen, neuromuskuläre Erkrankungen

Husten ist bei einer akuten COVID‑19 Erkrankung ein häufiges Symptom und bleibt nach durchgemachter Erkrankung bei vielen Patient:innen länger als 3 Monate bestehen.

Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn ist von einem postviralen Husten auszugehen, wo außer Anamnese und Status keine weitere Diagnostik notwendig ist. Voraussetzung ist das Fehlen von Warnzeichen.

Wenn aber der Husten über acht Wochen hinausgeht, handelt es sich um einen chronischen Husten – dieser muss weiter abgeklärt werden (s. dazu Leitlinie der DEGAM [143]). Dies gilt auch nach COVID‑19.

Entscheidend ist die Frage, ob es auch beschwerdefreie Episoden gibt, dann handelt es sich eher um rezidivierend auftretenden Husten, z. B. im Rahmen rasch aufeinander folgender Atemwegsinfektionen und dann wohl nicht um Husten aufgrund einer COVID-Infektion.

Kombination mit Dyspnoe, Belastungsassoziation, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Stauungszeichen.

Alle internationale Leitlinien empfehlen nach einer Hustendauer von acht Wochen die Abklärung auf Neoplasien, rez. Lungenembolien, Fremdkörperaspiration und chronische Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung.

Thorakale Beschwerden treten bei Patient:innen noch Wochen nach akuter Infektion häufig auf. Bei thorakaler Post-COVID Symptomatik sind die Abklärung kardialer und pulmologischer Ursachen von Relevanz im Hinblick auf häufige Beteiligung dieser Organsysteme.

In der Pneumologie ist die Ätiologie des Thoraxschmerzes noch nicht gesichert, möglicherweise Folge der suszipierten autonomen Dysfunktion und Muskelschwäche im Rahmen von Long COVID bzw. des Post-COVID‑19 Syndroms. Beispielsweise gibt es bei physiotherapeutischen Untersuchungen Hinweise für eine Einschränkung der Zwerchfellmobilität sowie Hinweise auf eine Muskelschwäche der Atemmuskulatur.

In der Kardiologie steht bei der Abklärung von Thoraxschmerz die Detektion einer evtl. bestehenden Ischämie oder entzündlicher Herzerkrankung im Vordergrund.

Hinweise auf pulmonale Ursachen:

Hinweise auf muskuloskelettale Ursachen:

Thoraxschmerzen können sehr häufig durch eine Reihe muskuloskelettaler Probleme bedingt sein, ebenso finden sich gastrointestinale (Reflux, Zwerchfellhernie, Ulcus, …) oder psychogene Ursachen. Kombinationen sind, wie immer, möglich.

Es kann sich hierbei um Probleme in folgenden Bereichen handeln:

Primär ist zwischen einem gerichteten (Vertigo, Drehschwindel meist mit Richtungsangabe) oder ungerichteten Schwindel (Schwankschwindel) oder im Sinne leichter Benommenheit („dizziness“) zu unterscheiden. Im Zusammenhang mit COVID‑19 steht eher der ungerichtete Schwindel und die „Dizziness“, als die eigentliche Vertigo.

In Zusammenhang mit COVID‑19

Ohne bekannte Assoziation mit COVID‑19

Kreislaufregulationsstörungen sind vor allem in den ersten Wochen nach der Infektion mit SARS-CoV‑2 nicht selten beschrieben [138]. Sie müssen von organischen, vor allem kardialen Krankheiten (auch: mögliche kardiologische Folgen von COVID‑19) abgegrenzt werden.

In Zusammenhang mit COVID‑19 z. B.:

Ohne bekannte Assoziation mit COVID‑19 z. B.:

Post-COVID‑19 werden Schlafprobleme häufig beschrieben. Die Ursachen sind vielfältig und bisher nicht sicher spezifisch mit der Virus-Erkrankung assoziiert [8].

Grundsätzlich stellt die Trias Myalgien, Fatigue und Hyper-CK-ämie in COVID‑19-Kohorten die häufigste Form (40–70 %) einer Skelettmuskelaffektion dar [66].

Myalgien kommen im Akutstadium der COVID-Infektion häufig (~ 20 %) vor. Ca. 50 % der Patient:innen erholen sich von ihren Myalgien innerhalb von wenigen Tagen. Längerfristig können in ca. 6 % muskuloskelettalen Beschwerden, sowie Fatigue und geringe Bewegungsbelastbarkeit persistieren [66].

Zur weiteren spezialisierten Abklärung einer unklaren Myalgie siehe „Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien“, S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [73].

Der Einsatz von oralem Kortison muss im Einzelfall und nach Indikationsstellung durch Pneumologen bei stagnierender Besserung und einer Bildgebung passend zu einer organisierenden Pneumonie erwogen werden [153].

Für den Einsatz einer antifibrotischen Therapie gibt es aktuell ebenso keine Evidenz.

Inhalierbare Kortikosteroide oder Betamimetika werden dann empfohlen, wenn es Hinweise auf eine obstruktive Komponente und/oder eine bronchiale Hyperreagibilität gibt (Anamnese, Klinik Spirometrie) und die Kriterien lt. Leitlinien dafür erfüllt sind.

Eine milde bis moderate Dyspnoe ist nach COVID‑19 nicht selten, und remittiert normalerweise auch ohne Behandlung nach einigen Wochen. Ein Versuch mit dem beschriebenen Pacing lohnt sich.

Das Erlernen von Atemtechnik (Infobox 1) kann Erleichterung schaffen.

Symptomatik und Leistungsfähigkeit von Patient:innen nach schwerem Verlauf bessern sich im Rahmen einer post-akuten frühen, multimodalen Rehabilitation [154]. Weiters ist eine multimodale Rehabilitation auch ohne Nachweis einer Organpathologie bei Long COVID empfohlen, auch wenn Evidenzlage für die Interventionen noch unzureichend ist [138].

Empirisch und analog zu den Empfehlungen bei postinfektiösem Husten kann ein Therapieversuch mit einem inhalativen Steroid eingeleitet werden. Beta-2-Sympathomimetika werden nur bei Indikation und entsprechend der Leitlinien eingesetzt. Bei fehlender Besserung nach einer Kurzintervention weiterführende Abklärung und spezifische Therapie durch den Lungenfacharzt (s. Abschn. 8.1.). Darüber hinaus ist bei anhaltendem Reizhusten ohne Substrat das Erlernen von Atemtechnik eine Option (Infobox 1). Auch eine logopädische Therapie wäre anzudenken.

Die Therapie COVID‑19 bedingter Riechstörungen unterscheidet sich nicht von der Therapie sensori-neuraler Riechstörungen anderer Genese. Da die Störung nach COVID‑19 aber recht häufig ist, wird sie an dieser Stelle ausführlicher beschrieben.

Aufgrund der kontinuierlichen Erneuerung der Riechnervenzellen besteht eine hohe Regenerationsfähigkeit des Riechvermögens. Als eine in Studien wirksam bewertete Therapieform hat sich die Durchführung eines strukturierten Riechtrainings erwiesen [155]. Dazu sollen die betroffenen Patient:innen zumindest zweimal täglich über einen Zeitraum von jeweils 2 min an insgesamt 4 verschiedenen Duftölen riechen. Die entsprechenden Fläschchen können in der Apotheke oder Drogerie von den Patient:innen selbst ohne Rezept gekauft werden (es eignen sich unterschiedliche Duftqualitäten, wie blumig, fruchtig, würzig, harzig, rauchig, etc.). Aufgrund der komplexen zentralen Prozesse bei der Wahrnehmung von Duftstoffen, scheint die bewusste und konzentrierte Durchführung des Trainings wichtig zu sein. Es soll dadurch zu einer beschleunigten Re-Organisation der Verbindungen der Riechnerven im Riechkolben und in weiterer Folge in höheren zentralen Hirnarealen in Stirn- und Schläfenlappen kommen, die für die Wahrnehmung von Duftstoffen verantwortlich sind. Das Riechtraining sollte zumindest für 6–9 Monate durchgeführt werden [156, 157].

Immer sind die betroffenen Patient:innen darauf hinzuweisen, auf eine Nikotin-Karenz zu achten, da Rauchen die olfaktorische Sensitivität vermindert [158].

Es existieren derzeit keine evidenz-basierten medikamentösen Therapien bei sensori-neuralen Riechstörungen[97].

Auf jeden Fall sollten die Patient:innen auf mögliche Gefahren der Riechstörung, wie die verspätete Wahrnehmung von verdorbenen Lebensmitteln, Feuer, Verbranntem, oder austretendem Gas hingewiesen werden [159]. Auch ist auf entsprechende Körperhygiene und bei Bedarf auch auf die Installation von Rauchmeldern zu achten.

Patientenblatt s. Abb. 2: Riechtraining

Die medikamentöse Therapie bei unspezifischen Nerven- und Muskelschmerzen ist zunächst rein symptomatisch, mittels (kurzzeitig) NSAR, Paracetamol und Metamizol. Diese soll die schrittweise Wiederaufnahme der täglichen körperlichen Aktivität unterstützen. Bei Therapieresistenz/Persistenz ist die Re-Evaluierung und ev. Kooperation mit Kolleg:innen der Sonderfächer zu empfehlen.

Patient:innen mit anhaltenden Beschwerden profitieren besonders von physikalischen Therapien/Physiotherapie.

Pacing-Ansatz beachten, um post-exertionale Malaise zu verhindern, welche zur Chronifizierung der Erkrankung führen kann, s. Beh. Allgemeines Pacing.

Es gelten die Grundsätze, die auch sonst für die symptomatische Behandlung dieser Symptome gelten.

Es gibt keine spezifischen Therapieempfehlungen für die Behandlung psychischer Störungen im Kontext von Long COVID. Es gelten die üblichen Therapieempfehlungen, gegebenenfalls mit den Einschränkungen, die für die Behandlung von somatisch kranken Personen getroffen werden müssen [160].

Besonders ist darauf hinzuweisen, dass für die meisten Beschwerden im Kontext von Long COVID eine Tendenz zur Besserung im Laufe der Zeit festzustellen ist [109] und dass bei leicht ausgeprägten depressiven Symptomen eine medikamentöse Behandlung nur unter bestimmten Umständen empfohlen wird [161]. Es wird sich daher in allen Fällen mit nicht stark ausgeprägter Symptomatik eine zuwartend-beobachtende Vorgangsweise empfehlen. Oft sind Angst und Depression Folge aktueller sozialer Probleme und brauchen eine einen Lösungsansatz auf dieser Ebene [113]. Für PTSB ist eine spezifische Psychotherapie (z. B. eye movement desensitization and reprocessing – EMDR) die Behandlung erster Wahl.

Es werden eine Reihe von Behandlungsansätzen angeboten, wie Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Wirkstoffe, homöopathische Mittel, wo Belege für eine Wirksamkeit fehlen. Auch bei diesen Substanzen können schädliche Neben- und Wechselwirkungen nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden [9].

Als Technik zur Wiedererlangung von Alltagsfähigkeiten kann das „Pacing“ eingesetzt werden (s. Kap. 12):

Auch für die Freigabe zum Sport muss, das individuelle Risiko bewertet werden.

Liegen nach Ablauf der Quarantäne noch Symptome vor, erfolgt die Abklärung entlang der im Kap. 9 Differenzialdiagnostik aufgeführten Schritte. Vor allem wenn eine kardiale Beteiligung vermutet wird, muss eine Abklärung unbedingt erfolgen.

Bei Symptomfreiheit nach der akuten Phase der Erkrankung gilt ansonsten:

Mit zunehmender Schwere der Erkrankung steigt auch die Wahrscheinlichkeit für etwaige Komplikationen/Spätfolgen. Im Konsensuspapier der sportmedizinischen Universitäts- und Landesinstitute Wien, Salzburg und Innsbruck wird daher relativ pragmatisch unterschieden[165].

Als einfache Variante des Selbstmonitoring bei Belastung wird in der Literatur die Borg-RPE-Skala oder Borg-CR10-Skala (Tab. 1: Borgskala) für Laien angegeben. Weitere Hilfestellung können Ruhepuls und Pulsraten sein. Wichtig sind klare Vereinbarungen, wann sofort medizinischer Rat gesucht werden sollte. Kommt es zum Auftreten von Symptomen, sollte eine Belastungspause bis zu einer Symptomfreiheit von 24 h gemacht werden und auf die vorherige Belastungsstufe – welche ohne Symptome bewältigt wurde – zurückgegangen werden. Nähere Details und hilfreiche Tipps dazu: BMJ – Return to play [164]und ins Deutsche Deutsche übersetzt COVID‑19 und return to play – Sportärztezeitung [166].

empfehlen. Wenn diese negativ sind, dann gilt das Risiko eines kardiovaskulären Events in der Zukunft als sehr gering. In speziellen Fällen (Myokarditissymptome, Auffälligkeiten im Echo) sollte eine MRT des Herzens angeschlossen werden [167, 168]. Von pneumologischer Seite ist eine symptomorientierte Untersuchung (s. Abschn. 10.4.) ausreichend.

Evidenz speziell hinsichtlich der Situation bei Long COVID fehlt noch. In jedem Zweifelsfall und nach schweren Verläufen sollte eine spezialisierte sportmedizinische Begutachtung erfolgen.

Eine Schwierigkeit, die sich aufgrund der derzeitigen Überlastung der Rehabilitationsstrukturen ergibt, ist die Überbrückung der Zeitspanne bis zum Antritt der Rehabilitation. Eine Arbeitsaufnahme in dieser Zeit wird für körperlich arbeitende Personen meist nicht gefahrlos möglich sein, woraus sich Probleme ergeben können. Die Begutachtung durch und gemeinsame Entscheidung mit Spezialisten je nach Gegebenheiten ist dringend empfohlen. Auch die Kontaktnahme mit Arbeitnehmerschutzeinrichtungen (AK, Gewerkschaft) sollten den Betroffenen angeraten werden. Case Manager der Krankenkassen können bei der Organisation der Wiedereingliederung unterstützen, soweit solche verfügbar sind.

Spekulative Annahmen über eine tatsächliche Arbeitsrückkehr sollten gegenüber den Arbeitgebenden aufgrund der unklaren Krankheitsdauer bei Long COVID vermieden werden (daher max. „voraussichtliche Rückkehr“), es sollte eher möglichst konstruktiv über eine gestufte Rückkehr in den Arbeitsprozess mit dem Arbeitgebenden gesprochen werden (Rechtsgrundlagen: https://​www.​arbeiterkammer.​at/​krankenstand).

Bei Inanspruchnahme von Wiedereinstiegsmodellen wie die Wiedereingliederungsteilzeit (ÖGK) oder den Diensterleichterungen (BVAEB) empfiehlt es sich daher, von Beginn an den maximal möglichen Zeitraum anzunehmen: Verkürzt kann bei schnellerer Genesung immer werden, ein Verlängern des schrittweisen Wiedereinstiegszeitraums ist nur schwer möglich.

Anhand der Post-COVID‑19-Skala des funktionellen Status (Abb. 4) lässt sich rasch die Indikation für rehabilitative Maßnahmen festmachen. Ab dem Stadium 2 können nach der ärztlichen Abklärung je nach Schweregrad Rehabilitationsverfahren beantragt werden, um eingeschränkte Körperfunktionen, und Aktivitäten zu verbessern und eine bestmögliche Teilhabe in sozialer und beruflicher Hinsicht zu erreichen.

Besteht Rehabilitationsbedarf aufgrund pneumologischer, neurologischer, psychiatrischer oder kardiologischer postinfektiöser Schädigungen, kann eine indikationsspezifische Rehabilitation erfolgen. Die Therapien werden je nach Einschränkung von Körperfunktionen und Aktivitäten geplant und fokussieren auf die bestmögliche Teilhabe. Rehabilitationsverfahren erfolgen multimodal unter Einbeziehung verschiedener Fachdisziplinen.

Hierzu zählen z. B.: Physiotherapie, Trainingstherapie, Ergotherapie, Psychologie, Logopädie, Diätologie, Massage.

Die WHO teilt die Rehabilitation in 4 Phasen.

Nach einer stationären 3‑wöchigen pneumologischen Rehabilitation verbesserten sich sowohl körperliche Leistungsfähigkeit klinisch relevant (6-Minuten Gehtest): mittelschwer Betroffene +48 m [95 % Konfidenzintervall, KI 35–113 m], schwer Betroffene +124 m [75–145 m] [169] um im Mittel ca. 100 m, wie auch psychischen Parameter wie Angst, Depression und Flash-backs. Dieselben Erfahrungen haben wir in 6 Wochen ambulanter Rehabilitation gemacht (Verbesserung 6 Minutengehtest – NNT 1.4, Reduktion Fatigue – NNT 1.9, Verbesserung Dyspnoe – NNT 1.8, Verbesserung der PCFS – NNT 1.2; in press). Weitere Studien zeigten eine Verbesserung der restriktiven Lungenfunktionsveränderungen, der Diffusionsstörung und der Atemmuskelkraft.

Bei kritischen Verläufen stellt das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) eine bekannte und häufige Folge dar, die Einschränkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Teilhabe zu Folge hat [172]. Diese Patient:innen bedürfen nach klarer Definition von Rehabilitationszielen einer Früh‑/Rehabilitation.

Kognitive Störungen beim PICS [173] ebenso wie nach mildem oder moderatem Verlauf betreffen gehäuft Aufmerksamkeits- und Gedächtnis- sowie Exekutivfunktionen [174].

Zudem können in Zusammenhang mit COVID‑19 verschiedene weitere spezifische Erkrankungen wie Schlaganfälle, Enzephalomyelitiden, ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS), ein Miller Fisher-Syndrom, Hirnnerven-Neuritiden, Myositiden, eine Myasthenia gravis und Plexopathien auftreten, die alle mit spezifischem Rehabilitationsbedarf einhergehen.

Nach Ausloten der individuellen Belastungsgrenzen wird in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden kardiologischen Problematik ein multimodales individuell adaptiertes Training bestehend aus Ausdauertraining (am Fahrradergometer und/oder als Gehtraining) sowie ein Krafttraining jeweils mehrmals pro Woche angeboten. Bei schwer Betroffenen nach protrahierten Intensivaufenthalten kann auch ein Training der Inspirationsmuskulatur zur Anwendung kommen. Im Vordergrund steht die Erhöhung der Belastungstoleranz zur Förderung der bestmöglichen Teilhabe. Zusätzlich erfolgt eine diätologische sowie häufig auch eine psychologische Betreuung.