Die personalisierte Ernährungsanpassung und ein individualisiertes Trainingsprogramm stellen eine vielversprechende Methode zur Therapie der Sarkopenie bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen dar. Diese hat einen negativen Einfluss auf das Fortschreiten der Lebererkrankung mit einer Erhöhung der Mortalität und des Komplikationsrisikos. Dementsprechend sollte jede PatientIn mit einer Lebererkrankung auf das Vorhandensein einer Sarkopenie bzw. auf eine Malnutrition gescreent und bei Bedarf einer DiätologIn vorgestellt werden. In Verbindung mit einem angeleiteten und individuell gesteuerten körperlichen Training kann die kardiorespiratorische Fitness, Muskelkraft, Mobilität und Lebensqualität entscheidend verbessert werden. Zur Therapie der MASLD (Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease) bzw. bei Vorliegen einer MASH (Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) wird eine Gewichtsreduktion von bis zu 10 % angestrebt. In diesem Zusammenhang wird eine mediterrane und ballaststoffreiche Ernährung, die Reduktion von Zucker, Fruktose und raffinierten Kohlenhydraten sowie die Vermeidung von hochverarbeiteten Lebensmitteln empfohlen. Durch eine Kombination aus ausgewogener Ernährung mit einer vielfältigen Auswahl an natürlichen Lebensmitteln und körperlichem Training kann die Leberfunktion langfristig verbessert werden. Ein patientenzentriertes Trainingsprogramm, das auf die individuelle Belastbarkeit und die individuellen Möglichkeiten der PatientIn zugeschnitten ist, trägt zu einer dauerhaften Umsetzung eines gesunden Bewegungsverhaltens bei und hat positive Effekte auf die Lebergesundheit unabhängig von einem Gewichtsverlust. Für die erfolgreiche Bewältigung der sozialen, ökonomischen und psychologischen Herausforderungen einer Lebensstiländerung ist ein multidisziplinärer Ansatz unter Einbeziehung von Trainingswissenschaft, Diätologie und Psychologie förderlich.
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Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Ernährungs- und Trainingsempfehlungen für PatientInnen mit Lebererkrankungen differieren in Abhängigkeit von der Ursache der Lebererkrankung und des Schweregrads der Leberfibrose. Bei bereits fortgeschrittenen Lebererkrankungen mit Leberzirrhose stellen die Sarkopenie, die Malnutrition und die Gebrechlichkeit der PatientInnen sehr schwerwiegende Faktoren in Hinblick auf die Progression der Lebererkrankung und deren Komplikationen dar. So führen diese zu einem Anstieg an Infektionen, hepatischer Enzephalopathie und Aszites [1]. Zusätzlich steigen auch die Komplikationsraten nach einer Lebertransplantation.
Sarkopenie und Malnutrition bei Leberzirrhose
Die Sarkopenie beschreibt eine Kombination aus Abnahme der Skelettmuskulatur und Verlust der Muskelfunktion (Kraft oder körperliche Leistung). Sie geht mit einer reduzierten Lebensqualität und erhöhter Mortalität einher und tritt mit einer Prävalenz von bis zu 70 % bei PatientInnen mit Zirrhose auf [2]. Für die Sarkopenie bei PatientInnen mit Lebererkrankungen sind vor allem die Malnutrition bzw. die daraus resultierende Glukoneogenese mittels Aminosäuren, die aus der Muskulatur stammen, verantwortlich. Andere Faktoren, die zur Sarkopenie führen, sind die körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum, gesteigerte Inflammation, Hyperammonämie, Reduktion von Hormonen wie Testosteron und ein verändertes Darmmikrobiom. In weiterer Folge kommt es zu einer Verminderung der Lebensqualität bzw. zu einer zunehmenden Gebrechlichkeit.
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Die Malnutrition beschreibt in diesem Zusammenhang eine krankheitsspezifische Mangelernährung durch eine verringerte Energie- und Eiweißaufnahme. Diese erfolgt aufgrund von Geschmacksstörungen, raschem Sättigungsgefühl, Anorexie, der vorgeschriebenen Salzreduktion, der portalen Hypertension mit einhergehender schlechter Darmmotilität und zusätzlich gestörter Eiweißaufnahme bzw. auch aufgrund eines Eiweißverlusts.
Nachdem die Sarkopenie mit schwerwiegenden Komplikationen der Leberzirrhose und des Verlaufs nach einer Lebertransplantation einhergeht, wird laut EASL Practice Guidelines empfohlen, ein erhöhtes Augenmerk auf die Entwicklung einer Malnutrition mit Sarkopenie zu legen [1].
Screening auf Sarkopenie bei PatientInnen mit Leberzirrhose
Die EASL hat im Rahmen ihrer Leitlinien eine Empfehlung abgegeben, jede PatientIn mit fortgeschrittener Lebererkrankung auf Sarkopenie zu screenen. Im Zuge dessen erfolgt die Einteilung in ein hohes, mittleres und niedriges Sarkopenierisiko. Bei PatientInnen mit einem mittleren und hohen Risiko erfolgt die Zuweisung zur DiätologIn, bei hohem Risiko soll zusätzlich auf das Vorhandensein einer Sarkopenie untersucht werden. Auch bei PatientInnen mit mittlerem Risiko erfolgt eine Abklärung auf Sarkopenie, falls die Evaluierung mittels Assessment den Verdacht auf das Vorliegen einer Sarkopenie nahelegt.
Zur Abklärung erfolgt die Messung des Skelettmuskelindex (SMI) auf Höhe L3 (< 50 cm2/m2 bei Männern und < 39 cm2/m2 bei Frauen). Auch die Messung der transversalen Psoasmuskeldicke (TPMT) ist für die Diagnostik möglich. In der klinischen Praxis werden jedoch CT-Untersuchungen mit der Fragestellung Sarkopenie aufgrund der Kosten und Strahlung kaum möglich sein. Nachdem PatientInnen mit Leberzirrhose im Verlauf oft Schnittbildgebungen benötigen, sollte das Vorliegen einer Sarkopenie in deren Rahmen beantwortet werden. Falls keine Bildgebungen vorliegen, kann auch die Handkraft oder ein Muskelfunktionstest durchgeführt werden [1].
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Therapie der Leberzirrhose
Ernährungstherapie bei Leberzirrhose
Eine frühzeitige Ernährungstherapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung, da sie das Risiko für Komplikationen, wie Aszites, hepatische Enzephalopathie und Mangelernährung, reduziert. Jede PatientIn mit Leberzirrhose sollte daher hinsichtlich des Risikos und der Ausprägung einer Mangelernährung ein Ernährungsscreening erhalten und bei DiätologInnen vorstellig werden. Eine rechtzeitige Optimierung der Ernährungssituation kann die Prognose verbessern. Die EASL-Leitlinien empfehlen Menschen mit Leberzirrhose eine ausgewogene Ernährung, die eine tägliche Energiezufuhr von 35–40 kcal/kg Körpergewicht (KG) beinhaltet, um den erhöhten Energiebedarf zu decken und einer Mangelernährung präventiv vorzubeugen (Tab. 1). Der Kalorienbedarf kann je nach Schweregrad der Leberzirrhose und Vorhandensein von Komplikationen variieren. Besonders bei PatientInnen mit Aszites oder Personen mit Malnutrition sollte eine engmaschige Kontrolle der Nahrungsaufnahme und gegebenenfalls eine ergänzende enterale oder parenterale Ernährung erwogen werden [1]. Eine gezielte Zufuhr von Proteinen ist entscheidend, um eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern und den Muskelabbau zu minimieren. In frühen Stadien der Leberzirrhose kann eine normale Eiweißzufuhr von 1–1,2 g/kgKG pro Tag ausreichend sein, während bei fortgeschrittenen Stadien mit hepatischer Enzephalopathie die Eiweißzufuhr auf etwa 1,2–1,5 g/kgKG pro Tag gesteigert werden sollte. Dabei ist die Qualität der Eiweiße zu berücksichtigen, da pflanzliche Eiweiße in der Regel weniger ammoniakproduzierend sind als tierische. Eine frühzeitige Ernährungstherapie kann die Lebensqualität verbessern und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Empfohlen werden bis zu 6 Mahlzeiten, ergänzt mit einer Spätmahlzeit, die komplexe Kohlenhydrate und Eiweiß enthält [3]. Tab. 2 zeigt eine Zusammenfassung der Leitlinien der Ernährungstherapie bei Leberzirrhose.
Tab. 1
Übersicht der Ernährungsempfehlungen für PatientInnen mit Leberzirrhose (EASL; [1])
Ernährungsaspekte
Ernährungsempfehlungen
Energiezufuhr
35–40 kcal/kgKG/Tag, höher bei schwerer Zirrhose oder Aszites; frühzeitige Ernährungsberatung empfohlen; Prävention von Malnutrition durch frühzeitige Ernährungsintervention
Eiweißzufuhr
1,2–1,5 g/kgKG/Tag zur Vermeidung von Muskelabbau; bei Enzephalopathie evtl. Anpassungen nötig; pflanzliche Proteine bevorzugt wegen geringerer Ammoniakproduktion; BCAA-Supplemente und höhere Leucinzufuhr empfohlen
Mikronährstoffe
Kontrolle und bei Bedarf Ergänzung von Mikronährstoffen und Vitaminen; regelmäßige Überprüfung und Supplementierung insbesondere bei fortgeschrittener Zirrhose
Fettzufuhr
Langkettige Fettsäuren bevorzugt, MCT als Alternative bei fortgeschrittener Zirrhose; Risiko bei geringer Fettzufuhr beachten
Flüssigkeits- und Salzaufnahme
Salz (5g/Tag bei Aszites) soll nicht zur Reduzierung der Kalorienaufnahme führen; individuelle Flüssigkeitsrestriktion bei Hyponatriämie; keine übermäßige Flüssigkeitsbeschränkung ohne Hyponatriämie
Ernährungsinterventionen
Rechtzeitiges Ernährungsscreening (RFH‑A, SGA, berichtete Nahrungsaufnahme), enterale Ernährung bei Mangelernährung, parenterale Ernährung individuell entscheiden; frühzeitige Ernährungsintervention und Gewichtskontrollen, Messung der Körperzusammensetzung (BIA) zur Vermeidung von Mangelernährung
Fazit
Angepasste Ernährung zur Vermeidung von Malnutrition; Fokus auf frühzeitige Ernährungsberatung/-therapie, individuelle Anpassung und regelmäßige Kontrolle
Tab. 2
Zusammenfassung aktueller Leitlinien zur Therapie von MASLD [3, 19, 34, 46, 60, 61]
Leitlinien
Ernährung
Alkohol
Gewichtsreduktion
Körperliche Aktivität
EASL-EASD-EASO 2024
Mediterrane Ernährung empfohlen
Reduktion von stark verarbeiteten Lebensmitteln reich an Zucker und gesättigten Fetten
Gesüßte Getränke meiden
Bei steatotischen Lebererkrankungen (SLD) abraten
Gewichtsreduktion mittels ernährungs- und verhaltenstherapeutischer Maßnahmen: ≥ 5 % für eine Reduktion des Leberfettgehalts, 7–10 % zur Verbesserung der Inflammation, ≥ 10 % zur Verbesserung einer Fibrose
Körperliche Aktivität und körperliches Training auf individuelle Präferenzen und körperliche Fähigkeiten zuschneiden
Komplette Abstinenz bei fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose
Vorzugsweise > 150 min/Woche mit moderater Intensität oder > 75 min/Woche mit höherer Intensität
Anamnese des Alkoholkonsums bei allen Personen mit SLD (Menge, Konsummuster, Entwicklung)
Evidenz hinsichtlich histologischer Ergebnisse, Fibrose und klinischer leberbezogener Outcomes weniger robust
AASLD 2023
Wenige Kohlenhydrate und gesättigte Fette; hohe Anteile an Ballaststoffen und ungesättigten Fetten
Alkohol als Faktor für Krankheitsprogression; Patienten mit Fibrose > F2 sollen Alkohol meiden
3–5 % des Körpergewichts verbessert Steatose
Körperliches Training routinemäßig empfehlen, an Präferenzen und körperliche Fähigkeiten des Patienten anpassen
> 10 % wird benötigt, um MASH und Fibrose zu verbessern
Patienten nachdrücklich ermutigen, Aktivitätslevel so weit wie möglich zu steigern
Kaloriendefizit empfohlen
Individuell festgelegte Trainingsempfehlungen verbessern Nachhaltigkeit und haben positive Effekte unabhängig von Gewichtsverlust
APASL 2020
Keine spezifische Ernährungsstrategie empfohlen; Einschränkung von verarbeiteten Lebensmitteln und Fruktose
Vermeidung oder niedrigster Konsum; Alkoholkonsum unter „Schwellen-werten“ halten
Hypokalorische Diät (500–1000 kcal Defizit); bis zu 1 kg/Woche Gewichtsverlust
7–10 % des KG ist Ziel der meisten Lifestyleinterventionen, führt zur Verbesserung der Leberenzyme und Histologie
Kombinierte Ernährungs- und Trainingsmaßnahmen zur Normalisierung der Leberenzymlevel, Reduktion des intrahepatischen Fettgehalts und Verbesserung der Histologie
Ausdauertraining und Krafttraining beide effektiv
Auf individuelle Vorlieben des Patienten für langfristige Adhärenz zuschneiden
Krafttraining bei Patienten mit geringem Fitnesslevel evtl. leichter durchführbar
AACE 2022
Mediterrane Ernährung empfohlen
Energiedefizit vorrangig
Reduktion von gesättigten Fetten, Stärke und Zucker
Bei Zirrhose individuelles ernährungsmedizinisches Assessment und Behandlungsplan notwendig
Niedriger Alkoholkonsum
Lebensstilveränderungen mit Gewichtsreduktion von zumindest 5 % und vorzugsweise ≥ 10 %
Körperliche Aktivität, die Körperzusammensetzung und kardiometabolische Gesundheit verbessert
Patienten mit F3 sollen Alkohol meiden
Größerer Gewichtsverlust mit größerem leberhistologischen und kardiometabolischen Nutzen verbunden
Strukturiertes Trainingsprogramm, das nach Möglichkeit auf Lebensstil und persönliche Präferenzen zugeschnitten ist
TASL 2024
Ernährungsweisen wie mediterrane und japanische Ernährung vorteilhaft für Kontrolle von Diabetes und für Reduktion von Steatose und Fibrose
Absolute Alkoholabstinenz insbesondere für Patienten mit Leberzirrhose empfohlen
Lifestyleinterventionen, die ≥ 7 % Gewichtsreduktion erzielen und dauerhaft 150 min/Woche an körperlicher Aktivität mit moderater Intensität beinhalten, sind hoch effektiv, senken Diabetesrisiko und verringern Progression von MASLD
≥ 10 % Gewichtsreduktion mit doppelt so hoher Remissionsrate von Diabetes 5 Jahre nach Erstdiagnose
AGA 2021
Mediterrane Ernährung oder ähnlich aufgebaute Diät empfohlen
Alkoholkonsum bei MASLD einschränken
Gewichtsreduktion bei MASH: > 5 % kann Steatose verringern, ≥ 7 % kann zur Resolution von MASH führen, ≥ 10 % kann zur Regression oder Stabilisierung einer Fibrose führen
Regelmäßige körperliche Aktivität mit 150–300 min/Woche moderater Intensität oder 75–150 min/Woche höherer Intensität
Konsum von gesättigten Fettsäuren, rotem und verarbeitetem Fleisch sowie industriell hergestellter Fruktose minimieren
Hypokalorische Ernährung (1200–1500 kcal/Tag oder Reduktion von 500–1000 kcal/Tag) empfohlen
Krafttraining kann ergänzend zu Ausdauertraining durchgeführt werden und hat unabhängige Effekte auf MASLD
Körperliche Aktivität bei Zirrhose
Ein strukturiertes und angeleitetes körperliches Trainingsprogramm kann bei Personen mit Zirrhose und fortgeschrittenen Lebererkrankungen wesentliche Parameter körperlicher und psychischer Gesundheit ohne Anzeichen einer erhöhten Komplikationsrate verbessern [4‐8]. Allerdings besteht nach wie vor ein Mangel an kontrollierten Interventionsstudien mit größeren Probandenzahlen, um differenzierte Empfehlungen über die optimale Gestaltung einer Trainingsroutine in Abhängigkeit des Schweregrads der Lebererkrankung ableiten zu können. Verbesserungen werden im Bereich der kardiorespiratorischen Fitness (VO2max, 6‑Minuten-Gehtest), Muskelmasse, Muskelkraft, portalen Hypertension, Lebensqualität, Mobilität und Frailty-Skala beschrieben [4, 9‐12]. Das Therapieprogramm sollte ein angeleitetes und individuell gesteuertes körperliches Training zusammen mit diätologischen Maßnahmen umfassen und idealerweise von einem multidisziplinären Team unter Einbezug von Hepatologie, Diätologie, Trainingswissenschaft und Psychologie begleitet werden [13]. Wichtig ist eine individuelle Abklärung der Belastbarkeit und möglicher Risiken vor Trainingsstart [11, 14].
Es sollte eine Kombination von Ausdauer und Krafttraining erfolgen, um die kardiopulmonale Fitness zu verbessern, die Kraft und Muskelmasse zu erhöhen und einer Sarkopenie entgegenzuwirken [9]. Bei dekompensierter Zirrhose ist ein individuell gesteuertes Trainingsprogramm unter besonderer Berücksichtigung der individuelle Leistungsfähigkeit und klinischen Belastbarkeit wichtig. Empfohlen werden 3‑mal pro Woche ein je 30- bis 60-minütiges begleitetes Ausdauertraining mit moderater Intensität (40–60 % der Herzfrequenzreserve) mit Einbau einer Aufwärm- und Cool-Down-Phase, ein begleitetes leichtes Krafttraining und ergänzend Gleichgewichts‑, Stabilitäts- und Beweglichkeitsübungen [12]. Portale Hypertension und Ösophagusvarizen sind bei adäquater Therapie (nichtselektive β‑Blocker und/oder endoskopische Therapie/TIPS) keine Kontraindikation für ein moderates Ausdauer- oder Krafttraining [15]. Empfehlenswert ist die Zuweisung von ZirrhosepatientInnen mit Sarkopenie an spezialisierte TrainingsexpertInnen. Eine Übersicht des Einsatzes von körperlichem Training und Ernährungstherapie bei Personen mit Zirrhose und Lebererkrankungen im Endstadium wird in Abb. 1 dargestellt. (Adaptiert von [13])
Steatotische Lebererkrankungen (SLD)
Lebererkrankungen, die mit einer Steatose der Leber einhergehen, sind weltweit sehr weit verbreitet. Es wird geschätzt, dass bis zu 55,7 % der Bevölkerung bis zum Jahr 2040 daran leiden werden [16]. Die Ursache für eine steatotische Lebererkrankung kann unterschiedlich sein. Wir unterscheiden zwischen folgenden Untergruppen:
„metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease“ (MASLD): Steatosis hepatis (< 20 g Alkohol pro Tag bei Frauen, < 30 g Alkohol bei Tag bei Männern);
„metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease“ (MetALD): MASLD mit moderatem Alkoholkonsum (20–50 g Alkohol pro Tag bei Frauen, 30–60 g/Tag bei Männern);
ALD: > 50 g Alkohol pro Tag bei Frauen, > 60 g Alkohol pro Tag bei Männern;
Die MASLD ist eine große Untergruppe der SLD und umfasst die PatientInnen mit einer metabolischen Ursache der Lebererkrankung und zusätzlich einem kardiometabolischen Risikofaktor bzw. ohne übermäßigem Alkoholkonsum (< 20g Alkohol pro Tag bei Frauen, < 30g Alkohol pro Tag bei Männern). Die MASLD steht in engem Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus, Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dementsprechend sind Interventionen im Bereich des Lebensstils immer die Grundlage zur Therapie der Erkrankung. Im Verlauf der Lebererkrankung kann eine simple Steatose durch die Entwicklung einer „metabolic dysfunction-associated steatohepatitis“ (MASH) zunehmend zur Leberfibrosierung führen. PatientInnen mit einer MASLD haben dadurch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von chronischen Lebererkrankungen bis hin zur Leberzirrhose und dem Auftreten eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). Zusätzlich kann es auch zu extrahepatischen Karzinomen, chronischen Nierenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen kommen. Je nach Fibrosegrad ist die Mortalität der PatientInnen mit MASLD steigend [17]. Das Auftreten einer Sarkopenie und Malnutrition ist auch bei MASH-PatientInnen mit Adipositas und unterschiedlichem Fibrosegrad möglich.
Therapie der MASLD
Eine gezielte Ernährungsumstellung und regelmäßiges körperliches Training bilden die Grundlage der Therapie von MASLD. Neben dem Ziel einer Lebensstiländerung zur Unterstützung einer Gewichtreduktion gehen aktuelle Empfehlungen verstärkt auf die Breite an potenziellem gesundheitlichem Nutzen ein, betonen das Potenzial der gewichtsunabhängigen Effekte von regelmäßigem Training und heben die Notwendigkeit eines multidisziplinären und individuell zugeschnittenen Ansatzes hervor [3, 18, 19].
Die Rolle der Ernährung und des Ernährungsverhaltens bei MASLD, MASH und Fibrose
Eine ausgewogene Ernährung spielt eine entscheidende Rolle in der Prävention und Behandlung der MASLD und seiner Folgeerkrankungen. Eine gezielte Ernährungsumstellung kann den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen und das Fortschreiten der Lebererkrankung verhindern [3].
Gewichtsreduktion als Schlüsselstrategie
Eine Gewichtsreduktion von 5 % des Körpergewichts verbessert die Lebergesundheit signifikant in Form einer Dosis-Wirkungs-Beziehung [20, 21], da sie die Insulinempfindlichkeit erhöht und die Fetteinlagerung in der Leber verringert. Die aktuellen EASL-EASD-EASO-Leitlinien für Personen mit MASLD empfehlen eine Gewichtsreduktion von ≥ 5 % zur Reduktion des intrahepatischen Fettgehalts, von 7–10 % zur Verbesserung der Inflammation und von ≥ 10 % zur Verbesserung der Fibrose [3]. Eine Kombination aus personalisierter Ernährungsumstellung und individuell zugeschnittenem körperlichem Training sind hierbei besonders wirksam.
Mediterrane Ernährung: schützende Wirkung auf die Leber
Der Begriff „Diät“ in seiner ursprünglichen Bedeutung „Lebensweise“ (griechisch) bezieht sich neben der Ernährung auch auf eine gesunde Lebensweise. Die mediterrane Ernährung (ME) findet ihre Wurzeln in den Ländern rund um das Mittelmeer. Diese Regionen waren historisch geprägt von einer Fülle an frischen, saisonalen Lebensmitteln. Olivenöl, Fisch, Gemüse, Früchte und Vollkornprodukte waren die Grundnahrungsmittel dieser Kulturen [22]. Der günstige Einfluss der ME auf Körpergewicht, Insulinsensitivität, Entzündungsprozesse und Lebersteatose ist mehrfach empirisch belegt und resultiert in der Empfehlung dieser Ernährungsform in den aktuellen Leitlinien [1, 3, 23]. Hochwertige Fette, insbesondere aus Olivenöl, tragen zur Senkung der Leberverfettung bei. Omega-3-Fettsäuren können Serumtriylzeride und Leberenzyme verbessern [24]. Eine nachhaltige ME berücksichtigt sowohl die gesundheitlichen als auch ökologischen Aspekte (lokal angebaut, umweltfreundlich, mehr pflanzliche Lebensmittel; siehe Abb. 2).
Abb. 1
Modell eines Einsatzes von körperlichem Training und Ernährungstherapie bei Personen mit Zirrhose und Lebererkrankungen im Endstadium. (Adaptiert von [13])
Reduzierung der stärkereichen Kohlenhydrate, angepasst an das Bewegungsverhalten, zur Verbesserung der Insulinsensitivität
Ein hoher Kohlenhydratkonsum, insbesondere von raffinierten Kohlenhydraten, begünstigt die Fettleberbildung und fördert Insulinresistenz. Eine kohlenhydratreduzierte Ernährung kann die Leberfettwerte senken und die metabolische Gesundheit verbessern, besonders bei PatientInnen mit Prädiabetes und Typ-2-Diabetes [26]. Die reduzierte Kohlenhydrataufnahme sollte auf nährstoffreiche Kohlenhydratquellen mit hohem Ballaststoffgehalt (mindestens 14 g Ballaststoffe pro 1000 kcal) und minimaler Verarbeitung fokussiert sein [27].
Ballaststoffreiche Ernährung zur Unterstützung der Darm-Leber-Achse
Ballaststoffe fördern eine gesunde Darmflora, regulieren den Blutzuckerspiegel und haben entzündungshemmende Eigenschaften. Eine ballaststoffreiche Ernährung kann das Risiko für Lebererkrankungen senken, indem sie die intestinale Permeabilität verringert und schädliche Endotoxine reduziert, die zur Leberentzündung beitragen [28].
Reduktion von hochverarbeiteten Lebensmitteln, Zucker und Fruktose
Ein hoher Konsum von Fruktose und gesüßten Getränken fördert die Fettleberbildung, wodurch die De-novo-Lipogenese in der Leber verstärkt wird. Die Begrenzung von industriell verarbeiteten Lebensmitteln und zugesetztem Zucker ist daher essenziell für eine gesunde Leberfunktion [29].
Prozessierte Lebensmittel, die industriell hergestellt und oft mit Zusatzstoffen angereichert sind, sollten vermieden werden. Eine Ernährung, die reich an verarbeiteten Lebensmitteln ist, kann das Risiko für die Entwicklung von MASLD erhöhen [30]. Die S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Hepatologie“ empfiehlt eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil an Ballaststoffen, Vitaminen und Mineralstoffen, die in frischen, unverarbeiteten Lebensmitteln enthalten sind. Der Verzehr von verarbeiteten Lebensmitteln sollte eingeschränkt werden, da sie meist hohe Mengen an Zucker, gesättigten Fetten und Salz enthalten, was die Leber zusätzlich belasten kann [23].
Alkoholkonsum
Alkohol ist ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung und das Fortschreiten von Lebererkrankungen, einschließlich MASLD, metALD, ALD und Leberzirrhose. Alkoholkonsum kann die Leberfunktion weiter beeinträchtigen und das Risiko für Komplikationen, wie Aszites, hepatorenales Syndrom und spontane bakterielle Peritonitis, erhöhen.
Die aktuellen EASL-Leitlinien und die S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Hepatologie“ empfehlen für PatientInnen mit MASLD und chronischen Lebererkrankungen eine Alkoholabstinenz, um das Risiko für die Entwicklung von Fibrose und Leberzirrhose zu verringern und die extrahepatische Morbidität und Mortalität zu senken [3, 23].
Personalisierte Ernährung
Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass eine personalisierte Ernährungsstrategie auf Basis individueller Stoffwechselparameter und genetischer Prädispositionen besonders effektiv sein kann. Eine individuell abgestimmte Ernährung, die Faktoren wie Insulinsensitivität, Mikrobiomzusammensetzung und spezifische Nährstoffbedürfnisse berücksichtigt, könnte den Behandlungserfolg bei Lebererkrankungen weiter verbessern [31]. In den nächsten Jahren wird die fortschreitende Digitalisierung und die Integration von KI-Ansätzen voraussichtlich die Möglichkeiten der personalisierten Ernährungsempfehlungen erweitern und vorantreiben [32]. Im Bereich der Therapie von Leberzirrhose zeigen Anwendungen digitaler Tools bereits erfolgsversprechende Ergebnisse [33].
Bewegung und körperliches Training bei MASLD, MASH und Fibrose
Unterstützt durch eine wachsende Zahl an Interventionsstudien über die Wirksamkeit verschiedener Trainingsformen auf unterschiedliche Aspekte der Lebergesundheit gewann körperliches Training als zentrale Therapiemaßnahme bei MASLD zunehmend an Bedeutung und stellt mittlerweile zusammen mit einer Ernährungsumstellung eine wesentliche Grundlage der Therapie dar [19, 34]. Dabei erweiterte sich das Wissen um die Effekte unterschiedlicher Formen körperlicher Aktivität auf die Leber von einer reinen unterstützenden Maßnahme zur Gewichtsreduktion hin zu einer differenzierteren und umfassenderen Betrachtung der vielfältigen positiven Auswirkungen von Sport auf unterschiedliche Aspekte der Stoffwechselregulation [18].
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Die Bedeutung von körperlicher Aktivität für die Lebergesundheit unterstreichen auch die Ergebnisse von zahlreichen rezenten epidemiologischen Studien, die den Einfluss von körperlicher Aktivität auf verschiedene Risikoparameter untersuchten: So wurde bei körperlich aktiven Personen ein geringeres Risiko für die Entwicklung von MASLD [35, 36], Insulinresistenz [37], MASH und Fibrose [38‐40] und Zirrhose [41] festgestellt, ein sitzender Lebensstil als unabhängiger Risikofaktor für MASLD ausgemacht [35], ein reduziertes Sterberisiko durch regelmäßige körperliche Aktivität bei PatientInnen mit MASLD festgestellt [42‐44] und eine vom individuellen genetischen Risiko unabhängige positive Wirkung von Sport auf MASLD ermittelt [45].
Unterscheidung körperliche Aktivität – Training – Alltagsaktivitäten
Wichtig ist die Differenzierung von körperlicher Aktivität als Überbegriff für jede Form der (energieumsatzerhöhenden) Bewegung in Alltagsaktivitäten, mit in der Regel niedrigeren und nicht bewusst gesteuerten Belastungsintensitäten, und körperlichem Training nach den Prinzipien der Trainingswissenschaft. Körperliches Training ist ein geplanter, strukturierter und kontrollierter Prozess, der durch die Erfüllung bestimmter Mindestkriterien bezogen auf Häufigkeit, Regelmäßigkeit, Dauer und Intensität in der Lage ist, die körperliche Fitness zu erhöhen [vgl. 46].
Ebenen der Wirksamkeit von körperlichem Training
Nach aktuellem Stand der Studienlage können die Effekte von körperlichem Training auf die Lebergesundheit bei MASLD in 3 Bereiche zusammengefasst werden:
1. Unterstützung zur Gewichtsreduktion.
Körperliche Aktivität trägt zusammen mit Ernährungsmaßnahmen zur Erzielung einer negativen Energiebilanz bei [47].
2. Gewichtsunabhängige Effekte auf die Leber.
Mittlerweile konnte in mehreren randomisierten kontrollierten Studien festgestellt werden, dass körperliches Training allein ohne diätologische Maßnahmen oder Gewichtsverlust eine Reduktion der Steatose bewirkt [3]. Weiters wurde auch ein gewichtsunabhängiger Effekt von körperlichem Training auf die Insulinsensitivität [48], Glukoseregulation [49] und auf die Inflammationsmarker AST, ALT [50] und γ‑GT [51] beschrieben. Als Mechanismen hinter diesen Veränderungen werden eine Verbesserung der Insulinsensitivität, eine Reduktion inflammatorischer hepatischer Prozesse, eine Verbesserung der Fettsäureoxidation in der Leber, sowie eine verbesserte metabolische Flexibilität ausgemacht [52, 53]. Auch die Rolle von Myokinen als metabolische Regulatoren gegen oxidativen Stress und Inflammation ist bei der Betrachtung von Effekten körperlichen Trainings auf die Leber von großer Bedeutung [54]. Die trainingsinduzierte Ausschüttung von Myokinen, wie Myostatin, IL‑6, Irisin, BDNF und IGF‑1, fördert die Fettsäureoxidation, verbessert den mitochondrialen Metabolismus, reduziert oxidativen Stress und schützt vor Ferroptose in der Leber [55].
Ein weiterer Bereich, der auch für die Therapie von Lebererkrankungen zunehmend ins Blickfeld gelangt und durch körperliches Training positiv beeinflusst wird, ist die Rolle des Mikrobioms [48]. Veränderungen des Darmmikrobioms, das bei Personen mit MASLD durch eine Dysbiose gekennzeichnet ist, beeinflussen über die Darm-Leber-Achse auch die Leber. Körperliche Aktivität wirkt sich positiv auf das Mikrobiom und über eine verbesserte Funktionalität der Darm-Leber-Achse direkt auf die Leber aus [18].
Abb. 3 zeigt eine Übersicht der Effekte körperlichen Trainings auf unterschiedliche Organe bei PatientInnen mit MASLD [18]:
3. Indirekte Wirkung und Verbesserung von Komorbiditäten.
MASLD, MASH und Zirrhose sind eng mit anderen Komorbiditäten, wie Dyslipidämien, Diabetes, Adipositas, Bluthochdruck und Sarkopenie, verbunden. Der Beginn oder Ausbau von regelmäßigem körperlichem Training ist ein effektives Mittel zur Verringerung anderer metabolischer Risikofaktoren [49]. Eine Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und eine Zunahme von Kraft und Muskelmasse trägt auf Basis einer breiten Wirkung auf unterschiedliche Organsysteme (siehe Abb. 3) wesentlich zu einer Verbesserung des Krankheitsverlaufs und der Mortalitätsrate bei [14].
Trainingsformen in der Therapie von MASLD, MASH und Fibrose
In der Literatur finden sich als Hauptformen körperlichen Trainings mit einem potenziellen positiven Effekt verschiedene Ausdauertrainingsformen (moderates Ausdauertraining, intensives Ausdauertraining, Intervalltraining, High-intensity-Intervalltraining [HIIT]) und Krafttraining (meistens an Geräten, selten mit dem eigenen Körpergewicht; manchmal unterschieden in moderates und intensives Krafttraining).
Grundsätzlich zeigen sich bei allen Trainingsformen einige der im oberen Abschnitt angeführten positiven Effekte auf die Leber, sofern die notwendige Mindestintensität zur Erzielung entsprechender Anpassungserscheinungen in den Organsystemen überschritten wird. Beide Haupttrainingsformen Krafttraining und Ausdauertraining sind dabei nach derzeitiger Studienlage ähnlich effektiv, ihre Wirkung basiert aber auf teils unterschiedlichen Mechanismen und führt dementsprechend auch zu unterschiedlichen positiven Effekten auf die Leber [14, 53, 56]. Krafttraining könnte für Personen mit geringer kardiorespiratorischer Leistungsfähigkeit und mangelnder Motivation vorteilhaft sein [28, 50].
Die Rolle der Intensität
Grundsätzlich wirken unterschiedliche Formen körperlichen Trainings und verschiedene Intensitäten positiv auf die Lebergesundheit [48]. Die Frage nach einer optimalen bzw. notwendigen Trainingsintensität ist allerdings nach wie vor nicht geklärt. Die aktuelle Studienlage deutet darauf hin, dass die Intensität und die Kontinuität des Trainingsprogramms wesentliche Faktoren für das Erzielen positiver Effekte auf die Lebergesundheit sind [19, 39, 43, 46, 57, 58].
Körperliches Training, MASH und Fibrose
Aufgrund der eingeschränkten Studienlage ist momentan unklar, ob körperliches Training unabhängig von einer Gewichtsreduktion MASH und Fibrose verbessern kann. Allerdings gibt es in einigen Querschnittsstudien, Kohortenstudien und kontrollierten Interventionsstudien Hinweise auf einen unabhängigen Effekt körperlichen Trainings [39, 57‐59].
Fazit zu MASLD
Die verschiedenen Fachgesellschaften sind sich einig, dass eine Gewichtsreduktion von mindestens 5–10 % entscheidend für die Verbesserung der Lebergesundheit bei MASLD ist. Besonders wichtig ist ein langfristiges Kaloriendefizit, das durch Ernährungsumstellung und Bewegung erreicht werden kann. Die mediterrane Ernährung wird häufig empfohlen, insbesondere wegen ihrer positiven Effekte auf Entzündungen und die Leberfettwerte. Gleichzeitig sollten stark verarbeitete Lebensmittel, gesättigte Fette und zugesetzter Zucker – insbesondere Fruktose – reduziert werden. Für PatientInnen mit chronischen Lebererkrankungen gilt eine Empfehlung zur Alkoholabstinenz zur Reduktion der Mortalität.
Körperliches Training spielt eine zentrale Rolle und bewirkt eine gewichtsunabhängige Reduktion der Steatose. Ausdauer- oder/und Krafttraining sollte in einem Ausmaß von mindestens 150 min/Woche mit moderater Intensität oder 75 min/Woche mit höherer Intensität durchgeführt werden. Empfohlen wird ein patientenzentriertes Trainingsprogramm, das auf die individuelle Belastbarkeit, die individuellen Möglichkeiten und die Vorlieben der PatientIn zugeschnitten ist.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T.-M. Scherzer, B. Knabl und B. Mehl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
