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Ärzte Woche

28.09.2020 | Laboratoriumsmedizin | Ausgabe 40/2020

„Tolles Tool“ überzeugt nicht alle

Autor:
Katharina Kropshofer

Seit Kurzem werden Proben zur Testung auf SARS-CoV-2 mithilfe von Rachenspülwasser genommen. Eine vielversprechende und einfache Methode, sagen die einen; ein unzureichend überprüfter Test, die anderen.

Zu einem Zeitpunkt, als die U-Bahnen noch weitgehend leer waren, die Geschäfte ihre Türen geschlossen hatten und Eltern ihren täglichen Frust über das Homeschooling in den sozialen Netzwerken kundtaten, war eine Frage bereits im Vordergrund: Was wird passieren, wenn die Temperaturen wieder sinken, die Menschen sich vermehrt in geschlossenen Räumen aufhalten, und womöglich aus Urlaubsländern zurückkehren? Nun: Der Herbst und mit ihm die Konfrontation mit dieser Realität sind da.

Ein Blick auf die aktuellen Infektionszahlen gibt Grund zur Beunruhigung. Experten gehen davon aus, dass die Zahlen noch weiter steigen. Eine der Prioritäten heißt von nun an: effektives Testen. Während die Anzahl dieser Testungen noch Grund für Debatten ist, scheint es zumindest Konsens darüber zu geben, dass es nicht gerade angenehm ist, wenn ein Stäbchen tief in Rachen oder Nase eingeführt wird. Gerade bei Kindern ist das erprobte Verfahren nicht immer unproblematisch.

Gurgeln will gelernt sein

Die Nachricht, dass es hierfür Abhilfe geben könnte, wurde daher positiv aufgenommen: Zuerst ein Schluck von fünf bis zehn Milliliter Flüssigkeit, bevor der Kopf 30 bis 60 Sekunden lang – auch mit Unterbrechung, bei der die Flüssigkeit im Mund behalten und kurz geatmet werden kann – in den Nacken gelegt. Schon hört man die charakteristischen, gluckenden Geräusche. Die Rede ist vom Gurgeltest, wie die Verwendung von Rachenspülflüssigkeit als diagnostisches Mittel umgangssprachlich genannt wird. Die ausgespuckte Lösung – meist Kochsalzlösung, manchmal auch ein Zuckersalzgemisch – wird wie gewohnt an Labors geschickt und dort mit PCR-Tests, die auch beim Nasen-Rachen-Abstrich zum Einsatz kommen, ausgewertet.

Gurgeln ist als Testverfahren nichts Neues. In den 1970er-Jahren wurde es zum Nachweis von Masern eingesetzt, und bei vielen anderen respiratorischen Viruserkrankungen kam es mit Erfolg zum Einsatz. Die Anwendung von Gurgeln zum Nachweis des neuartigen Coronavirus wurde im März von der sogenannten „Vienna Covid-19 Detection Initiative“ VCDI – ein Zusammenschluss mehrerer Forschungsinstitute der Universität Wien, dem Institut für Molekulare Pathologie, der Medizinischen Uni Wien und anderen Instituten – vorgeschlagen. Im Juni und Juli dieses Jahres startete die erste Pilotstudie, bei der 5.100 Gurgelproben an elf Wiener Schulen gezogen wurden. Das Ergebnis: 90 Prozent der Gurgelproben waren für eine weitere Auswertung mittels gängigem PCR-Verfahren brauchbar. „Ein Hauptziel war, herauszufinden, ob ein Großteil der Grundschulkinder überhaupt gurgeln kann“, sagt Prof. Mag. Dr. Michael Wagner, Kopf dieser Pilotstudie und Leiter des Zentrums für Mikrobiologie und Umweltsystemwissenschaft der Uni Wien.

Unter seiner Ägide soll der Gurgeltest ab Ende September systematisch und in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Forschung im Rahmen einer Monitoring-Studie zum Einsatz kommen.

Vier österreichische Universitäten – Uni Wien, MedUni Graz, Med Uni Innsbruck, und Medizinische Fakultät der Uni Linz – arbeiten so zusammen, um bis zu 15.000 Schüler und Lehrkräfte an 250 Schulen im ganzen Land alle drei bis fünf Wochen stichprobenartig zu untersuchen. „Mit dem neuartigen Coronavirus infizierte Kinder sind oft asymptomatisch und werden häufig übersehen. Sie tragen jedoch hohe Viruszahlen im Rachen und sind ansteckend“, sagt Wagner.

Geplant ist eine Art Dashboard, an dem man die Infektionslage an den Schulen ablesen kann. Das könnte eine Datengrundlage schaffen, um zu beurteilen, ob die Maßnahmen an den Schulen ausreichend sind oder ob man nachschärfen muss. Auch in Köln prüft das dortige Gesundheitsamt die Testvariante. An der Berliner Charité startet ein Pilotprojekt, das ein massentaugliches Kit für Selbstabstriche zuhause zum Ziel hat. Die Methode mit Gurgelwasser ist ein mögliches Outcome. Für Wagner hat der Gurgeltest Vorteile: Man braucht keine Experten für die Probenentnahme – etwas, das gerade bei steigenden Infektionszahlen und möglichem Personalmangel bedeutsam sein kann –, für Kinder ist der Prozess angenehmer, er liefert vergleichbare Ergebnisse, und auch die Kosten sind gleich hoch. Auch wenn die Daten bisher noch nicht publiziert wurden, ist Wagner überzeugt, dass sich der Gurgeltest durchsetzen wird.

Vorbehalte aus Hygienegründen

Dass der Nasen-Rachen-Abstrich schon länger auf Erfolgskurs sei, erklärt sich Wagner so: „Viele Diagnostiklabors haben aus guten Gründen standardisierte Abläufe, damit die Ergebnisse vergleichbar bleiben. Veränderung sind sehr aufwendig. Wir konzentrieren uns an der VCDI auf das Monitoring von asymptomatischen Personengruppen, die dringend mehr getestet werden müssen – etwa Schulkinder, Lehrpersonen, oder Personen in Gesundheitsberufen – und sind dadurch weniger in diesem regulatorischen Korsett.“

Aufseiten der WHO bleibt weiterhin der Nasen-Rachen-Abstrich Methode der Wahl, um herauszufinden, ob jemand an COVID-19 erkrankt ist oder nicht. Auch vonseiten des Robert Koch-Instituts in Berlin heißt es auf Anfrage, dass nur Nasopharynx-Abstriche, Oropharynx-Abstriche und Nasopharynx-Spülung für die PCR-Diagnostik empfohlen werden.

Weiter heißt es: „Vor einer fachlichen Empfehlung zur allgemeinen Verwendung von Rachenspülwasser für die SARS-CoV-2 Diagnostik würde das RKI gern mehr vergleichende Studien sehen, die die Evidenzlage für die Eignung dieses Probenmaterials untermauern, ohne dass wir eine Tauglichkeit der Prozedur grundsätzlich in Abrede stellen.“

Auch Doz. Dr. Monika Redlberger-Fritz, Virologin am nationalen Referenzlabor für virologische Untersuchungen, sieht das Verfahren kritisch. Vor allem auf Laborseite gibt es noch einige Bedenken: „Man nimmt einen Schluck der Rachenspüllösung und muss das Gegurgelte wieder in ein Röhrchen zurückspucken. Dabei kommt es zur Speichelfädenbildung, und man trifft oft nicht direkt in den Behälter.“ Eine Kontamination der Außenseite der Gefäße könne man deshalb nicht ausschließen. Für Angestellte im Labor und andere Handhaber bestehe deshalb Gefahr, sollte das Röhrchen nicht ordentlich desinfiziert sein. „Wir haben der Methode deshalb von Laborseite abgesprochen.

„Nicht, weil sie nicht sensitiv genug wäre, sondern weil es von Logistik und Handhabung nicht ausgereift war“, sagt Redlberger-Fritz. Mittlerweile gäbe es auch hier einige gute Ansätze, indem die Probe etwa zuerst in einen Handbecher gespuckt und vom Patienten selbst mithilfe einer Pipette in ein kleineres Gefäß umgefüllt wird. Auch mithilfe eines Strohhalms kann die Flüssigkeit in ein sauberes Transportgefäß gelangen. Dazu kommt, dass Kinder unter sechs Jahren und auch manche Erwachsene Probleme beim Gurgeln haben.

Poolen für mehr Effektivität

Laut der Virologin ist auch die Sensitivität des Testverfahrens auf Gurgelbasis nicht dieselbe: „Beim Abstrich hat man sehr hohe Viruslasten, die man sich quasi auf den Tupfer holt und in der Regel mit einem halben Milliliter Flüssigkeit aufbereitet. Zum Gurgeln brauche ich fünf bis zehn Milliliter Flüssigkeit und habe damit einen höheren Verdünnungseffekt.“ Trotzdem schreibt sie das Testverfahren nicht ab.

Bei Berücksichtigung der Hygienemaßnahmen würde ein solches Screening von asymptomatischen Patienten sehr wohl sinnvoll sein: „Selbst, wenn die Sensitivität nicht so gut ist wie bei einem Abstrich, scheint sie aussagekräftig genug, um festzustellen, ob jemand ansteckend ist oder nicht.“ Vor allem, wenn vor dem Test kräftig hochgehustet werde, um vermehrt Viren in den Rachenraum zu bekommen.

Michael Wagner ist anderer Meinung. Vergleichsstudien an denselben Patienten hätten gezeigt, dass in der Sensitivität kein genereller Unterschied zwischen den beiden Testverfahren bestehe – es komme schlichtweg auf den Patienten an: „Mein Bauchgefühl ist, dass Viren im Rachen nicht gleich verteilt sind. Es scheint kleine Hotspots mit vielen Viren zu geben. Wenn ich beim Rachenabstrich direkt hinein treffe, dann ist diese Methode aufgrund der geringeren Verdünnung sicher besser. Treffe ich den Hotspot nicht, scheint die Gurgelmethode empfindlicher zu sein, da sie den Rachenraum gleichmäßiger beprobt.“

Bei einer weiteren Methode sind sich beide jedoch einig, und zwar, wenn es darum geht, das Testverfahren durch sogenanntes „Poolen“ noch weiter zu beschleunigen. Dabei werden mehrere Proben zusammengemischt und so getestet. Bei positivem Ergebnis müssen der Pool wieder aufgemacht und die Proben einzeln untersucht werden.

Eine etwas weniger empfindliche Methode, jedoch ein Kompromiss, den man beim Screenen von asymptomatischen Menschen eingehen könnte. Zwar können beim Poolen Personen mit niedrigen Virentitern im Rachen übersehen werden, jedoch werde immer klarer, dass diese Menschen meist ohnehin nicht mehr ansteckend sind, erklärt Wagner: „Gerade hören wir wieder von Reagenzienknappheit in Deutschland. Da ist Poolen ein tolles Tool und wird oft unterschätzt.“

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