Mundschleimhauterkrankungen im Kindesalter

Eine Aphte ist als makroskopisch sichtbarer Substanzdefekt der Schleimhaut definiert und wird je nach Tiefe als Erosion oder Ulkus bezeichnet (Abb. 1). Die rezidivierende Stomatitis aphthosa (RSA) beschreibt das periodische Auftreten dieser scharf begrenzten, oft schmerzhaften Ulzerationen der oralen Schleimhaut mit fibrinösem (weißlich-gräulichem) Belag und erythematösem Randsaum, die spontan abheilen, jedoch häufig wiederkehren [8].

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Die Prävalenz der RSA, die ausschließlich den Mund betrifft, beträgt bei Kindern bis zu 40 % [9]. Eine genetische Prädisposition wird aufgrund der familiären Häufung diskutiert, die genaue Ätiologie ist jedoch bislang ungeklärt, es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen [8, 10].

Klinisch entwickeln sich Aphten in Stadien:

Habituelle Aphthen kann man klinisch in drei Gruppen einteilen (Tab. 2). Sie lassen sich von den traumatisch bedingten Bednar-Aphthen der Neugeborenen/Säuglinge abgrenzen [8].

Differenzialdiagnostisch sollte auch eine Allergieabklärung (inklusive z. B. Prick-Test, Epikutantest) bei positiver Anamnese in Betracht gezogen werden, um ggf. Nahrungsmittelallergien (insbesondere auf Nüsse), Kontaktallergien (z. B. gegen Metalle – Implantate, Piercings, Besteck) oder ein orales Allergiesyndrom auszuschließen. Typische Hinweise sind lokalisiertes Kribbeln, Juckreiz oder Schleimhautschwellungen nach Nahrungsmittelaufnahme. Darüber hinaus sollten andere akute Infektionskrankheiten der Mundschleimhaut berücksichtigt werden, insbesondere Gingivostomatitis herpetica, Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Coxsackie-Virus A16, seltener andere Enteroviren), Syphilis (kongenital oder erworben) sowie weitere, seltenere Infektionserreger (z. B. Mycobacterium tuberculosis, Rickettsien, HHV‑8, HIV, HPV). Dies gilt vor allem bei begleitenden Systemzeichen wie Fieber, reduziertem Allgemeinzustand oder Lymphknotenschwellungen. In diesen Fällen kann man auch eine weiterführende Diagnostik z. B. mittels PCR, mikrobiologischer Abstriche oder serologischer Antikörperbestimmungen empfehlen. Weitere, potenziell mit RSA assoziierte Systemerkrankungen sind in Tab. 3 aufgelistet [8].

Das Therapieziel der RSA besteht in der Verkürzung der Krankheitsdauer, der Reduktion von Größe und Anzahl der Aphthen sowie der Linderung der Schmerzsymptomatik. Zu den allgemeinen Maßnahmen zählen der Verzicht auf harte, scharfe, saure und salzige Speisen sowie die Vermeidung von Sodium-Lauryl-Sulfat, ein starkes Tensid mit denaturierender Wirkung auf Proteine, das häufig in Zahnpflegeprodukten enthalten ist [8].

Das in der letzten AWMF-Leitlinie über Aphthen (2023) empfohlene stufenweise Therapieschema lässt sich grundsätzlich auch auf das Kindesalter übertragen (Tab. 4). Bei habituellen Aphthen werden primär filmbildende topische Präparate sowie antiseptische Mundspüllösungen eingesetzt, Letztere jedoch erst ab einem Alter von 6 Jahren. In Therapiestufe 2 kommen topische Kortikosteroide u. a. in Haftsalbenform oder mit einem Mäuschenverband zum Einsatz. Bei schweren oder therapieresistenten Verläufen ist eine weiterführende Diagnostik sowie systemische Therapie indiziert [8].

Bei gleichzeitigen oralen und genitalen Aphthen sollte an einen Morbus Behçet, eine systemische Vaskulitis, mit gehäuftem Auftreten zwischen dem 10. und 45. Lebensjahr, gedacht werden. Die Prävalenz in der Türkei beträgt > 1:1000, während diese Erkrankung in unseren Breitengraden deutlich seltener ist. In etwa 85 % der Fälle stellen Aphthen das Erstsymptom dar und können bereits 8 Jahre vor weiteren Symptomen auftreten. Genitale Läsionen sind bei > 50 % zusätzlich vorhanden. Eine genetische Prädisposition gilt als wahrscheinlich, insbesondere bei Assoziation mit HLA-B51 (in 50–60 %), HLA-B15/B27 sowie bei der seltenen autosomal dominanten Form, A20-Haploinsuffizienz (TNFAIP3-Mutation). In 15–45 % liegt eine positive Familienanamnese vor [11].

Die Prognose ist im Kindesalter insgesamt günstiger als im Erwachsenenalter (Mortalität ca. 3–5 %), abhängig vom Ausmaß der okulären, vaskulären, gastrointestinalen und neurologischen Manifestationen [11]. Die Diagnosestellung erfolgt gemäß S2k-Leitlinie klinisch anhand eines Scores (Tab. 5).

Kommt es neben oralen und genitalen Ulzera auch im Verlauf zu rezidivierender Polychondritis, spricht man vom MAGIC-Syndrom („mouth and genital ulcers inflamed cartilage“; [13]).

Therapeutisch kommt beim Morbus Behçet neben immunsuppressiven Therapieoptionen, TNF‑α und PDE4-Inhibitoren zunehmend auch niedrig dosiertes Interleukin‑2 als immunmodulatorischer Ansatz in Betracht [14].

Die Gingivostomatitis herpetica ist die häufigste Manifestation einer akuten HSV-1-Primärinfektion im Säuglings- und Kleinkindalter. Klinisch äußert sie sich durch Fieber, reduzierten Allgemeinzustand sowie schmerzhafte vesikuläre Läsionen mit Ulzerationen der Mundschleimhaut und ausgeprägter, oft blutender Gingivitis. Häufig bestehen zusätzlich periorale Läsionen, Foetor ex ore und schmerzhafte zervikale Lymphadenopathien, was zu Trink- und Nahrungsverweigerung führen kann. Die Diagnose ist meist klinisch und kann mittels PCR aus Bläscheninhalt oder Schleimhautabstrich gesichert werden. Therapeutisch stehen frühzeitige Aciclovir-Gabe, Analgesie (topisch und systemisch), Flüssigkeitssubstitution und lokale pflegende Maßnahmen im Vordergrund [15].

Hierunter versteht man ein akutes, immunvermitteltes Syndrom, das vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit ausgeprägter oraler, okulärer und/oder genitaler Mukositis bei geringer oder fehlender kutaner Beteiligung auftritt (Abb. 4b). Die reaktive infektiöse mukokutane Eruption (RIME) tritt typischerweise im zeitlichen Zusammenhang mit Infektionen, insbesondere Mycoplasma pneumoniae, aber auch anderen Erregern (z. B. Influenza, Adenovirus, SARS-CoV-2) auf und stellt eine klinische Ausschlussdiagnose dar. Die Behandlung ist primär supportiv, bei schweren Verläufen kommen systemische Kortikosteroide, Immunglobuline oder TNF-α-Inhibitoren zum Einsatz [16].

Im Gegensatz zum Stevens-Johnson-Syndrom ist RIME nicht medikamenteninduziert und grenzt sich vom meist HSV-assoziierten Erythema exsudativum multiforme (EEM) durch eine fehlende kutane Beteiligung (bei EEM typische kokardenförmigen [Target] Läsionen an Akren) sowie ausgeprägteren Schleimhautbeteiligung ab.

Die Lingua geographica (auch Landkartenzunge) ist eine benigne chronisch-entzündliche epitheliale Atrophie der Zungenoberfläche mit unregelmäßig begrenzten, belagsfreien erythematösen Plaques (umgeben von weißem Halo) infolge fokaler Abstoßung filiformer Papillen (Abb. 3b). Die Prävalenz beträgt etwa 1–3 %, ist in der Gruppe der unter 30-Jährigen etwas höher. Die Läsionen sind meist asymptomatisch, können jedoch Brennen oder Dysgeusie verursachen. Selten können neben der Zunge auch andere Areale der oralen Mukosa betroffen sein. Die Ätiologie ist unklar; diskutiert werden genetische, hormonelle, immunologische Faktoren sowie Assoziationen mit allergologischen Erkrankungen, Psoriasis und Diabetes mellitus Typ I [17].

Die Lingua plicata stellt eine harmlose anatomische Normvariante dar (Prävalenz ca. 3 %), charakterisiert durch tiefe persistierende, meist symmetrische Furchen und Falten auf der Zungenoberfläche. Isoliert besitzt sie keinen Krankheitswert, tritt jedoch gehäuft bei Lingua geographica, Trisomie 21 oder orofazialer Granulomatose/Melkersson-Rosenthal Syndrom auf und kann mit dem Alter an Ausprägung zunehmen [18].

Hierbei handelt es sich um eine akute, schmerzhafte Hypertrophie fungiformer Papillen, meist an der Zungenspitze oder Zungenrändern lokalisiert. Als mögliche Trigger gelten Stress, Nahrungsmittel, Allergene, hormonelle oder virale Faktoren. Die Erkrankung heilt in der Regel innerhalb von 1–2 Tagen spontan ab [19].

Die orale Candidiasis, meist durch Candida albicans verursacht, ist eine der häufigsten Mundschleimhauterkrankungen im Kleinkindalter (Abb. 2a). Candida-Spezies gehören bei vielen Kindern zur normalen oralen Flora; eine pathologische Besiedelung tritt vor allem bei Neugeborenen (ab der 2. Lebenswoche), Säuglingen (bis zum 6. Lebensmonat) durch ein unreifes Immunsystem, aber auch transienter oder permanenter Immunsuppression (u. a. primäre Immundefekte, Diabetes mellitus Typ 1, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zahnprothesen) sowie nach Antibiotika- oder Steroid-Therapie auf [20, 21].

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Klinisch werden drei Hauptformen unterschieden:

Therapeutisch ist in den meisten Fällen für nicht immunsupprimierte Kinder eine topische antifungale Therapie (Nystatin, Amphotericin B) mindestens 5–7 Tage über das Verschwinden der sichtbaren Läsionen hinaus ausreichend. Eine systemische Therapie (Fluconazol 6 mg/kg/Tag p.o. oder Itraconazol 2,5 mg/kg 2‑mal tgl. p.o.) sollte nur bei fehlendem Therapieansprechen sowie erhöhtem Risiko für systemische Infektionen erfolgen. Details und Anwendungsinformationen zu den genannten Medikamenten sind auch auf der Website kindermedika.at zu finden.

Leukoplakien sind Keratinisierungsstörungen der oralen Schleim- und Lippenhaut mit potenziellem Risiko einer malignen Entartung. Klinisch imponieren sie als nicht abwischbare, weißlich-gräuliche, begrenzte und umschrieben Läsionen. Bei Kindern dominieren temporäre Formen, ausgelöst durch mechanische Irritation (Zahnprothesen), Morsicatio buccarum (weiße Schwielen im Bereich des Zahnschlusses durch Wangenbeißen), chemische Verbrennungen oder Verletzungen sowie Leukoplakien bei HIV (haarige Leukoplakie) [22]. Genetische Ursachen umfassen:

Die häufigste Leukoplakie bei Säuglingen ist die transiente infantile linguale Leukoplakie, in erster Linie durch mechanische Irritation/Belastung (Saugen) bedingt. Typischerweise sind die proximalen zwei Drittel der Zunge von homogen-, nicht abstreifbaren weißlichen Verfärbungen/Hyperkeratosen bedeckt, während die Zungenspitze ausgespart bleibt. Das Manifestationsalter liegt zwischen der 1. Lebenswoche und dem 7. Lebensmonat. Die Erkrankung ist benigne und innerhalb des 1. Lebensjahres selbstlimitierend. Eine rein klinisch Abgrenzung zur oralen Candidiasis ist schwierig, für welche eine Beteiligung der Wangenschleimhaut sowie abwischbare Beläge sprechen [23].

Der orale Lichen planus kann bei Kindern auch als Leukoplakie im Bereich der Wangenschleimhaut oder an der Zunge (seltener) imponieren (Prävalenz bei Kindern 0,03 %) (Abb. 2b, c). Es handelt sich um eine T‑Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung gegen basale Keratinozyten. Therapeutisch zeigen topische Kortikosteroide bei Kindern in der Regel ein gutes Ansprechen [24].

Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose einer angeborenen Leukoplakie stellt der White-sponge-Nävus dar. Dabei handelt es sich weißliche, schwammartige Plaques der Mundschleimhaut, die gelegentlich auch am Larynx, Ösophagus oder der urogenitalen Mukosa, zumeist einseitig/asymmetrisch auftreten können und über Jahre persistieren. Ursache ist eine autosomal-dominante Mutation in den Keratin-4- oder Keratin-13-Genen [25].

Vaskuläre Anomalien können prinzipiell an jeder beliebigen Lokalisation angeboren oder erworben auftreten und sind im Kindesalter keine Seltenheit.

Der häufigste benigne vaskuläre Tumor im Kindesalter ist das infantile Hämangiom. Die Prävalenz beträgt etwa 4–5 % aller Neugeborenen, wobei Mädchen häufiger betroffen sind als Jungen und eine Assoziation mit Frühgeburtlichkeit besteht [20, 21]. Rund 60 % der infantilen Hämangiome sind im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert [16]. Sie sind zumeist erst nach einigen Tagen bis wenigen Wochen erkennbar. Klinisch werden infantile Hämangiome abhängig von der Ausdehnung in fokale, multifokale und segmentale Hämangiome unterteilt, bei Letzteren gilt es im Kopf-Hals-Bereich auf mögliche ipsilaterale Gefäßanomalien zu achten [16]. Infantile Hämangiome weisen ein charakteristisches Wachstums- und Involutionsmuster auf: In den ersten 4 Lebensmonaten kommt es zu einem raschen Wachstum, wobei etwa 80 % der maximalen Größe erreicht werden. Das Wachstum verlangsamt sich anschließend, die vollständige Ausprägung erfolgt meist bis zum 10. Lebensmonat. Bis zum 4. Lebensjahr haben sich rund 80 % der ursprünglichen Läsion zurückgebildet.

Lippenhämangiome zeigen häufig eine verzögerte Involutionsphase. Prinzipiell verläuft die Erkrankung selbstlimitierend und erfordert oft keine Therapie, allerdings haben orale Hämangiome eine gehäufte Komplikationsrate (z. B. funktionelle Beeinträchtigung, Ulzeration) und zählen zu den problematischen Lokalisation, weshalb eine systemische Therapie mit Propranolol (initial 0,5 mg/kg/Tag in 3 Dosen – bis 2–3 mg/kg/Tag) Mittel der ersten Wahl ist. Eine chirurgische oder laserbasierte Intervention sollte nur in Ausnahmefällen erwogen werden [26, 27].

Neben infantilen Hämangiomen können sich auch kapilläre, venöse („low-flow“) sowie arteriovenöse (AVM, „high-flow“) Malformationen klinisch als bläuliche oder rote, überwärmte, gelegentlich pulsierende (AVM) tumoröse Mundschleimhautveränderungen präsentieren – und zeigen nicht selten am Beginn der Pubertät einen Wachstumsschub (Abb. 3a, c). Lymphatische Malformationen hingegen, die bei Infekten oder Traumata an Größe zunehmen können, manifestieren sich als multiple kleine, transparente Vesikel, weich-elastische gelblich-transluzente Schwellungen (bei Einblutung rötlich-blau) oder mit diffuser Makroglossie. Sie sind vor allem an der Zunge, Mundboden sowie Lippen und der bukkalen Mukosa lokalisiert [28].

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Das Kawasaki-Syndrom ist eine systemische akute Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, mit hohem Fieber, bilateraler Konjunktivitis, ein polymorphem Exanthem, rissige Lippen, sowie palmoplantarer Rötung und tritt bevorzugt bei Kindern unter dem 5. Lebensjahr auf. Die intravenöse Immunglobulintherapie (IVIG) gilt als Erstlinientherapie, allerdings sprechen etwa 10–20 % der Patienten nicht ausreichend auf diese Behandlung an, was mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen der Koronararterien einhergeht [29, 30].

Schließlich können auch Vitamin- (Vitamin B12, Folsäure) oder Eisenmangel zu einer glatt-roten, glänzenden Zunge infolge einer Papillenatrophie führen. Gossitiden infektiöser, allergischer oder toxischer Genese zeigen typischerweise Schmerzen, Rötung, Schwellung und Brennen.

Der Morbus Osler ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit rezidivierendem Nasenbluten (in 95 %, zumeist vor dem 20. Lebensjahr) durch mukokutane und viszerale arteriovenöse Malformationen (Prävalenz 1:5000–8000). Mit zunehmendem Alter entwickeln sich Teleangiektasien an Zunge, Lippen, Nasenschleimhaut, Gesicht und Händen. Hinweise auf eine systemische Beteiligung kann Hämaturie, gastrointestinale, hepatische oder pulmonale Blutungen sowie Hämoptysen umfassen. Zur weiterführenden Diagnostik werden Urinstatus, fäkaler Okkultbluttest, pulmonale Spiral-CT, kraniale MRT, CT-Angiographie von Thorax und Abdomen, Echokardiographie sowie eine gastro- und koloskopische Abklärung empfohlen [31].

Das Peutz-Jeghers-Syndrom ist eine seltene autosomal-dominante Erkrankung mit gastrointestinaler Polypose und 2–5 mm großen pigmentierten Makulae der Mukosa (Lippeninnenseite, Wangenschleimhaut und Zunge) sowie Haut (periokulär, Finger, periorbital), die meist bereits im frühen Kindesalter auftreten. In etwa 70 % der Fälle können Loss-of-function-Mutationen im STK11-Gen gefunden werden. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist essenziell, da ein deutlich erhöhtes Risiko für gastrointestinale Tumoren (bis zum 15-Fachen) sowie für weitere Malignome (Mamma, Pankreas, Ovarien, Hoden, Zervix, Lunge) besteht. Bei betroffenen Kindern sollte daher ab dem 8.–10. Lebensjahr ein regelmäßiges gastrointestinales endoskopisches Screening initiiert werden [32].

Auch bei den diversen Subtypen der Epidermolysis bullosa sind Veränderungen an der Mundschleimhaut häufig, darunter fallen ausgedehnte Erosionen, (chronische) Ulzerationen, rezidivierende Blasenbildung, Granulationen, Vernarbungen, Stenosen sowie Zahnschmelzdefekte (Abb. 4a). Aufgrund der verletzlichen Schleimhaut ist oft nur eine eingeschränkte Mundhygiene möglich. Sekundärkomplikationen umfassen auch Ankyloglossie, Mikrostomie, eingeschränkte Zungenmotilität, vestibuläre Obliteration, Zahn- und Kieferfehlstellungen sowie Amelogenesis imperfecta [33].

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