Kontrazeption über 40 – was ist zweckmäßig und wie lange ist sie sinnvoll

Der Eintritt der Menopause bzw. die letzte Periode sind von wichtigem klinischem und öffentlichem Interesse, da dieses Alter eine spezifische Zäsur im Alter einer Frau darstellt. Viel von unserem Wissen und Verständnis der Menopause beruht zu großen Teilen auf Untersuchungen an kaukasischen Frauen. Zudem sind viele der Studien klinischer Natur und stammen weniger aus epidemiologischen Daten [1]. Frauen, die in dieses Alter kommen, bewegen sich im Spannungsfeld der zu Ende gehenden reproduktiven Phase, von möglichen Krankheiten oder Beschwerden sowie der meist abgeschlossenen Familienplanung. Sollte es dann in dieser Phase zu Schwangerschaften kommen, kann das unabhängig von der Belastung der Spätgebärenden in der Schwangerschaft auch zu vermehrten Aborten kommen. Immerhin beträgt die Geburtenrate in einem Industrieland wie Kanada bei 40- bis 44-Jährigen 8,4 Geburten pro 1000 Frauen. Diese sinkt dann auf 0,2 pro 1000 bei Frauen, die 45 Jahre und älter waren. Dies im Vergleich zu 107,4 Geburten pro 1000 Frauen bei den 30- bis 34-Jährigen. Die medizinischen Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft sind deutlich größer für ältere Frauen im Vergleich zu jüngeren Frauen. Deswegen sollten die Risiken einer Kontrazeption gegen die Risiken einer Schwangerschaft abgewogen werden. Zusätzlich sollten die effektivsten kontrazeptiven Methoden angewandt werden, um die medizinischen Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft bei älteren Frauen zu reduzieren [2].

Bedingt durch die veränderten Hormone leiden Frauen bereits in der Prämenopause und in der Perimenopause mehr oder weniger an vasomotorischen Symptomen, Stimmungsschwankungen, irregulären oder verstärkten Monatsblutungen (Abb. 1 und 2). Ärzte müssen all dies bedenken, wenn sie den Ratsuchenden aus dieser Bevölkerungsgruppe eine adäquate kontrazeptive Option anbieten möchten [3].

Wie viele Frauen sind von dieser Fragestellung und Problematik betroffen? In der Bundesrepublik Deutschland sind nach einer Erhebung von 2012 ca. 10.624.000 40- bis 59-Jährige betroffen [6]. In Österreich ist die Zahl deutlich geringer mit 1.010.000 Frauen. Auch der Arzt findet sich in einem Spannungsfeld zwischen den Wünschen der Frau und dem eigenen Anspruch einer möglichst umfassenden Beratung hinsichtlich der geeigneten Kontrazeption bei älteren Frauen. Grundsätzlich wünschen Frauen über 35 bzw. 40 Jahre, befeuert durch entsprechende Presseartikel, möglichst eine hormonfreie Kontrazeption. Wie verhält es sich aber tatsächlich mit den Risiken oraler Kontrazeptiva bzw. der hormonellen Behandlung in der Peri- und Postmenopause. Diese Problematik wurde Anfang der 2000er-Jahre in vielen wissenschaftlichen Publikationen, die Hormone verteufelt haben, aber auch in der Laienpresse als sehr dramatisch dargestellt (Abb. 3; [7, 8]). Mittlerweile konnten durch Spätauswertungen der ursprünglichen WHI-Studie die Risiken relativiert werden. Es zeigt sich, dass die Hormontherapie einen positiven Einfluss auf die Inzidenz von bestimmten Karzinomen hat und einen erheblichen Vorteil auf die Inzidenz von Diabetes und Osteopenie oder Osteoporose zeigt. Die Zahl der Schlaganfälle, Lungenembolien und tiefen Beinvenenthrombosen wird durch Hormone negativ beeinflusst, während die koronaren Herzerkrankungen durch Östrogenmonotherapie positiv beeinflusst werden. Insgesamt sinkt die Gesamtmortalität.

Das orale Kontrazeptivum ist das häufigste Verhütungsmittel in Industrieländern. Neben der kontrazeptiven Wirkung haben orale Kontrazeptiva auch nichtkontrazeptive Gesundheitsvorteile, wie die Verbesserung von Akne, oder eine regulierende Wirkung auf Blutungsstörungen oder Dysmenorrhö [11‐13]. Jedoch ist die Nutzung von oralen Kontrazeptiva nicht ohne Risiken. Einige Studien zeigen Nebenwirkungen wie tiefe Beinvenenthrombose, Myokardinfarkte und Schlaganfälle [14‐16]. Bei den kombinierten oralen Kontrazeptiva werden in Bezug auf Krebserkrankungen immer wieder kontrovers Einflüsse diskutiert. Im Rahmen einer Metaanalyse wurde für bestimmte und häufige Krebserkrankungen der Frau eine positive Wirkung auf die Inzidenz des Endometriumkarzinoms und des kolorektalen Karzinoms gefunden. Im Rahmen dieser zitierten Metaanalyse [17], wurden 44 Studien zur Inzidenz von Brustkrebs unter OC-Nutzern, 12 hinsichtlich der Wirkung auf Zervixkarzinome, 11 auf kolorektale Karzinome und 9 Studien, die die Wirkung von OC auf die Inzidenz des Endometriumkarzinoms aufzeigten, ausgewertet (Abb. 4). Neben den offensichtlichen Risiken bezüglich einer malignen Erkrankung treten im höheren Alter venöse und arterielle thromboembolische Erkrankungen häufiger auf, reine progesteronhaltige kontrazeptive Methoden scheinen das Risiko venöser thromboembolischer Ereignisse nicht zu erhöhen, weshalb sie für ältere, aber auch durch Fettleibigkeit oder andere medizinische Komorbiditäten beeinträchtigte Frauen geeigneter wären. In einer multinationalen fallkontrollierten Studie wurde kein erhöhtes Risiko von venösen Thromboembolien oder Myokardinfarkten gefunden. In einer anderen prospektiven Kohortenstudie über 15 Jahre konnte keine Erhöhung von arteriellen thromboembolischen Ereignissen durch ausschließlich progesteronhaltige kontrazeptive Methoden (IUD, Implantate oder Pillen) gefunden werden, verglichen zu Nichtnutzern [18, 19]. Der Gebrauch von östrogenhaltigen Kontrazeptiva erhöht das Risiko von venösen und arteriellen thromboembolischen Ereignissen. Weitere Risikofaktoren sind in diesem Zusammenhang das Alter, Übergewicht, Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, Migräne sowie genetisch bedingte Thrombophilien. Deswegen gilt seit Längerem schon grundsätzlich, dass östrogenhaltige Methoden bei Frauen über 40, die an kardiovaskulären Erkrankungen leiden, mit Vorsicht eingesetzt werden sollten [20]. Die Inzidenz, eine venöse Thromboembolie zu erleiden, beträgt bei Frauen im reproduktiven Alter 5–10 auf 10.000 Frauenjahre. Bei Nutzerinnen der kombinierten, also östrogenhaltigen Kontrazeptiva verdoppelt sich dieses Risiko. Zudem steigt die Inzidenz mit höherem Alter und bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Übergewicht, Rauchen und Bluthochdruck [21]. Neben den bekannten und weniger bekannten negativen Wirkungen von Kontrazeptiva in dieser Altersgruppe gibt es aber auch nichtkontrazeptive Vorteile. Je nach Wahl des geeigneten Kontrazeptivums können eine Hypermenorrhö oder vegetative bzw. vasomotorische Symptome oder die abnehmende Knochendichte erfolgreich kontrolliert bzw. behandelt werden (siehe dazu Tab. 1).

Was empfehlen nun die Leitlinien. Zu diesem Thema gibt es keine deutschsprachigen Leitlinien, aber eine Vielzahl von Subgruppenempfehlungen. Die WHO gibt evidenzbasierte Ratschläge hinsichtlich der medizinischen Auswahlkriterien der Sicherheit der entsprechenden Kontrazeptiva. Die amerikanischen und britischen Gesellschaften haben jeweils ihre eigenen „guidelines“ angepasst [22‐24]. Mittlerweile berufen sich fast alle ärztlichen Gesellschaften, die mit dem Thema befasst sind, auf die 2010 veröffentlichten und 2017 upgedateten Guidelines der britischen, NICE-akkreditierten Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). Entsprechend den Empfehlungen ist keine kontrazeptive Methode nur aufgrund des Alters kontraindiziert. Jedoch gibt es Erkrankungen, die bei älteren Frauen häufiger sind, und dadurch müssen dann bestimmte Methoden, insbesondere östrogenhaltige Kontrazeptiva, sehr vorsichtig angewandt werden. Klinisches Abwägen sollte immer eingesetzt werden, um die Vorteile und Nachteile der verschiedenen Kontrazeptiva in der Anwendung bei der jeweils ratsuchenden älteren Frau zu beleuchten. Um das Abwägen der geeigneten kontrazeptiven Methode für die ältere Frau zu erleichtern, wurde ein Algorithmus erarbeitet, abgeleitet von den Empfehlungen der FSRH (Abb. 5).