Kontrazeption bei sehr jungen Mädchen

Sexualität ist in den Medien allgegenwärtig. Jugendliche werden früh mit einer Informationsflut konfrontiert. Somit könnte man annehmen, dass auch der erste Geschlechtsverkehr in einem jüngeren Alter als beispielsweise vor 20 Jahren stattfindet, zumal auch der Zeitpunkt der Pubertätsentwicklung und die Menarche früher stattfinden. Dieses konnte aber in Untersuchungen nicht bestätigt werden. Der Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs hat sich in den letzten Jahren nicht vorverlegt: In einer deutschen Befragung gaben weniger als 6 % der 14-jährigen Mädchen an, dass sie bereits Geschlechtsverkehr hatten. Bei den Mädchen sind etwa 72 % beim ersten Sex mit dem Partner fest befreundet, bei den Burschen sind es 51 % [5].

Die Geschäftsfähigkeit bei Kindern und Jugendlichen liegt ab Vollendung des 7. Lebensjahres bedingt und ab Vollendung des 18. Lebensjahres vollständig vor. Eine eigenständige Einwilligung in gesundheitlichen Belangen wird jedoch Minderjährigen ab Erreichen der Entscheidungsfähigkeit (ehemals Urteils- und Einsichtsfähigkeit) zugesprochen.

Laut Gesetz ist konsensueller sexueller Kontakt verboten, aber nicht strafbar, wenn beide Partner unter 14 Jahren sind. Wenn beide Partner über 14 Jahre alt sind, ist sexueller Kontakt erlaubt. Wenn eine Person unter 14 Jahre alt ist, macht sich der/die Ältere ab einem bestimmten Altersunterschied strafbar.

Konsensuelle sexuelle Kontakte, bei denen es nicht zum Geschlechtsverkehr kommt, bleiben straflos, wenn der Altersunterschied zwischen den Jugendlichen nicht mehr als vier Jahre beträgt und die jüngere Partnerin/der jüngere Partner bereits 12 Jahre alt ist. Kommt es zum Geschlechtsverkehr, bleibt dies straflos, wenn der Altersunterschied nicht mehr als drei Jahre beträgt und die Jüngere/der Jüngere bereits 13 Jahre alt ist. Mehrere Beispiele zu verschiedenen Alterskonstellationen sind im Internet zu finden (https://​www.​oesterreich.​gv.​at/​themen/​jugendliche/​sexuelle_​kontakte.​html).

Eine Beratung über kontrazeptive Maßnahmen sollte auch einen selbstbewussten und -verantwortlichen Umgang mit Sexualität und Fruchtbarkeit zum Ziel haben. Aus medizinischer Sicht sollten absolute und relative Kontraindikationen herausgefunden werden.

Die medizinische Anamnese sollte neben der Stammdatenerfassung mit Risikofaktoren, wie Alkohol und Rauchen, sowie der Familienanamnese im Hinblick auf das Thromboserisiko oder Krebserkrankungen, insbesondere auf die gynäkologische Anamnese mit bereits stattgehabter sexueller Aktivität, Schwangerschaften oder etwaigen Schwangerschaftsabbrüche und bereits erfolgter Humane-Papillomviren-Impfung fokussieren. Des Weiteren sind Blutdruckmessung und Body-Mass-Index wichtige Bestandteile der körperlichen Untersuchung. Von einer gynäkologischen Untersuchung bei Mädchen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten, sollte abgesehen werden. Jedoch sollte der Ablauf von eben dieser anhand des gynäkologischen Stuhls oder Spekula demonstriert werden. Bei sexuell aktiven Adoleszentinnen muss nicht bereits bei Erstkontakt eine Krebsvorsorge mittels Papanicolaou-Abstrich erfolgen; jedoch sollte eine langfristige gynäkologische Anbindung angesprochen und die entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen im Verlauf sichergestellt werden.

Die Beratung sollte altersangemessen, in Ruhe und unvoreingenommen erfolgen. Das Mädchen sollte in den Entscheidungsprozess eingebunden werden. Es gilt herauszufinden, welche Faktoren für das jeweilige Mädchen von besonderer Bedeutung sind, z. B. die Sicherheit oder die Verträglichkeit einer Methode, wie die Anwendung gewünscht wird, welche Rollen die Kosten spielen. Die Compliance im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Einnahme sollte – soweit das möglich ist – beurteilt und ein Termin zur Verlaufskontrolle vereinbart werden.

Es sollte auch Bestandteil der Beratung sein, das Mädchen im Nachdenken über die Bedeutung von Verhütung und Fruchtbarkeit zu unterstützen. Eine kontinuierliche Anwendung sollte gefördert werden; Hilfsmittel für eine optimale Nutzung der Verhütungsmittel wie z. B. Apps oder Smartphone-Reminder können die Compliance verbessern. Auch Kontrolltermine können zu einer kontinuierlichen Anwendung beitragen. Die Handhabung des Verhütungsmittels sollte einfach und auch die Verschreibung nach der Beratung für das Mädchen einfach möglich sein.

Neben der Erläuterung grundlegender Aspekte der Verhütung und der verfügbaren Methoden sollten den Mädchen auch Möglichkeiten der Notfallkontrazeption und der Zugang zu diesen erklärt werden.

Grundsätzlich sollte – egal, welche Methode gewählt wird – über den zusätzlichen Nutzen der Kondomverwendung zur Vermeidung von sexuell übertragbaren Krankheiten aufgeklärt werden [11]. Dieses ist insbesondere bei häufig wechselnden Partner*innen von Bedeutung.

Laut WHO („medical eligibility criteria for contraceptive use“ 2015) ist das Alter allein kein Grund, Adoleszentinnen eine bestimmte Verhütungsmethode zu verwehren. Die Nebenwirkungen einer Methode sollten dem Benefit der Vermeidung einer Schwangerschaft gegenübergestellt werden. Soziale Reife und das Verhalten des Mädchens sollten berücksichtigt werden; eine ausführliche Beratung wird empfohlen.

In den Empfehlungen der WHO zur Kontrazeption werden folgende Methoden ab der Menarche bis zum 18. Lebensjahr als unbedenklich bezeichnet: kombinierte orale Kontrazeptiva, weitere Kombinationspräparate wie das Pflaster oder der Vaginalring, reine Gestagenpräparate und sowohl die Kupfer- als auch die Hormonspirale (Tab. 1). Es wird nicht weitergehend zwischen unterschiedlichen Östrogendosierungen, verschiedenen Gestagenen oder Hormon- bzw. Kupferspiralen in den entsprechenden Größenanfertigungen differenziert. Andere Kupferpräparate wie der Kupferball oder die Kupferkette bzw. die Goldspirale werden in den Empfehlungen nicht erwähnt. Beim Implantat mit Depotmedroxyprogesteronacetat (DMPA), also der Dreimonatsspritze, wird der Nutzen größer als das Risiko bewertet – Langzeiteffekte auf die Knochendichte sind allerdings nicht abschließend geklärt.

Diese Empfehlungen gelten auch für adipöse Mädchen mit einem Body-Mass-Index über 30 kg/m², wobei hier eine zusätzliche Gewichtszunahme bei DMPA unbedingt beachtet werden muss [6].

In der groß angelegten deutschen TANCO-Studie wurden Adoleszentinnen zwischen 14 und 18 Jahren insbesondere analysiert [10]. Sie (n = 2699) wurden online zu ihrer aktuellen Verhütung, ihrem Wissen über verschiedene kontrazeptive Methoden und zur Zufriedenheit mit der Beratung gefragt. Dem Namen nach kannten Adoleszentinnen durchschnittlich etwa fünf verschiedene Verhütungsmethoden. Allerdings waren die Kenntnisse über Wirkweisen sehr limitiert, selbst bei den Anwenderinnen der jeweiligen Methode. Interessanterweise zeigte sich in der Befragung ein starkes Interesse an Methoden einer Langzeitverhütung.

In dieser Studie wurde auch die aktuelle Verhütungsmethode erfragt: Es zeigte sich, dass 86 % der Mädchen mit der Kombinationspille, 2,6 % mit einer reinen Gestagenpille, 2 % mit dem Vaginalring, 0,5 % mit der Dreimonatsspritze und 0,9 % mit der Hormonspirale verhüten. Nur mit einem Kondom verhüten 4,1 %.

Im Hinblick auf die Langzeitverhütung stellt sich die Frage, warum nicht mehr Mädchen mit diesen Methoden verhüten. Die Spirale wird beispielsweise angewandt, wenn Kontraindikationen gegen Kombinationspräparate oder Complianceprobleme bestehen. Gerade bei jungen Mädchen bestehen oft Bedenken durch verschreibende Ärztinnen und Ärzte sowie Sorgen durch die Anwenderinnen, dass mehr Komplikationen als bei erwachsenen Frauen auftreten könnten, die im schlimmsten Fall zur Unfruchtbarkeit führen können. Die Datenlage bestätigt dieses nicht: Beispielsweise traten bei Mädchen unter 19 Jahren, bei denen die Einlage einer Spirale in Lokalanästhesie erfolgte, Entzündungen in 4,6 %, Ausstoßungen in 2,9 % und Entfernungen in 13 % auf [2]. Entzündliche Erkrankungen traten in allen Altersgruppen bei 2 % der Einlagen auf [1]. Eine weitere Untersuchung zeigte, dass die Komplikationen, die bei einer Spiraleneinlage auftreten, sich zwischen den Altersgruppen nicht signifikant unterscheiden [3]. Die Hormonspirale wurde insbesondere bei Adoleszentinnen besser vertragen als die Kupferspirale [4]. Eine Untersuchung, die ausschließlich Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren mit einer levonorgestrelhaltigen Spirale betrachtete, zeigte, dass die Einlage in 303 von 304 Versuchen erfolgreich war. Nach einem Jahr hatten 51 Mädchen die Spirale entfernen lassen, knapp 84 % der Mädchen waren weiterhin zufrieden. Gründe für die Entfernung waren Unterbauchschmerzen, Dislokation und Akne [7].

Prinzipiell sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva ab der Menarche möglich. In diesem Zusammenhang wird der Aspekt der Knochendichte kontrovers diskutiert. Eine Verringerung der Knochendichte, die möglicherweise reversibel ist, wurde unter der Anwendung verschiedener hormoneller Kontrazeptiva gezeigt. Daher wird in einigen Publikationen die Verwendung eines Kombinationspräparats mit 30 µg Ethinylestradiol empfohlen, um die maximale Knochendichte zu erreichen. Eine abschließende Bewertung liegt allerdings noch nicht vor [8].

Reine Gestagenpräparate werden häufig bei Kontraindikationen gegen Östrogene verschrieben. Lang wirksame reversible Kontrazeptiva wie das subkutane Implantat mit Etonogestrel oder die Dreimonatsspritze können auch bei Adoleszentinnen angewandt werden. Eine häufige Nebenwirkung des Implantats sind Zwischenblutungen – nach einem Jahr hatten in einer Studie mit knapp 100 Mädchen 35 % das Implantat wieder entfernen lassen [9].

Ein wichtiger Punkt bei der Verschreibung hormoneller Kontrazeptiva ist das Vergessen einer Pille, wenn ein orales Präparat eingenommen wird. In einer Befragung der deutschen Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung berichteten zwei Drittel der Mädchen, dass sie die Einnahme der Pille schon einmal vergessen hatten und ein Drittel der Mädchen hatte die Pille schon einmal vergessen mitzunehmen, wenn sie auswärts übernachteten [5]. Die Compliance wird laut dieser Umfrage durch Nebenwirkungen wie Zwischenblutungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen und Libidoverlust weiter eingeschränkt.

Eine Alternative zur oralen Einnahme stellt der vaginale Kontrazeptionsring dar, der über 3 Wochen kontinuierlich Hormone freisetzt. Die Anwendung ist möglich, sobald das Mädchen auch Tampons verwenden kann. Die Akzeptanz der vaginalen Anwendung ist sehr unterschiedlich und setzt eine hohe Bereitwilligkeit zur Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper voraus.

Insgesamt muss festgehalten werden, dass die meisten Studien, die Kontrazeptiva bei Adoleszentinnen untersuchen, den Altersbegriff sehr weit fassen und Frauen bis zu 25 Jahren einschließen. Die Datenlage von Studien, die ausschließlich sehr junge Mädchen zwischen 12 und 16 Jahren analysieren, ist sehr limitiert.