Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Behandlung von vasomotorischen Beschwerden (VMS) in den Wechseljahren

Die Menopause ist definiert als die dauerhafte Beendigung der Menstruation durch den Verlust der ovariellen Follikelaktivität und Hormonmangel [1]. Sie wird charakterisiert durch zwölf Monate Amenorrhö nach Ausschluss anderer Ursachen und tritt im Schnitt im Alter von 51 Jahren auf [2]. Vor allem während des über mehrere Jahre andauernden menopausalen Übergangs können verschiedene Beschwerden auftreten, darunter vasomotorische Symptome (VMS) wie Hitzewallungen (HF) und Nachtschweiss (NS). Weiter können Frauen unter Schlafstörungen, Depressionen, Stimmungsschwankungen, Angst, Gewichtsveränderungen, Gedächtnisproblemen oder vulvovaginaler Atrophie leiden [1, 3].

Zwischen 60 und 80 % der Frauen zeigen in der späten menopausalen Transition bis zur frühen postmenopausalen Phase vasomotorische Beschwerden. Die Symptome, die durch plötzliche Hitze im Gesicht und Brustbereich charakterisiert sind, halten meist mehrere Minuten an und treten unterschiedlich oft auf [2]. Die durchschnittliche Dauer von vasomotorischen Beschwerden beträgt 7,4 Jahre [4]. Vasomotorische Symptome kommen in den meisten Ländern häufig vor. Sie werden aber durch verschiedene Faktoren beeinflusst, einschliesslich Klima, Ernährung, Lebensstil, Rolle der Frau, Einstellung zum Ende des reproduktiven Lebens und Alterung [5]. Obwohl vasomotorische Symptome bei Frauen in allen Gesellschaftsschichten auftreten, sind jene mit geringem sozioökonomischem Status und niedrigerem Bildungsniveau stärker betroffen. Gleiches gilt für übergewichtige und dunkelhäutige Frauen sowie Raucherinnen [4].

Eine Hitzewallung wird als unerwünschtes Wärmegefühl empfunden, das in der Regel in der Brustregion beginnt, nach oben aufsteigt und durchschnittlich drei bis vier Minuten anhält. Manchmal gehen Angst oder Herzklopfen voraus. Die Pathophysiologie von VMS wird noch nicht vollständig verstanden, die Mechanismen entstehen aber durch ein Zusammenspiel zwischen dem zentralen Nervensystem, endokrinen Komponenten und dem peripheren Gefässsystem [4]. Es wird angenommen, dass Hitzewallungen durch eine Dysfunktion des thermoregulatorischen Nukleus im Hypothalamus entstehen [6]. Viele mögliche Faktoren werden in Betracht gezogen, darunter Gonadotropine und neurohumorale Wege. Verändert sich die Körperkerntemperatur innerhalb der thermoneutralen Zone, werden keine kompensatorischen Mechanismen wie Schwitzen ausgelöst. Diese Zone ist bei symptomatischen Frauen weniger breit gefasst, wodurch Hitzewallungen ausgelöst werden. Vermutet wird eine vermehrte zentrale noradrenerge Aktivierung, die durch das Absinken des Östrogenspiegels verstärkt wird [7]. Daneben werden hypothalamische Serotoninrezeptoren hochreguliert, welche involviert sind in die Temperaturregulation und somit auch zur Entwicklung von Hitzewallungen beitragen [6]. Ein weiterer Bestandteil des VMS-Mechanismus ist die Wechselwirkung von Kisspeptin‑, Neurokinin-B- und Dynorphin(KNDy)-Neuronen innerhalb des Hypothalamus. Diese Neuronen hypertrophieren in der Menopause durch die niedrigen Konzentrationen an Östrogenen und Gonadotropinen. KNDy-Neuronen haben Verbindungen zu östrogenempfindlichen Thermoregulationszentren im Gehirn. Neue Studien zeigen, dass die Blockierung dieses KNDy-Neuronensystems bei der Behandlung von VMS wirksam sein kann [4].

Ungeachtet der Häufigkeit und des Schweregrads sind Hitzewallungen assoziiert mit schlechtem Schlaf und depressiver Stimmung, welche zu Müdigkeit, Irritabilität, Vergesslichkeit und verminderter Arbeitsleistung führen. Folglich beeinflussen menopausale Symptome den Alltag und die Lebensqualität erheblich [8].

Die S3-Leitlinien der deutschen, österreichischen und schweizerischen Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe empfehlen nach einer umfassenden Aufklärung über die langfristigen Nutzen und Risiken die Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung von vasomotorischen Symptomen (VMS). Darüber hinaus können auch nichthormonelle Therapien wie SSRI, SNRI, Clonidin und Gabapentin in Betracht gezogen werden, die jedoch nicht als Erstlinientherapie bei VMS eingesetzt werden sollten. Alternativtherapien wie kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Isoflavone und Cimicifuga-Präparate (Cimicifuga racemosa = Traubensilberkerze) werden ebenfalls diskutiert, wobei ihre Empfehlung jedoch nicht verbindlich ist [9].

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine verbreitete integrative Therapie, bei der Techniken der Verhaltenstherapie mit Techniken der kognitiven Therapie kombiniert werden [21]. Generell soll dem Patienten dazu verholfen werden, seine individuelle Verknüpfung verzerrten Denkens und nicht zielführenden Verhaltens zu erkennen. Systematische kognitive Bearbeitung und sorgfältig strukturierte Verhaltensaufgaben sollen ihn unterstützen, in beiden Bereichen Probleme zu erkennen und zu verändern. Je nach Störung werden spezifische kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen entwickelt, wobei bei einigen Aspekten der behaviorale, bei anderen der kognitive Anteil dominiert [22].

Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass ein Symptom oder eine Störung eine gelernte Reaktion darstellt, die den gewandelten Umweltanforderungen nicht mehr genügt. In der Therapie wird das Verhalten in neuen Kontexten gelernt. Kognitive Therapien nehmen Einfluss auf die Wahrnehmung, Interpretation, Bewertung und Beurteilung von Prozessen. Kernstück ist die kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Denkmuster durch Erarbeiten adäquater Alternativen [21]. Weitere Beispiele für spezifische kognitive und verhaltenstherapeutische Strategien sind Exposition, Verhaltensaktivierung, Entspannungstechniken und Achtsamkeitsübungen [23].

Hunter und Liao haben eine kognitive Verhaltenstherapie für menopausale Hitzewallungen entwickelt, die aus vier jeweils einstündigen Sitzungen besteht. Inhalt dieser Sitzungen sind neben dem Lernen von Muskelrelaxation und rhythmischem Atmen auch die Information über Hitzewallungen, die Rolle von Stress und eine Diskussion über die Menopause generell [23]. Durch gezielte Informationen werden mittels rhythmischen Atmens und Stressmanagements Trigger vermieden und damit der Schwellenwert für Hitzewallungen erhöht. Ablenkung, KVT und Achtsamkeitstraining führen zu einer Fokusverschiebung weg von den störenden Symptomen sowie zu einer veränderten Bewertung. Verhaltensveränderungen bewirken weniger soziales Vermeidungsverhalten und ausserdem eine bessere Schlafqualität durch Schlafhygiene [24].

Eine Unterform der KVT stellt die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie dar, welche die Prinzipien der kognitiven Therapie mit Meditation und Achtsamkeitsübungen kombiniert [25]. Durch Achtsamkeitstraining kann gelernt werden, Gedanken, Gefühle und Empfindungen genauer zu erkennen und zu unterscheiden. Dies ermöglicht der Person, die Ereignisse zu beobachten, zu bewerten und eine angepasste Reaktion darauf zu zeigen [26]. Diese flexiblere Beziehung zu den eigenen Gedanken schafft Hinweise auf eine bessere psychische Gesundheit und ein gesteigertes subjektives Wohlbefinden [25]. Die angewandte Entspannung ist eine andere Unterform der KVT, die Bewältigungsmechanismen und Konditionierung verwendet. Sie fokussiert sich auf Muskelentspannung, wobei die Atmung für die Konditionierung der Entspannung genutzt wird. Ziel ist es, durch richtiges Atmen eine schnelle Entspannung zu erreichen, beispielsweise bei Hitzewallungen [27]. Bei der progressiven Muskelrelaxation (PMR) werden systematisch nacheinander einzelne Muskelgruppen angespannt bei gleichzeitigem tiefem Einatmen. Diese Spannung wird danach mittels Ausatmen gelöst, während der gedankliche Fokus auf der Entspannung liegt [28].

Ziel dieses Artikels war es, die Effekte von kognitiver Verhaltenstherapie bei Frauen mit vasomotorischen Symptomen zu untersuchen. Es hat sich herausgestellt, dass sowohl kognitive Verhaltenstherapie wie auch einzelne Komponenten davon als wirksame Therapien bei vasomotorischen Symptomen eingesetzt werden können.

Die Studienlage zeigt, dass Hitzewallungen durch KVT im Vergleich zu einer inaktiven Kontrollgruppe verbessert werden können. Dabei sind die Ergebnisse zwischen der Gruppen- und Selbsthilfe-KVT vergleichbar gut. In allen untersuchten Studien mit Follow-up zeigte sich eine nachhaltige Reduktion der Beschwerden, die auch in Messungen in zeitlichem Abstand zum Ende der Intervention noch nachzuweisen war [20, 29, 30]. Weiter konnte gezeigt werden, dass auch einzelne Bestandteile einer KVT wie MBSR, PMR und AR zu einer Verbesserung führen können. Auch hier bestand der Effekt in einer Follow-up-Untersuchung immer noch [26‐28]. In der Studie von Carmody et al. reduzierte sich die HF-Frequenz längerfristig repräsentativ, jedoch war dieser Effekt im Vergleich mit der inaktiven Kontrollgruppe knapp nicht signifikant. Obwohl sich die Intensität der HF nicht signifikant verringerte, trug die MBSR dazu bei, dass die Patientinnen ihre bestehenden VMS besser bewältigen konnten [26].

Eine Limitation im Vergleich der Studien ist, dass zur Messung von Hitzewallungen verschiedene Messinstrumente verwendet wurden, darunter Fragebögen (HFRS, HFRDIS, WHQ) sowie Tagebücher. Dabei zeigen die Studien auch grosse individuelle Unterschiede der Probandinnen in der Häufigkeit der Hitzewallungen sowie auch in deren wahrgenommener individueller Belastung. Somit gibt es keine objektiven Messungen der Wirksamkeit einer Intervention, sondern alle gesammelten Daten basieren auf den subjektiven Angaben der Probandinnen. Einzig die MENOS2-Studie arbeitete zusätzlich mit einer objektiven Messung der Hitzewallungen mittels sternaler Hautleitfähigkeit. Diese erwies sich jedoch als schwierig umsetzbar und zeigte zudem eine Diskordanz mit den subjektiv wahrgenommenen Symptomen. Daraus lässt sich schliessen, dass für eine optimale objektive Messmethode weitere Untersuchungen und neue Ansätze benötigt werden.

Zudem verglichen alle genannten Studien eine oder mehrere Interventionsgruppen mit einer inaktiven Kontrollgruppe. Bei dieser Art von Studiendesign kann nicht eingeschätzt werden, inwiefern Faktoren wie die zusätzliche Aufmerksamkeit durch den Austausch mit Therapeuten oder anderen Betroffenen die Verbesserung der Symptome beeinflussen. In zukünftigen Studien zu dieser Thematik wäre es daher wünschenswert, wenn im Studienprotokoll eine aktive Kontrollgruppe mit einem Vergleichsprogramm eingeschlossen werden würde.

Es hat sich herausgestellt, dass KVT-Interventionen zu einer erheblichen Verbesserung von Insomnie und subjektiven Schlafstörungen führen können. Diese Ergebnisse konnten erzielt werden, obwohl die KVT für vasomotorische Symptome und nicht für die Schlafstörungen angepasst wurde. In allen Studien, in welchen die Effekte der Intervention auf Schlafstörung erfasst wurden, war die Verbesserung in der Therapiegruppe auch beim Follow-up noch signifikant im Vergleich zur Kontrollgruppe [20, 26‐28, 30].

Bezüglich depressiver Symptome zeigen die Daten, dass die KVT die Stimmung gegenüber inaktiven Kontrollgruppen verbessern kann. Dabei scheint es gleichwertig zu sein, ob die KVT allein oder in Gruppen absolviert wird [20, 29]. Neben Angst reduziert die KVT auch Stresssymptome von Probandinnen und es konnte eine allgemein bessere subjektive Lebensqualität nachgewiesen werden [26, 27].

Abschliessend lässt sich festhalten, dass die KVT und ihre Unterformen eine wirksame Behandlung des klimakterischen Syndroms darstellen. Insbesondere geeignet erscheint die KVT für Frauen, die neben VMS auch unter depressiver Verstimmung oder Schlafstörungen leiden. Gleiches gilt auch für Frauen, die aus medizinischen Gründen wie beispielsweise Brustkrebs keine Hormone erhalten dürfen, sowie Patientinnen, die aus persönlichen Gründen darauf verzichten möchten. Einzeltherapien sind gleich wirksam wie Gruppentherapien und bieten die Möglichkeit, dass Betroffene Zeit und Ort der Therapie selbst bestimmen. Dadurch können Frauen in unterschiedlichsten Lebenssituationen von der KVT profitieren.

Trotz durchgeführter Literaturrecherche liess sich keine randomisierte, kontrollierte Studie zum direkten Vergleich zwischen HRT und KVT zur Therapie von VMS finden, wodurch eine Forschungslücke aufgezeigt wird. Zudem ist auch die Datenlage zur KVT bei Wechseljahresbeschwerden begrenzt, sodass auch hier zusätzliche Studien erforderlich sind. Weitere Forschung in diesem Bereich kann dazu beitragen, komplexe Interaktionen zwischen physischen und psychischen Faktoren besser zu verstehen. Ziel ist es, den Patientinnen individuelle und evidenzbasierte Therapieoptionen anzubieten und dadurch ihre Lebensqualität zu verbessern.