Kognitive Verhaltenstherapie der nichtorganischen Insomnie

Die nichtorganische Insomnie (F51.0) ist die häufigste schlafmedizinische Erkrankung und beeinträchtigt die körperliche und seelische Gesundheit. Die Prävalenz in europäischen Ländern liegt zwischen 8 und 12 %. Aktuelle Richtlinien der Fachgesellschaften in den USA und Europa empfehlen die kognitive Verhaltenstherapie (CBT‑I; Cognitive Behavioural Therapy of Insomnia) als „First-line-Behandlung“. Gegenwärtig dominiert allerdings die medikamentöse Therapie. In einem Überblick zur Situation der verschiedenen europäischen Länder wurde im Jahr 2020 mitgeteilt, dass die Zahl der Patient*innen, die in Österreich aufgrund einer nichtorganischen Insomnie mittels CBT‑I jährlich behandelt werden, bei 40–60 liege [1].

Im neurologisch geführten Schlaflabor des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Wien liegt der Anteil der Personen, welche die alleinige schlafmedizinische Diagnose „nichtorganische Insomnie“ (F51.0) erhalten, bei 15 % [2]. Seit November 2020 erhalten alle Patient*innen mit dieser Diagnose das Angebot der CBT‑I. Im Jahr 2021 nahmen 43 von 68 Personen das Therapieangebot an. Von den 43 Personen litten 34 unter einer psychiatrisch komorbiden Insomnie, wobei das Spektrum der psychiatrischen Komorbidität sehr breit war (Persönlichkeitsstörungen, Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen, Anpassungsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen; [3]). Wir berichten hier die Ergebnisse der CBT‑I bei dieser ersten Kohorte von Patient*innen und beschreiben

Seit dem 01.10.2020 erhalten konsekutiv alle Patient*innen des Schlaflabors des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder eine Einladung zur weitergehenden Diagnostik und zur nachfolgenden Teilnahme an einem Therapieprogramm. Die kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie wird von der Fakultät für Psychotherapiewissenschaft der Sigmund Freud Privatuniversität gestaltet sowie durchgeführt (Fachspezifikum Verhaltenstherapie; P. Hulle-Wegl, I. Valeske) und umfasst 9 Therapieeinheiten mit jeweils 2 h über einen Zeitraum von 11 Wochen. Alle Patient*innen erhalten vor Beginn der CBT‑I und nach Abschluss der CBT‑I ein strukturiertes Interview und werden – unter Verwendung standardisierter Fragebögen – testpsychologisch untersucht (Interview und Evaluation S. Deutsch-Lang; [3]). Im vorliegenden Projekt werden „Per-protocol-Analysen“ durchgeführt: Berücksichtigt werden Patient*innen, welche die CBT‑I vollständig durchführten und an der nachfolgenden Therapieevaluation teilnahmen. Von 43 Patient*innen, die der Einladung zur Therapie und zur ersten Besprechung mit strukturiertem Interview und Testpsychologie folgten, nahmen 38 Personen an der CBT‑I teil. Fünf Personen brachen die Therapie ab, 4 Personen kamen nicht zur abschließenden Therapieevaluation. Gründe für die Therapieabbrüche waren: 1. niedriges Strukturniveau (eine Person), 2. posttraumatische Belastungsstörungen, wobei die Therapie des Traumas im Vordergrund stand (2 Personen) bzw. die Schlafrestriktion nicht toleriert wurde (eine Person), und 3. Persönlichkeitsstörung (eine Person). Die Ergebnisse, die hier berichtet werden, beziehen sich somit auf 29 Patient*innen.

Primärer Ergebnisparameter zur Beurteilung der Wirksamkeit der CBT‑I ist die Beseitigung der insomnischen Beschwerden bzw. eine klinisch relevante Abnahme der Beschwerden. International wird zur Beurteilung der „Insomnia Severity Index“ (ISI) berechnet, der das Ausmaß der insomnischen Beschwerden auf einer Summenskala von 0–28 bewertet, wobei Werte < 8 als unauffällig gelten. Die Ausprägung der Insomnie ist „mild“ bei Werten von 8–14, „mäßig-gradig“ (15–21) bzw. „schwer“ (22–28). Der primäre Ergebnisparameter wird definiert als der Anteil der Personen (%), die entweder einen ISI-Wert < 8 erreichen oder bei denen der Ausgangswert des ISI um mehr als 8 Punkte abnimmt [4, 5]. Bei Patient*innen mit psychiatrisch komorbider Insomnie wurden im Rahmen von randomisierten Therapiestudien Ansprechraten von 40–60 % erzielt. Manber et al. [6] berichteten beispielsweise über eine Ansprechrate von ca. 44 %.

Der „Meinungen-zum-Schlaf-Fragebogen“ [7] untersucht das Vorhandensein von dysfunktionalen Überzeugungen und Einstellungen zum Schlaf und basiert auf einem Fragebogen, der von Morin entwickelt wurde (DBAS; Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep; [8]). Der Fragebogen umfasst 16 Items. Auf einer 10-stufigen Skala beschreiben die Patient*innen ihre Überzeugung zum Thema Schlaf (stimme gar nicht zu: 0; stimme völlig zu: 10). Die Fragen sind in Tab. 1 aufgelistet.

Kognitive Aspekte des konditionierten Hyperarousal werden mit vier Fragen erfasst (Tab. 2). Auf einer 6‑stufigen Skala wird die Ausprägung des Merkmals erfragt (niemals/keinesfalls: 0; selten: 1; gelegentlich: 2; häufig: 3; meistens: 4; immer: 5). Der Summenscore variiert von 0–20.

Der „Ford Insomnia Response to Stress Test“ (FIRST; [9]) untersucht die Wahrscheinlichkeit der Beeinträchtigung des Schlafs vor oder nach einer „stressbelasteten Situation“. Gestellt werden neun Fragen (z. B. „Wie wahrscheinlich ist es für Sie, nach einem stresshaften Ereignis am Abend unter Schlafstörungen zu leiden“). Es besteht eine 4‑stufige Antwortskala (sehr wahrscheinlich: 3 Punkte, mäßig wahrscheinlich: 2 Punkte, könnte vorkommen: 1 Punkt; unwahrscheinlich: 0 Punkte). Der Summenscore variiert von 0–27.

Die Symptome der „Depressivität“ werden im BDI-II (Beck-Depressions-Index; Version II) quantifiziert. Anhand des Summenwertes aus dem BDI-II werden Kategorien für die Ausprägung des Symptoms „Depression“ gebildet: keine Depression (0–8), minimale Depression (9–13), leichte Depression (14–19), mittelschwere Depression (20–28) und schwere Depression (29–63). Die Lebensqualität wird nach SF-36 (Short Form-36) berechnet. Dabei werden die Rohwerte in ein Zahlensystem von 0–100 transformiert, wobei höhere Werte eine bessere Gesundheit angeben. In der vorliegenden Arbeit werden wir die „psychische Komponente“ des SF-36 berichten.

Abb. 1 visualisiert das individuelle Ansprechen auf die CBT‑I. Von den 29 Patient*innen erreichten 16 das primäre Ergebnisziel: Senkung des ISI-Score auf einen Wert < 8 Punkte bzw. Reduktion des Ausgangswertes um > 8 Punkte. Damit ergibt sich eine Ansprechrate auf die CBT‑I von 55,17 %. Abb. 1 zeigt aber auch, dass die „Non-Responder“ leichte, jedoch international nicht als relevant betrachtete Therapieerfolge aufweisen. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass 3 der 13 „Non-Responder“ zum Ende der CBT‑I deutlich ihre sedierende Medikation reduzierten bzw. absetzten. Sie selbst waren der Auffassung, dass das Ansprechen besser gewesen wäre, wenn sie eine langsamere Reduktion der Medikation vorgenommen hätten.

Abb. 2 zeigt, wie sich die Meinungen zum Schlaf (s. Tab. 1) bei den Patient*innen veränderten, die auf die CBT‑I ansprachen („Responder“). Hervorzuheben sind die Fragen mit hoher Zustimmung vor Beginn der Therapie (Median der Zustimmung > 8) und relevanter Abnahme der Zustimmung durch die Therapie. Frage 4 („Ich befürchte, dass ich die Kontrolle über meine Schlaffähigkeit verlieren könnte“) ist hier besonders bemerkenswert. Unter der CBT‑I nimmt diese Befürchtung signifikant ab. Die Patient*innen mit Ansprechen auf die CBT‑I haben „die Kontrolle über ihre Schlaffähigkeit“ wiedererlangt, was eigentlich ein Paradoxon darstellt, wenn man das Einschlafen als einen Vorgang betrachtet, bei dem Kontrolle abgegeben wird. Die Fragen 3 und 14 bringen das „katastrophisierende Denken“ der Patient*innen mit Insomnie zum Ausdruck (z. B. Frage 14: „Ich glaube, dass Schlaflosigkeit meine Fähigkeit ruiniert, das Leben zu genießen, und mich davon abhält zu tun, was ich möchte“). Die Zustimmung zu diesen Fragen nimmt bei „Therapie-Respondern“ signifikant ab. Patient*innen mit Insomnie neigen auch dazu, ihre Tagesbeschwerden als Folge der Insomnie zu betrachten. So fand die Frage 3 („Ich befürchte, dass chronische Schlaflosigkeit ernste Folgen für meine körperliche Gesundheit haben könnte“) vor der Therapie eine starke Zustimmung. Durch die Therapie nahm die Zustimmung zu dieser Frage signifikant ab (Abb. 2). Durch kognitives Umstrukturieren lernten die „Therapie-Responder“, dass auf eine schlechte Nacht eine gute folgen wird. In diesem Zusammenhang erwähnenswert ist, dass Patient*innen, die nicht auf die CBT‑I ansprachen, keine Veränderungen ihrer Meinungen zum Schlaf zeigten (Daten nicht dargestellt). Die Fallzahl ist aber aktuell zu gering, um statistische Analysen durchzuführen.

Die CBT‑I verändert das konditionierte Hyperarousal. Der Summenscore zu den Fragen (s. Tab. 2) nahm von 14 (Median) (9,5 bzw. 17; Q1 bzw. Q3) auf 6 (Median) (3 bzw. 10; Q1 bzw. Q3) signifikant ab. Abb. 3 zeigt die Veränderungen bei „Respondern“ und „Non-Respondern“. Auch bei „Non-Respondern“ nimmt das konditionierte Hyperarousal ab (13 auf 8; Median vor bzw. nach der Therapie). Auch die Indikatoren für ein muskuläres bzw. vegetatives Hyperarousal nahmen bei den Respondern signifikant ab (Daten nicht dargestellt).

Es veränderten sich unter der CBT‑I die maladaptiven Verhaltensweisen: Die Schlafeffizienz nahm bei den „Therapie-Respondern“ von 67,5 % (Median) (53 % bzw. 76,5 %; Q1 bzw. Q3) auf 90 % (82 % bzw. 99,5 %; Q1 bzw. Q3) signifikant zu. Die verbrachte „Zeit im Bett“ („Time in Bed“) nahm von 8,25 h (Median) (7,25 bzw. 8,63; Q1 bzw. Q3) auf 7 h (Median) (6,25 bzw. 8; Q1 bzw. Q3) ab. Dies bedeutet, dass die Zeit im Bett effektiv mit Schlafen verbracht wurde.

Die Wahrscheinlichkeit der Beeinträchtigung des Schlafs vor oder nach einem „stressbelasteten“ Ereignis blieb bemerkenswerterweise bei den „Respondern“ der CBT‑I unverändert: Median vor Therapie mit 17 (15 bzw. 21; Q1 bzw. Q3), Median nach der Therapie 16 (15 bzw. 19; Q1 bzw. Q3).

Wir untersuchten prospektiv die Wirksamkeit der CBT‑I in der klinischen Praxis und berichten die Ergebnisse der ersten Fallserie von Patient*innen mit nichtorganischer Insomnie, deren Psychopathologie bereits mitgeteilt wurde [3]. Die Ansprechrate liegt bei den ersten 29 Personen bei 55,17 %. Es handelt sich um eine „Per-protocol-Analyse“. Ausgeschlossen waren Personen mit Therapieabbruch bzw. Personen, die nicht zur Nachuntersuchung erschienen. Es besteht somit ein Unterschied zu randomisierten klinischen Studien mit „Intention-to-treat-Analyse“ und Kontrollgruppe. Die Ansprechrate in randomisierten Studien lag bei 40–60 % [6]. Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine „evidenzbasierte Therapie“. Insofern stellt sich die Frage nach der Bedeutung von nicht randomisierten Anwendungsstudien. Lilienfeld et al. [10] beschreiben eine „Forschungslücke“ und die Notwendigkeit, die Umsetzung psychotherapeutischer Methoden in die Praxis zu untersuchen. Sie unterscheiden zwischen „efficacy“ randomisierter, kontrollierter Studien und „effectiveness“ bei Anwendung in der Praxis. Randomisierte Studien haben strenge Ein- und Ausschlusskriterien. Bei Patient*innen mit der Abschlussdiagnose „nichtorganische Insomnie“ in einem neurologisch geführten Schlaflabor könnte das Spektrum der Patient*innen verschieden sein. Es wird auch darauf hingewiesen, dass bei der praktischen Umsetzung einer psychotherapeutischen Methode in die Praxis neue Hypothesen generiert werden können, die – in weiterer Folge – in randomisierten Studien überprüft werden können („Practice-based Evidence“; [11, 12]). Eine aktuell diskutierte Frage ist, ob aus der Praxis Prädiktoren für das Ansprechen auf die CBT‑I gewonnen werden können.

Die Elemente der CBT‑I sind Edukation, Verhaltensadaptation (Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion), kognitives Umstrukturieren dysfunktionaler Gedanken und Entspannungstechniken. Ziel im vorgestellten Projekt, das prospektiv weitergeführt wird, war, die Wirksamkeit der einzelnen Elemente zu untersuchen. Mit den Methoden von Stimuluskontrolle und Schlafrestriktion soll die Schlafeffizienz erhöht werden. Es erreichten 15 der 16 „Responder“ eine Schlafeffizienz von über 80 %, bei 8 Personen wurde eine Schlafeffizienz von über 90 % erreicht. Zunahme der Schlafeffizienz, Abnahme der Wachzeiten vor und nach Schlafbeginn sowie Reduktion des konditionierten Hyperarousal sind nach Spielman und Mitarbeiter [13] die wesentlichen Faktoren, das maladaptive Verhalten zu überwinden, welches zur Perpetuierung der Insomnie beiträgt.

Die CBT‑I war in unserem heterogenen Kollektiv mit hohem Anteil an Personen mit psychiatrisch komorbider Insomnie (34 von 43) wirksam. Patient*innen mit psychiatrisch komorbider Insomnie (Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Depression, somatoformen Störungen, Zwangsstörungen, Anpassungsstörungen oder posttraumatischen Belastungsstörungen) haben verschiedene prädisponierende und auslösende Faktoren der Insomnie. Die CBT‑I erwies sich dennoch als wirksam, ganz offensichtlich weil die Therapie an einer gemeinsamen „Endstrecke“, dem maladaptiven Verhalten und den dysfunktionalen Gedanken und Einstellungen ansetzt. Eine vergleichende Auswertung der Wirksamkeit der CBT‑I bei Patient*innen mit primärer Insomnie bzw. psychiatrisch komorbider Insomnie ist aufgrund der noch kleinen Fallzahl in unserer Fallserie aktuell nicht möglich. In der Literatur gibt es aber Evidenz dafür, dass Personen mit primärer Insomnie und solche mit psychiatrisch komorbider Insomnie eine vergleichbar hohe Ansprechrate auf die CBT‑I haben [14, 15]. Allerdings gab es auch frühe Studien mit Hinweisen dafür, dass die Erfolgsrate der CBT‑I bei psychiatrisch komorbider Insomnie geringer sei [16].

Bei Patient*innen, die auf die CBT‑I positiv ansprachen („Responder“), gelang die Umstrukturierung dysfunktionaler Gedanken und Einstellungen. Reduziert wurde die Angst, die Kontrolle über die Schlaffähigkeit zu verlieren. Reduziert wurde das „katastrophisierende Denken“. Eine schlechte Nacht wird akzeptiert, da ein Wissen aufgebaut wird, dass auf eine schlechte Nacht eine gute Nacht folgen wird. Kalmbach et al. [17] untersuchten die Wirksamkeit der CBT‑I bei Frauen mit Insomnie nach der Menopause und zeigten, dass dysfunktionale Gedanken durch die CBT‑I modifiziert werden können. Dysfunktionale Gedanken zeigten eine signifikante Korrelation mit dem Schweregrad der Insomnie, der Ausprägung von Angst sowie von Depression [8]. In einer rezent durchgeführten Studie an 320 Studierenden der Medizinischen Fakultät der Sigmund Freud Universität korrelierten die dysfunktionalen Gedanken und Einstellungen zum Schlaf mit dem Schweregrad der Insomnie, wobei die Frage 4 („Ich befürchte, dass ich die Kontrolle über meine Schlaffähigkeit verlieren könnte“) die höchste Korrelation mit der Ausprägung der Insomnie aufwies (r = 0,528; Obermaier und Deutsch-Lang 2022).

Neurobiologisch wird die Fragmentierung des Schlafs als wesentliches Merkmal der Insomnie betrachtet [18]. Fragmentierung bedeutet, dass die einzelnen Schlafstadien verlassen werden und die Häufigkeit von „endogenem Arousal“ erhöht ist. Der „endogene Arousal-Index“ beschreibt abrupte EEG-Frequenzbeschleunigungen über mindestens 3 s. Patient*innen in der vorgestellten Studie gaben oft ein „Aufschrecken“ beim Einschlafvorgang an, bzw. dass sie sich am Morgen noch an die Ängste und Sorgen in der Nacht erinnern können (s. Tab. 2). Belastende Erlebnisse beeinträchtigen den Schlaf, wie im „Ford Insomnia Response to Stress Test“ (FIRST) auch nach der CBT‑I noch unverändert nachweisbar ist. Dies zeigt, dass auch nach Wiedererwerb eines erfolgreichen Schlafs bzw. nach signifikanter Reduktion der insomnischen Beschwerden („Kriterien des Therapieerfolgs“) der Schlaf durch „stresshafte“ Ereignisse leicht irritierbar bleibt. Leuschner [19] untersuchte die introspektiv erlebten Stufen beim Einschlafvorgang und beschreibt einen „Zerfall“ der Außenwahrnehmung und der Wahrnehmungen des Körpers. Für ihn stellt das Einschlafen ein Zurückziehen aus der Welt der Wahrnehmung und des Handelns dar, gleichsam eine „Einschlafregression“, einen Rückzug in eine „frühkindliche Geborgenheit“. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass bei 33 der 43 Personen erheblich belastende und traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit und Jugend bestanden, wie Scheidung, Gewalt und sexueller Missbrauch, Tod bzw. schwere Erkrankung einer engen Bezugsperson. Der Rückzug in eine „frühkindliche Geborgenheit“ bleibt oftmals verwehrt.

In Einklang mit der Literatur konnte auch in unserer Auswertung gezeigt werden, dass die Umsetzung der CBT‑I in die Praxis nicht nur das Merkmal „Insomnie“ positiv beeinflusst. Personen, die auf die Therapie ansprechen, zeigen auch eine Abnahme depressiver Symptome und eine Verbesserung der Lebensqualität [20‐24].

Die kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie sollte systematisch zur Therapie der nichtorganischen Insomnie eingesetzt werden, wie auch von den Fachgesellschaften gefordert wird [1]. Es gibt Hinweise, dass diese Therapie auch in einer digital angebotenen Form wirksam ist. In anderen Ländern werden digitale Gesundheitsanwendungen zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen mit Kostenübernahme durch die Krankenkasse eingesetzt. In Anbetracht der hohen Prävalenz der chronischen, nichtorganischen Insomnie in Österreich und Europa mit Hinweisen auf eine Verdoppelung der Prävalenz innerhalb von 15 Jahren [25] und aufgrund der Bedeutung der Insomnie als Risikofaktor für körperliche und seelische Gesundheit sind eHealth-Lösungen wohl dringend erforderlich. Den Patient*innen mit nichtorganischer Insomnie des Schlaflabors des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder wird die CBT‑I entweder digital oder in Präsenz in Kleingruppen angeboten.