Kinderschmerztherapie – ein Stiefkind?

Unter Frühgeborenen versteht man Kinder, deren Geburt vor der 36. Schwangerschaftswoche lag. Sie haben eine verminderte Schmerzverarbeitung aufgrund ihrer neurologischen Entwicklungssituation. Dies bedeutet, dass die Schmerzschwelle im Vergleich zum Neugeborenen niedriger liegt. Eine bewusste Schmerzwahrnehmung ist mit der Entwicklung der thalamokortikalen Projektionsbahnen ab ca. der 24.–26. Schwangerschaftswoche vollständig.

Frühchen leiden häufig unter einer physiologischen Allodynie bzw. Hyperalgesie. Zusätzlich sind sie nach der Geburt vielen Stressfaktoren ausgeliefert wie Kälte, Lärm, Licht, Trennung von der Mutter, Unreife der Organe, Angst, Hunger und Durst. Die auf einer neonatologischen Intensivstation durchgeführten invasiven Maßnahmen wie Intubation, Legen zentraler Zugänge und selbst das Kleben von Pflastern verursachen Schmerzen. Es kommt zu einer eingeschränkten Atemfunktion mit Tachypnoe, Apnoen, Bradykardien, Hyperkapnie, einer Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit, erniedrigter Urinausscheidung, einem erhöhten intrakraniellen Druck und zu Veränderungen im Katabolismus.

Die Entstehung einer Schmerzsensibilisierung, d. h. einer erhöhten Reaktion auf bestehende Schmerzen, wird begünstigt. Hier wird oft der Grundstein für vermehrte Schmerzreaktion bei späteren medizinischen Maßnahmen gelegt. Schmerzen und Stress können das spätere Schmerzverhalten und die Entwicklung des ZNS beeinflussen. Die Schmerzmessung im Säuglingsalter erfolgt anhand von Fremdbeurteilung. In der Folge kann sich ein erhöhter Analgetikabedarf bei späteren medizinischen Prozeduren entwickeln.

Säuglinge und Kleinkinder können ihre Schmerzen nicht kommunizieren oder zum Ausdruck bringen. Auch hier gibt es nur die Möglichkeit der Fremdeinschätzung (Tab. 1). Kleinkinder zwischen dem ersten und dritten Lebensjahr können in der Regel auf Nachfrage Schmerz und Schmerzort beschreiben, ihre Darstellung entspricht aber noch nicht der Wahrnehmung von Erwachsenen. Hier sind die Eltern in der Regel am besten in der Lage, die Schmerzäußerung ihrer Kinder zu interpretieren. Deshalb sind Eltern von Beginn an in schmerztherapeutische Maßnahmen mit einzubeziehen.

Schmerzen bei medizinischen Behandlungen spielen in dieser Altersgruppe eine große Rolle. So erfolgen z. B. die meisten Impfungen in den ersten beiden Lebensjahren. Schmerz und Stress sollten deutlich reduziert werden. Kleine invasive Eingriffe können durch ruhiges Vorgehen, genügend Zeit und ausreichende Schulung von Kind und Eltern entspannt vor sich gehen. Auch Pflegekräfte stellen bei dieser Altersgruppe als Beobachter und Unterstützer eine wichtige Rolle. Sie fungieren auch als Vermittler zwischen den verschiedenen Berufsgruppen und der Eltern.

Hier unterscheiden wir vier Arten von Fremdbeurteilungsskalen:

Für das Erfassen prozeduraler Schmerzen und postoperativer Schmerzen haben sich 2 Messinstrumente gut bewährt:

FLACC und Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) und für postoperative Schmerzen zu Hause kann mittels der Parents’ Post-Operative Pain Measure (PPM) gemessen werden.

Bei kognitiv gut entwickelten Kindern etwa ab dem 4. Lebensjahr können Schmerzen mit Hilfe von Selbsteinschätzungsskalen, sogenannten Selfreport-Instrumenten, eingeschätzt werden. Dabei ist eine kindgerechte Sprache einzusetzen. Meist ist die Sprachfähigkeit bei 4‑ bis 5‑Jährigen so weit ausgebildet, dass ein Verständnis von Schmerz oder Wörtern ähnlicher Bedeutung z. B. „Wehtun“, „Aua“ möglich ist. Die Kinder können mit Hilfe zwischen Schmerz und Schmerzfreiheit unterscheiden und sind auch in der Lage, Bilder und Symbole zu benutzen sowie die Bedeutung von relationalen Begriffen wie „weniger“, „gleich“ und „mehr“ zu verstehen.

Die Beurteilung der eigenen Schmerzen wird immer auch durch die persönliche Erfahrung mit Schmerz geprägt. Da die meisten jüngeren Kinder auf nur wenige Schmerzerfahrungen als Referenzereignis zurückgreifen können, ist daran zu denken, dass der allgemeine Distress in Form von Angst, Wut oder Unsicherheit bei einer erstmaligen größeren Verletzung stärkere Reaktionen hervorrufen kann als bei schmerzerfahrenen Kindern.

Eine Verbesserung der Messung kann erreicht werden, indem – häufig mehrmals – in beruhigender Weise auf das Schmerzverständnis des Kindes eingegangen wird. Andererseits muss berücksichtigt werden, dass wiederholte invasive Prozeduren oder chronische Schmerzen zu einer Schmerzsensibilisierung führen können.

Kinder ab sieben Jahren können Schmerzlokalisation, -intensität und -qualität anhand von Skalen bereits gut einschätzen. Ihre kognitiven Fähigkeiten sind so weit entwickelt, dass sie frühere Schmerzerfahrungen zur Beurteilung ihrer aktuellen Schmerzen zum Vergleich heranziehen können. Bei Jugendlichen verändert sich das Schmerzverständnis noch einmal. Die Pubertät, der Gruppenkommunikationsstil und das Bedürfnis nach Unabhängigkeit und Selbstkontrolle können die Schmerzmessung beeinflussen.

Bei Jugendlichen ist eine eindimensionale Erfassung der Schmerzintensität aufgrund der komplexen Schmerzempfindung auf den Ebenen der Kognitionen, Emotionen und des Verhaltens meist nicht ausreichend. Hier empfiehlt sich der Einsatz von multidimensionalen Testverfahren.

Schon in diesem Alter können sich durch Schmerzen beim Zahnarzt oder bei Infektionen durch schlechte Schmerzerfahrungen chronische Schmerzen entwickeln. Oft kommen noch Angst, Panikstörungen und Depressionen bis hin zu Essstörungen mit Selbstverletzungen dazu. Schon da kann der Grundstein einer somatoformen Schmerzstörung gelegt werden.

Aufgrund der Komplexität des Schmerzgeschehens kann es bei betroffenen Kindern und Jugendlichen zu massiven Beeinträchtigungen der Lebensqualität kommen. Viele Kinder mit chronischen Schmerzen sind nicht mehr in der Lage, die Schule zu besuchen oder am Alltag teilzunehmen. In diesen Fällen ist eine multiprofessionelle und multimodale Schmerztherapie indiziert.

In dieser Altersgruppe werden zur Schmerzeinschätzung Selbsteinschätzungsskalen eingesetzt. Ab einem Alter von sieben Jahren ist es neben einfachen Skalen möglich, auch multidimensionale Verfahren zur Schmerzerfassung einzusetzen, insbesondere bei chronischen Schmerzen (Tab. 2).

Da gerade bei Kindern die Compliance schwer aufrecht zu erhalten ist, ist eine regelmäßige medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll. Dies muss jedoch immer in einem multimodalen Setting erfolgen. Bei der Wahl des Applikationsmodus müssen die individuellen Vorlieben und Abneigungen des Kindes genau erfasst werden.

Dabei ist auf das Schlucken von Tabletten zu achten. – Ist das möglich oder nur in Saftform, die eine bestimmte Geschmacksrichtung hat. Die meisten oral zu verabreichenden Wirkstoffe gibt es in unterschiedlichen Applikationsformen: Tablette, Dragee, Kapsel, Saft, Pulver, Kügelchen, Tropfen etc. Zusätzlich ist von Bedeutung, ob Tabletten geteilt oder gemörsert werden dürfen.

Um eine größtmögliche Compliance zu erreichen, sollte gemeinsam mit dem Kind und den Eltern die akzeptabelste Applikationsform gewählt werden. Wenn Kinder Tabletten oder Kapseln nicht schlucken können, kann ein Tablettentraining mit kleinen Bonbons oder Leerkapseln erfolgen. Joghurts oder Puddings vereinfachen bei jüngeren Patienten die Einnahme. Auch durch Lieblingsgetränke kann die Tabletteneinnahme versucht werden. Jedoch sind die Eltern darüber aufzuklären, dass die Medikamente nicht mit Milchprodukten eingenommen werden dürfen. Auch können Kinder vorerst im stationären Setting unterstützt von Musiktherapeuten und Klinikclowns die Tabletteneinnahme spielerisch erlernen.

Bei Kindern kommt das WHO-Stufenschema (Abb. 1; Tab. 3) zum Einsatz, gemeinsam mit Adjuvantien. Leider sind jedoch viele Medikamente im Off-Label-Use, da Studien bei Kindern fehlen.

Einige Medikamente sind auch in der schnell wirksamen sublingualen Darreichungsform erhältlich. Auf Kinderneonatologien bzw. Intensivstationen ist oft auch ein Setzen einer Magensonde notwendig, worüber Medikamente appliziert werden können.

Eine weitere Alternative ist die transdermale Medikamentenapplikation. Durch das Angebot von für Kinder ab zwei Jahren zugelassenen transdermalen therapeutischen Systemen (TTS) kann diese Applikationsform nun auch in der Pädiatrie verstärkt genutzt werden.

Eine intravenöse Schmerztherapie ist bei Tumorkindern im häuslichen Bereich induziert, wenn das Kind bereits über einen zentralvenösen Katheter verfügt. Da kann es über eine PCA kontinuierlich und als Bolus verabreicht werden.

Ist die intravenöse Verabreichung unmöglich, besteht bei ausgewählten Medikamenten als weitere Option die subkutane Applikation.

Neben dem WHO-Stufenschema stehen auch Adjuvantien – sogenannte Koanalgetika (Tab. 4) – zur Verfügung. Diese sind vor allem bei neuropathischen Komponenten einzusetzen.

Es gibt auch lokale Capsaicin-Salben (0,025 %, 2‑mal/Tag), die bei starken Allodynien bei älteren Kindern eingesetzt werden können und somit die systemische Gabe von Medikamenten einsparen lassen. Wenn Kinder und Jugendliche bei starken Allodynien die Capsaicin-Salbe tolerieren, kann man versuchen Qutenza® (Capsaicin 179 µg) zu kleben. Dies ist eine ambulante einmalige Pflasteranwendung in einer Ambulanz bzw. in einer Ordination. Das Pflaster kann alle 3 Monate erneut angewendet werden und erspart ebenfalls die systemische Anwendung.

Additiv kann auch ein TENS-Gerät (transkutanes Nervenstimulationsgerät) zu Hause bei Muskelverspannungen und Schmerzen angewendet werden. Dieses bekommt man als Leihgerät von der Krankenkasse. Eine physikalische Therapie ist bei allen Schmerzerkrankungen begleitend unterstützend notwendig.

Bei Kindern, die oft schon im Volksschulalter mit chronischen Kopf- oder Bauchschmerzen einen Arzt aufsuchen ist eine begleitende Psychotherapie – meist Verhaltenstherapie – sehr zu empfehlen. In der Pubertät treten zusätzlich oft Depressionen, Angststörungen, Panikstörungen und Essstörungen auf. Hier ist es sinnvoll, diese Jugendlichen in einen Verhaltensturnus einzuschleusen.

Eine Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen ist eine Voraussetzung, um über die eingesetzten Messinstrumente und die eingesetzten Interventionen zu entscheiden. Jedes Kind und jeder Jugendliche hat ein Anrecht auf eine multimodale Schmerztherapie in einem multimodalen Setting.