Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgung im Bereich Mental Health Rehabilitation in Österreich

Rehabilitation schließt nach der allgemeinen Definition der Weltgesundheitsorganisation alle jene Maßnahmen ein, die darauf ausgerichtet sind, das Ausmaß von Einschränkung der Aktivitäten und Partizipation zu verringern, um eine gute soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation zielt also nicht nur darauf ab, beeinträchtigte oder behinderte Personen zu unterstützen in ihrer Umgebung zurecht zu kommen, sondern auch Umgebungsfaktoren und die Gesellschaft so zu beeinflussen, dass deren soziale Integration erleichtert wird. Nach der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit [1]) stellt Rehabilitation das personenbezogene multi- und interdisziplinäre Management von Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit dar. Psychiatrische Rehabilitation im engeren Sinn umfasst alle jene Maßnahmen, die einen seelisch kranken Menschen über die Akutbehandlung hinaus durch umfassende Maßnahmen auf medizinisch, schulisch, beruflich und allgemeinen sozialem Gebiet in die Lage versetzen, seine Lebensform und Stellung, die ihm entspricht, zu finden bzw. wiederzuerlangen [2].

Nach einer anderen Definition [3] ist psychiatrische Rehabilitation die systematische Anwendung von Interventionen, die entwickelt wurden um Schädigungen (Impairment), Funktionseinschränkungen (Disabilities) und soziale Beeinträchtigung (Handicap) zu reduzieren. Das Ziel psychiatrischer Rehabilitation ist es daher sicherzustellen, dass Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen die körperlichen, emotionalen und intellektuellen Fähigkeiten entwickeln können, um in ihrer Gemeinschaft zu leben, zu lernen und zu arbeiten. In der Definition der Deutschen Gesellschaft für Kinder- + Jugendpsychiatrie und Psychotherapie [4] wird Kinder- + Jugendpsychiatrische Rehabilitation als Psychosoziale Rehabilitation bezeichnet und damit eine inhaltlich etwas weitere Definition vorgenommen, die somit psychosomatische und sozialpädiatrische Problemfelder ebenfalls mit einschließt. Unter Psychosozialer Rehabilitation definiert die Leitlinie einerseits Hilfe zur Krankheitsverarbeitung und Bewältigung von Behinderung und andrerseits die Förderung der sozialen Kompetenz, der Reduktion krankheitsbedingter Handicaps, der Teilnahme am altersentsprechenden sozialen Leben inkl. Arbeit und Schule sowie der Verwirklichung des Rechtes auf ein selbstbestimmtes Leben. Rehabilitation soll nicht mehr die Herstellung bestmöglicher Gesundheit, sondern die Gewährleistung einer weitgehend normalen Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zum Ziel haben [5].

Für die Kinder- + Jugendpsychiatrie in Österreich ist die Rehabilitation Bestandteil der Definition des Fachgebietes und damit auch fixer Bestandteil der Ausbildung auf diesem Fachgebiet [6, 7]. In der Leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung (LKF) gab es unter der Kategorie Kinder- und Jugendpsychiatrie ein eigenes Leistungs- und Strukturqualitätsschema für rehabilitative Behandlung (KJNP‑R, MEL 7501) im Rahmen der Spitalsbehandlung und das somit die Phase Akut-Rehabilitation abdeckte (siehe auch Abb. 2). Durch den Wegfall dieser Kategorie im LKF ist nun keine eigene KJP-Rehabilitation für psychisch kranke Kinder und Jugendliche mehr vorgesehen – im Gegensatz zur Pädiatrie [8, 9]. Nach Vorarbeiten der Gesundheit Österreich (GÖG) mit Expert:innen aus der Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie [9] wurde im Rehabilitationsplanes 2016 [10] erstmalig eine Rehabilitation im Bereich Mental Health für Kinder und Jugendliche angedacht und mit der Kinder-Gesundheitsstrategie [11] als eigenes Gesundheitsziel (Ziel 18; p. 77) die Umsetzung beschlossen. Die angedachte Bettenmessziffer für Mental Health Rehabilitation für Kinder und Jugendliche zu diesem Zeitpunkt wird mit 110–220 angegeben [8] als eine Kombination aus kinder- und jugendpsychiatrischen und psychosomatisch-sozialpädiatrischen Betten. Die Vergabe erfolgte an private Gesundheitsträger. Die Eröffnung der ersten MH-Kinderreha erfolgte im März 2018 in Wildbad Einöd. Seither wurden noch 2 weitere Einrichtungen eröffnet, in Rohrbach/OÖ und Bad Erlach/NÖ; die Einrichtung in Wiesing/Tirol ist im Bau und soll im Herbst 2022 eröffnet werden.

Für eine, im Rahmen einer gemeinsamen Präsentation aller Mental Health K + J-Reha-Einrichtung beim ÖGKJP Kongress im Herbst 2021 vorgestellten Präsentation wurden aktuelle Daten erhoben und die jeweiligen Leiterinnen konnten ihre Erfahrungen austauschen. Verbesserungsvorschläge wurden in einem gemeinsamen Paper gesammelt und den Ansprechpartner: innen der ÖGK übergeben¹. Weiteres konnten über eine Anfrage bei der Dachverband der Sozialversicherungsträger aktuelle Daten über Fallzahlen, Diagnosen und Altersgruppen erhoben werden.

Status quo der Mental Health Reha Versorgung in Österreich: 2018 wurde Wildbad Einöd (Versorgungszone Süd) und Rohrbach (Versorgungszone Nord) mit jeweils 24 Betten, 2019 in Bad Erlach (Versorgungszone Ost) weitere 48 Betten eröffnet. Für 2022 wird die Eröffnung des Standortes Wiesing (Versorgungszone West) mit weiteren 17 Betten erwartet. Somit sind insgesamt 96 Betten verteilt über Zentral und Ostösterreich bereits in Betrieb, gesamt wären es 113 und liegen damit etwas über dem SOLL [10].

Trotz schwieriger Rahmenbedingungen war es Dank des Pioniergeistes der sehr motivierten multiprofessionellen Teams möglich, für die Kinder- und Jugendlichen hilfreiche Rehabilitations-Strukturen aufzubauen, die zumindest für die Dauer des Aufenthaltes durchwegs zu einer Verbesserung der jeweiligen Symptomatik geführt haben [13]. Vor allem während der Corona-bedingten Einschränkungen konnte eine Ruheoase geschaffen werden, in der die Jugendlichen in einem geschützten Rahmen die Möglichkeit hatten, mit Gleichaltrigen in Kontakt zu sein, die Schule zu besuchen und die notwendige Behandlung zu bekommen. Befragt, was am meisten geholfen hat, antwortete die Mehrheit der betreuten Jugendlichen: die Tagesstruktur und die sozialen Beziehungen zu den anderen Jugendlichen sowie die psychotherapeutischen Einzelgespräche [13]. Als weitere positive Einflussfaktoren wurden in der erwähnten Studie von den Jugendlichen der Abstand von Zuhause (i.S. Abstand von der belastenden Situation), Zeit für sich haben, ich darf ich selbst sein („ich bin ok“), das Experimentieren, das Gemeinschaftsgefühl und die ständige Anwesenheit erwachsener Personen, um ein Gespräch führen zu können, angeführt. Wesentlich ist offensichtlich der multiprofessionelle Therapiemix, der mentale, soziale, strukturelle und körperliche Faktoren gleichermaßen berücksichtigt.

Im Hinblick auf die Planung der Mental Health Rehabilitation aus dem Jahr 2016 wurde das vom Hauptverband der Sozialversicherungen selbst herausgegebene Konzept praktisch vollständig verlassen. Wurden in diesem ursprünglichen Konzept vier sehr unterschiedliche Formen der MH-Reha empfohlen: wohnortnahe und ambulante Reha, dezentrale Reha-Zentren und kooperativ/integrative Formen mit Pädiatrie und Kinder- und Jugendhilfe, so wurden im Endeffekt nur vier dezentrale Reha-Zentren gemeinsam mit der Pädiatrie (MHR Typ I n. Rehabilitationsplan 2016) errichtet. Weiters wurde die theoretische Bedarfszahl an Mental-Reha-Plätzen deutlich unterschritten, wenn man nur für die Kinder- und Jugendpsychiatrie rechnet. Gemeinsam mit den pädiatrisch-psychosomatischen Plätzen liegt die Umsetzung in der Mitte des berechneten Solls, aber deutlich unter dem von der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) berechneten Solls von 220 Plätzen [8].

Die geographischen Verteilung der Zentren bedeutet für viele Familien, dass diese Zentren weitab vom Lebensmittelpunkt liegen und damit auch eine Rückbindung in den Alltag und eine entsprechende Nachbetreuung sehr schwierig organisierbar sind. So liegen Lienz (190,3 km) und Bad Gleichenberg (182,3 km) beide mehr als 2,5 h per Auto vom zuständigen Reha-Zentrum der Versorgungsregion entfernt (für die zuweisenden KJP-Abteilungen noch viel weiter!), öffentlich sind die Zentren noch viel schlechter erreichbar. Da bei der Behandlung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen die Mitbetreuung und teilweise Behandlung der Eltern in der Regel zwingend notwendig ist, ist das eine dramatische Erschwernis – ganz abgesehen von einer Nachbetreuung (die im Reha-Plan vor Ort gar nicht vorgesehen ist) und dem Aufwand, den Eltern dafür betreiben müssten!

Das Leistungsprofil der ÖGK regelt in Anlehnung an die Leistungsprofile für Psychiatrische Reha der PVA wichtige Rahmenbedingungen wie Therapieausmaß und Personalausstattung. Auf die unterschiedlichen Bedürfnisse von Kinder und Jugendlichen wurde kaum Rücksicht genommen, wie in Tab. 4 dokumentiert. In dieser Tabelle sind einige wesentliche Forderungen mit entsprechender Begründung dargestellt. Es handelt sich um bisher nicht ausreichend im Leistungsprofil abgebildete Angebote bzw. Strukturqualitätskriterien, die für eine standardgemäße Betreuung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher und ihrer Angehörigen aber notwendig sind. Im Rehabilitationsplan 2016 wurden für vier verschiedenen Rehabilitations-Strukturen differenzierte Strukturqualitätskriterien vorgelegt, die in deutlich abgeänderter Form ins Leistungsprofil der neuen Reha-Zentren eingebracht wurde. Legt man die unterschiedlichen Störungsbilder, Altersgruppen, individuellen Bedürfnisse und Familienkonstellationen der PatientInnen einer Planung zugrunde, so ergibt sich ein hochkomplexes Anforderungsprofil, das mit der vorhandenen Personalstruktur nur schwer ausreichend versorgt werden kann. Die oben angeführte Sachlage (Komplexität der Störungsbilder, Altersgruppen, Bedürfnisse etc.) machen neben einem gut strukturierten therapeutischen Grundkonzept auch einen bedürfnisorientierten Planungsspielraum erforderlich. Diese Möglichkeit zur individuellen Anpassung des Therapieplanes ist derzeit im Leistungsprofil ebenfalls nicht ausreichend abgebildet. Der organisatorische und betreuerische Zusatzaufwand, der sich dadurch ergibt, wurde in den Personalkennzahlen nicht berücksichtigt und schmälert dadurch die Ressourcen, die für die patientenbezogene Arbeit zur Verfügung stehen. Es wurde verabsäumt, die notwendige professionelle Betreuung der Kinder und Jugendlichen in den therapiefreien Zeiten als integrativen Bestandteil des Rehabilitationsaufenthaltes zu werten. SozialpädagogInnen, Elementarpädagog:innen und Sonder‑/Heilpädagog:innen wurden als „wünschenswert“ in andere Berufsgruppen eingerechnet. Das Schaffen von klaren Tagesstrukturen und geregelten Alltagsabläufen trägt jedoch wesentlich zum Therapieerfolg bei und bedarf einer professionellen Herangehensweise durch die oben genannten Berufsgruppen. Eine weitere Schwierigkeit ergibt sich aus der Notwendigkeit, die PatientInnen für die Behandlung in Altersgruppen zu unterteilen. Unterschiedliche Gruppengrößen und inhaltliche Anforderungen erhöhen der Aufwand für die Planung und den Personalaufwand erheblich. Besonders für die Betreuung von unter 3‑jährigen Kindern wird eine eigene Infrastruktur und hochspezialisiertes Personal benötigt. In dieser Zielgruppe sind in erster Linie pädiatrisch-psychosomatische Störungsbilder zu finden, aber auch psychosoziale Indikationen wie psychisch belastete Eltern und Eltern-Kind-Interaktionsstörungen. Daher ist dafür ein eigenes Konzept notwendig, das Elternteil und Kind gleichermaßen im Leistungsprofil berücksichtigt, wie es bei der FOR (familienorientierte REHA) der Fall ist. Da es keine einheitliche Regelung gibt, ob Eltern Urlaub nehmen können oder vom Dienstgeber freigestellt werden, limitiert sich diese PatientInnengruppe automatisch und betroffene Familien können ein stationäres Reha-Angebot nicht nutzen.

Dennoch wurden die Mental Health-Reha-Zentren recht gut angenommen, da 2021 die Auslastung auf nahezu 100 % gestiegen ist. Die Altersgruppen sind ziemlich harmonisch drittelmäßig verteilt, allerdings ist es nicht möglich den Anteil von Kindern im Vorschulalter oder kleiner abzuschätzen. Aus den vorhandenen Diagnosen ist dies auch nicht ablesbar, da es keine Diagnosen aus dem Klassifikationsschema 0–3 gibt, auch kann aus den übermittelten Zahlen auch nicht die Frequenz einer Eltern-Kind-Aufnahme herausgelesen werden. Die Diagnosen verteilen sich über das gesamte Indikationsspektrum mit einem Schwerpunkt bei Anpassungsstörungen und depressiven Episoden, an dritter Stelle ist eine pädiatrische Diagnose mit der Adipositas (E66). In einer eigenen Berechnung [14] wurden die Reha-Indikationen anhand des stationären Klientels einer österreichischen UK f KJP (n = 680) über drei Jahre berechnet. Davon wurde bei 13,5 % die Indikation zu einer Rehabilitation gestellt und 3 größere Gruppen identifiziert: psychiatrische Diagnosen im engeren Sinne (46 %), Persönlicheitsentwicklungsstörungen/externalisierende Störungen (43 %) und die Gruppe der Suchterkrankten (inkl. Essstörungspatient:innen mit 11 %). Die vom Dachverband der Sozialversicherungsträger erhobenen Zahlen zeigen, dass in der Gruppe psychiatrische Erkrankungen im engeren Sinne die Diagnosen Affektive Störungen und Belastungsstörungen überwiegen, bestimmte Gruppen gar nicht versorgt werden (psychotische Erkrankungen, Essstörungen), aber die Gruppe externalisierende Störungen dafür überproportional vertreten ist. Dafür finden sich auch pädiatrische Störungen (Adipositas E66). Die basale Indikationsstellung zur Rehabilitation lässt sich anhand der Diagnosen nur erahnen, wenngleich das Überwiegen der Anpassungsstörung (F43.1) und der depressiven Episode (F32.12) und das Fehlen bestimmter schwerer psychiatrischer Diagnosen eher auf akut belastete Kinder und Jugendliche hinweist und nicht so sehr auf ein klassisches Rehabilitationsklientel. Angesichts der dramatischen KJP-Unterversorgung im Akutbereich in Österreich verwundert das nicht weiter.

Abschließend soll noch festgehalten werden, dass gleichzeitig mit der Schaffung der Mental Health Rehabilitation die Leistung „KJP-Rehabilitation (LKF MEL 7501)“ im Leistungsorientierten Krankenhausfinanzierungssystem und somit die Möglichkeit, unmittelbar im Anschluss an die stationäre Behandlung eine Akutrehabilitation anbieten und verrechnen zu können, gestrichen wurde. In einem umfassenden Rehabilitationskonzept ist aber die Akutrehabilitation integraler Bestandteil einer standardgemäßen Versorgung (siehe Abb. 2.).

Der Rehab-Plan muss an jeder Stelle des Prozesses einen Umstieg in die primäre Lebenswelt ermöglichen, aber bei Versagen auch einen – für den Zustand des/r Kindes/Jugendlichen passenden – Wiedereinstieg in die Betreuung ermöglichen. Die Phasenstruktur der Psychiatrischen Rehabilitation wurde in Anlehnung an das Konzept der Neurorehabilitation bei Kindern und Jugendlichen [9] und der Versorgungsstruktur der Kinder- + Jugendpsychiatrie formuliert [7]. Aus diesem Grunde erscheint die Umsetzung des ursprünglichen Reha-Planes 2016 dringend nötig, um eine stufenweise und möglichst wohnortnahe Rehabilitation zu ermöglichen. Dies würde die Motivation der Betroffenen wesentlich steigern, da die Anfahrtszeiten schon eine hohe Anforderung an die Betroffenen darstellen und auch das Heimwehproblem bei einem doch nicht geringen Prozentsatz die Motivation der Patient: innen beeinträchtigt, war doch eine Eigenmotivation zu Beginn des Aufenthaltes nur bei 58 % vorhanden [13].

Unsere Erhebung und Darstellung zeigen, dass die Mental Health-Rehab-Zentren trotz erschwerter Bedingungen gut angenommen werden und drei Jahren nach Start eine hohe Auslastung aufweisen. Die diagnostische Bandbreite ist entsprechend, lediglich zeigten sich Hinweise darauf, dass in den Reha-Zentren eher Patientinnen aus der Akut-Psychiatrie zur Behandlung kommen. Gleichzeitig ist festzuhalten, dass das Konzept nachgeschärft gehört und die Strukturqualitätskriterien dringend adaptiert werden müssen, um eine standardgemäße Betreuung der Kinder und Jugendlichen und ihrer Angehörigen zu ermöglichen. Dringend empfohlen wird das ursprüngliche Konzept des Hauptverbandes der Sozialversicherungen [9] zur Umsetzung zu bringen und zusätzlich die Effektivität dieses Ansatzes und seiner Umsetzung zu evaluieren, da diese offenbar nicht bei allen Indikationen gegeben ist und für den Mental Health Bereich noch kaum aussagekräftige Studien vorliegen [15].