Kinderherzchirurgie: am Beispiel des Kinderherzzentrums Linz

Mit der Rückkehr aus Boston Mitte Januar 1995 begannen wir unser Kinderherzprogramm sowohl medizinisch als auch strategisch zu entwickeln.

Strategische und organisatorische Voraussetzungen:

Das bereits als eigenständige organisatorische Einheit existierende Department für Kinderkardiologie war Teil der Landes-Kinderklinik. Träger war das Land Oberösterreich. Herzchirurgie und die für herzchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin zuständige Anästhesieabteilung befanden sich im Allgemeinen Krankenhaus. Träger war die Stadt Linz. Geographisch waren die beiden Häuser unmittelbar benachbart und nur durch die Krankenhausstraße getrennt. Ein neues Herzkatheterprogramm für Kinder mit angeborenen Herzfehlern wurde initiiert. Das Herzkatheterlabor im Allgemeinen Krankenhaus wurde für Kinder an 2 Tagen pro Woche angemietet.

Unterstützt wurde die Umsetzung vom Leiter der Herzchirurgie Prof. Dr. P. Brücke sowie vom ärztlichen Leiter des Allgemeinen Krankenhauses Prof. Dr. G. Syre. Aufseiten der Anästhesie und Intensivmedizin unterstützte uns Doz. Dr. St. Necek, auf der Seite der Kinderklinik Prof. Dr. K. Schmitt. Es wurde uns ermöglicht, uns zu spezialisieren und eigene Mannschaften zu formen. Auch von den Spitalsträgern, der Stadt Linz und dem Land Oberösterreich kam trotz des unvorteilhaften auf Defizitabdeckung basierenden Spitalsfinanzierungssystems in der Person des zuständigen Stadtrats DI Erich Haider klarer Support. Ebenso vorbehaltlos unterstützt wurde unser Vorhaben vom Land Oberösterreich, allen voran vom damaligen LH Dr. Josef Pühringer.

In der direkten Arbeit am Patienten war die Umsetzung vollkommen klar. Es gab außer uns in den beteiligten Bereichen niemanden, der über entsprechende Erfahrungen verfügte, sodass wir von Anfang an medizinisch völlig eigenständig und unabhängig entscheiden konnten. Nur in interdisziplinären Einrichtungen wie der Intensivmedizin bedurfte es einiger Zeit, um Kompetenzfragen und Verantwortlichkeiten zu klären.

Alle Patienten wurden im Team besprochen. Die präoperative Betreuung erfolgte durch Kardiologen auf der kardiologischen Bettenstation oder, wenn der Patient intensivpflichtig war, auf der entsprechenden Intensivstation (neonatale Intensivstation oder pädiatrische Intensivstation). Operiert wurde im Operationssaal der Herzchirurgie. Die postoperative Betreuung erfolgte primär auf der operativen Intensivstation durch Anästhesisten unter Einbeziehung von Kinderkardiologen und Kinderherzchirurgen. Im weiteren Verlauf wurden die Patienten wieder auf die kardiologische Station verlegt, wo sie von Kinderkardiologen und Kinderherzchirurgen betreut wurden. Aufgrund dieser sehr engen Kooperation bedurfte es, abgesehen von den Verlegungsberichten zwischen Intensiv- und Normalstation, keiner weiteren Arztbriefe zwischen den einzelnen Einrichtungen, da die handelnden ärztlichen Personen während des gesamten Behandlungsverlaufs die gleichen waren.

Es wurde von Anfang an nach modernsten Prinzipien und Erkenntnissen vorgegangen. Das Prinzip der frühen Vollkorrektur wurde uneingeschränkt umgesetzt. Palliative Eingriffe, die damals in Europa bei vielen biventrikulären Vitien weit verbreitet waren, waren bei uns ausschließlich auf Patienten mit univentrikulärer Physiologie beschränkt. Bezüglich der Komplexität von Herzfehlern setzten wir uns nach oben keine Grenzen. Bereits 1995 wurden unter anderem der Truncus arteriosus communis, die Taussig-Bing-Anomalie und selbstverständlich die Transposition der großen Arterien im Neugeborenenalter primär vollkorrigiert. Bereits 1997 konnten wir erfolgreich einige Patienten mit hypoplastischem Linksherzsyndrom behandeln. Bereits im Jahr 2000 wurde bei kritischer Aortenklappenstenose die Ross-Konno-Operation im Neugeborenenalter erfolgreich durchgeführt. Dadurch konnten wir die häufiger werdenden Fälle dieses Vitiums, die durch unser erfolgreiches fetales Interventionsprogramm zu uns kamen, entsprechend biventrikulär versorgen. Unsere Rate an sehr guten biventrikulären Resultaten nach fetaler Intervention war damit wesentlich höher als in anderen Spitzenzentren. Im Jahr 2003 wurde bei uns erstmals eine En-bloc-Rotation der Ausflusstrakte bei Transposition der großen Arterien mit Ventrikelseptumdefekt und linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion durchgeführt. Damit gelingt es, dieses Vitium vollständig anatomisch mit Wachstumspotenzial in allen tubulären Strukturen zu rekonstruieren. Ab dem Jahr 2000 konnten wir in Kooperation mit unserer Pränatalmedizin als erstes europäisches Zentrum ein Programm für pränatale kardiale Interventionen starten, das heute das größte in Europa ist.

Von anfangs 96 Operationen im Jahr 1995 kam es zu einer ständigen Zunahme der Fälle, sodass wir im Jahr 2006 bereits mehr als 300 Fälle operierten (Abb. 1). Seither bewegen wir uns bei Fallzahlen zwischen 300 und 350 pro Jahr. Parallel dazu wurden unsere Operationskapazitäten erhöht von anfangs 2 Operationstagen pro Woche auf heute 7 Operationssäle pro Woche.

Voraussetzung für all das waren sehr gute Ergebnisse, die wir bereits ab 1996 vollständig in einer eigenen Datenbank dokumentierten.

Im Jahr 2003 wurde durch die Publikation eines Buchs von Waldhauser, Jürgensen und Püspök (Weggelegt; Abb. 2) das Thema Qualität in der Kindermedizin aufgearbeitet. Auch der Kinderherzchirurgie war ein großes Kapitel gewidmet. Das hat letztendlich auch zu einem externen Audit von Prof. Castaneda geführt, das dann die Bedeutung von Zentren für die Behandlungsqualität hervorgehoben hat.

Im Jahr 2013 wurde die eigene Datenbank durch die vollständige Teilnahme an der Datenbank der European Congenital Heart Surgeons Association ersetzt (Abb. 3). Dies hatte in einigen Bereichen interessante Auswirkungen: So sank beispielsweise die Mortalität der Ross-Konno-Operation im Neugeborenenalter in der gemeinsamen europäischen Datenbank ab 2013 durch unsere Teilnahme deutlich.

Voraussetzung für jede strategische Weiterentwicklung war die sofortige und saubere Umsetzung unserer Kenntnisse im medizinischen Bereich, die zu außergewöhnlich guten Ergebnissen führte. Auf dieser Basis konnten und mussten wir sehr rasch strategische Schritte setzen.

Die einzige eigenständige organisatorische Einheit in unserem Bereich war das Department für Kinderkardiologie. Dieses verfügte über eine geringe Anzahl von Betten und über eine kleine Ambulanz. Chirurgisch, anästhesiologisch und intensivmedizinisch gab es keine, von ihren Stammabteilungen organisatorisch abgegrenzte Einheiten. Der Betrieb des Kinderherzprogramms war also vom Wohlwollen der jeweiligen Abteilungsvorstände abhängig. Strategisches Ziel war daher klarerweise eine komplette fachliche und größtmögliche organisatorische Unabhängigkeit, so sehr wir den Mutterabteilungen und den fördernden Abteilungsvorständen verbunden waren.

Von Beginn an wurde Interdisziplinarität, die wir während unserer Spezialausbildung erlebt hatten und im medizinischen Bereich sofort umsetzten, auch in unserem Auftreten nach außen getragen.

Der gemeinsame Auftritt von Kardiologie, Kinderherzchirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin nach außen wurde sofort Standard. Es wurde ein Logo besorgt und wir nannten uns von Anfang an „Kinderherzzentrum Linz“. Der Begriff „Kinderherzzentrum“ wurde von uns geprägt. Dies alles geschah in Eigeninitiative, noch vor den ersten gemeinsamen offiziellen administrativen Schritten beider Spitalsträger. Ebenso wurde sofort mit dem Beginn des kinderherzchirurgischen Programms auch mit der Anwerbung und Ausbildung junger Kolleginnen und Kollegen begonnen.

In einem Spitalswesen, in dem das ärztliche Einkommen zu einem wesentlichen Teil aus Zusatzeinkünften (Sonderklassehonorare, Nacht‑, Sonn- und Feiertagszulagen etc.) besteht, ist es schwierig, junge Leute für ein Programm zu motivieren, in dem diese Zusatzeinkünfte größtenteils wegfallen.

Wir konnten aber kompensatorisch einiges anbieten:

Ab 2004 bekamen wir eine 2. Facharztstelle, die mit Frau Dr. E. Sames-Dolzer, die bei uns ausgebildet worden war, besetzt wurde. Im Jahr 2016 bekamen wir mit Frau Dr. M. Kreuzer, ebenfalls bei uns ausgebildet, eine 3. Fachärztin. Da beide Oberärztinnen Teilzeitstellen innehaben, sind wir einschließlich meiner Person zum jetzigen Zeitpunkt 2,75 Fachärzte. Zusätzlich sind noch 2 Assistenzärzte auf Vollzeitstellen in Ausbildung an unserem Department.

Aufgrund des zunehmenden Arbeitsaufwands in der Kinderherzchirurgie war es notwendig, unsere Gruppe schrittweise aus der Dienstmannschaft auszugliedern. Abgeschlossen war dieser Prozess 2003 mit der gleichzeitigen Einführung einer eigenen kinderherzchirurgischen Rufbereitschaft.

War Dr. Gerald Tulzer anfangs als Facharzt in der Kinderkardiologie allein, so wurden schrittweise neue Stellen geschaffen: mit der Schaffung des Departments, mit der Inbetriebnahme eines neuen eigenen Herzkatheterlabors, mit der Umwandlung in eine eigene Abteilung, sodass die Klinik für Kinderkardiologie heute neben dem Vorstand noch 8 Facharztstellen und 4 Assistentenstellen ausweist. Die Herzintensivstationen werden dienstlich von der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin versorgt, eine Kinderkardiologin bzw. ein Kinderkardiologe ist immer in Bereitschaft.

Im Jahr 2003 kam es schließlich zu einem Kooperationsvertrag zwischen dem Land Oberösterreich und der Stadt Linz über Organisation und Finanzierung des Kinderherzzentrums.

Im Jahr 2009 konnte das Department für Kinderkardiologie schließlich in eine eigenständige Abteilung (Primariat) umgewandelt werden.

Mit April 2016 erlangte die kinderherzchirurgische Gruppe den Status eines eigenen Departments für Kinderherzchirurgie.

Die sehr komplexe, sowohl abteilungsübergreifende, als auch trägerübergreifende Struktur und Arbeitsweise erforderte schließlich auch eine eigene Administration. Seit 2010 haben wir eine eigene administrative Kraft. Mittlerweile ist durch die zunehmende Dokumentation in allen Bereichen, die Erhöhung des Mitarbeiterstands, die hohen Fallzahlen und die Zunahme internationaler Patienten der administrative Aufwand so groß, dass zwei Teilzeitkräfte ihn eben noch bewältigen.

Ein weiteres Problem in der Umsetzung war die föderale Struktur unseres Gesundheitswesens in Verbindung mit dem sehr leistungsfeindlichen Finanzierungssystem. Um die entsprechende Fallzahl aufzubringen, braucht ein Kinderherzzentrum ein gewisses Einzugsgebiet. Man kann ein Kinderherzzentrum nicht bezirksweise aufbauen. Es genügt auch nicht bundesländerweise. Es braucht ein bundesländerübergreifendes Einzugsgebiet. Da die Spitalsfinanzierung aber Ländersache ist, erfordert es von den zuständigen Politikern die Bereitschaft, Geld für Patienten aus anderen Bundesländern auszugeben (sog. innerösterreichische Ausländer!?).

Die strategische Umsetzung ist ein sehr langwieriger Prozess. Es geht nur in sehr kleinen Schritten vorwärts und ist bis heute nicht abgeschlossen. Es braucht viel Überzeugungsarbeit, gute Argumente und Verantwortliche mit Weitblick.