Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung 2019 in Österreich – Stufen der Versorgung, Ist-Stand und Ausblick

Durch die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jungendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (ÖGKJP) werden seit vielen Jahren die landesweiten Versorgungsdaten erhoben und ausgewertet [1‐3]. Auf Basis der gewonnenen Ergebnisse werden Empfehlungen für die Weiterentwicklung der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung (KJP-Versorgung) in Österreich abgeleitet. Die vorliegende Arbeit beinhaltet Daten aus den Jahren 2012 bis 2019. Die Daten für 2019 (mit Stichtag 31.12.2019) wurden im Frühjahr 2020 bei den Vorständen der jeweiligen Abteilungen erhoben.

In der vorliegenden Arbeit folgt zuerst ein Überblick zum Versorgungskonzept und den Stufen der Versorgung. In weiterer Folge werden die Bereiche stationäre Versorgung, ambulante Versorgung und Versorgung durch den niedergelassenen Bereich entlang der erhaltenen Daten beschrieben, die Ausbildungssituation diskutiert und auf innovative und kooperative Aspekte im Versorgungskontext hingewiesen.

In der für Österreich repräsentativen Erhebung zu psychischen Störungen gemäß DSM‑5 bei 10–18-jährigen Jugendlichen, der MHAT-Studie („Mental Health in Austrian Teenagers“) fanden wir [4] eine Halbjahresprävalenz von 23,9 % psychischer Störungen sowie eine Lebenszeitprävalenz von 35,8 %. Fast jede(r) vierte Jugendliche leidet aktuell unter einer psychischen Störung. Per definitionem bedarf jede psychische Krankheit einer Behandlung, allerdings nicht jede einer akuten und unmittelbaren Intervention. Angelehnt an die Kriterien von Packard [5] (Guidelines to use of axis V) besteht bei einem GAF („Global Assessment of Functioning“) von größer/gleich 70 Behandlungsbedürftigkeit, bei GAF Werten unter 70 akute Behandlungsbedürftigkeit. Wir konnten für die Gesamtstichprobe für 8 % der österreichischen jugendlichen Population (n = 780.185; 10–18 Jahre; Statistik Austria 2014) eine DSM‑5 Diagnose und einen GAF von über 70 feststellen, für 14 % bei Vorliegen einer Diagnose einen GAF von kleiner als 70. 78 % der Jugendlichen waren seelisch gesund.

Das bedeutet in Zahlen: 170.800 Jugendliche in Österreich leiden 2014 an einer psychischen Störung, davon sind 106.800 akut behandlungsbedürftig. Pro 1000 Jugendliche sind das 171 Menschen (20 pro 1000 Einwohner*innen Österreich) mit einer psychischen Krankheit, 107 davon (12,5 von 1000 Einwohner*innen in Österreich) wären akut behandlungsbedürftig.

Da durchschnittlich über alle Diagnosen knapp die Hälfte der in der MHAT-Studie identifizierten Jugendlichen mit einer Erkrankung bisher nirgends wegen dieser vorstellig wurden und keine adäquate Behandlung aufgesucht haben besteht hier eine hohe Dunkelziffer zu behandelnder Betroffener.

Kinder- und jugendpsychiatrische und -psychotherapeutische Versorgung (KJPP-Versorgung) folgt dem Prinzip der Gemeindenähe und der Grundregel ambulant vor stationär [6]. Um dieses gestufte Versorgungsmodell wirksam aufzubauen, bedarf es einer definierten und differenzierten Beschreibung der einzelnen Bausteine der Versorgung und regional wirksamer Modelle der Kooperation. Um diese Kooperation zu ermöglichen, ist es notwendig, die einzelnen Bausteine quantitativ und qualitativ mit den dafür notwendigen Ressourcen auszustatten.

Eine wirksame und effiziente Gestaltung dieses gestuften Versorgungsmodells samt Berechnungsschlüssel [6] findet sich in Tab. 1. Es bedarf zudem regional wirksamer Modelle der Kooperation der mit der Behandlung und Betreuung von Kindern und Jugendlichen verantworteten Institutionen.

Im Kernbereich der KJPP-Versorgung sind im stationären Bereich psychosomatische und sozialpädiatrische Plätze und im ambulanten Bereich neuropädiatrische und psychotherapeutische Ambulanzen abzugrenzen und kooperativ weiter zu entwickeln. Auch die anderen Einrichtungen im Komplementärbereich im Rahmen der Jugendhilfe, der Schule und anderer Institutionen, die Kindern und Jugendlichen zur Verfügung gestellt werden, werden nicht im Detail beschrieben. Es bedarf aber einer gemeinsamen Planung und Weiterentwicklung um optimale Synergien in den überlappenden Aufgabenbereichen zu erzielen.

Der Berechnungsschlüssel der Bausteine bezieht sich auf den Bevölkerungsstand des Jahres 2019, dieser verändert sich kontinuierlich. 2019 hatte Österreich 8.901.064 (Statistik Austria 2020) [7] Einwohner*innen (Ew.) mit einem Anteil von 19,3 % Minderjährigen, das entspricht einem Bevölkerungswachstum von 0,5 % im Jahr 2019 [12]. Für das Jahr 2030 ist die Bevölkerungsprognose bei 9.210.146 Ew. (Statistik Austria 2020 [13]), der Anteil an Minderjährigen von 19,3 % wird gleichbleiben. Dies entspricht einem Wachstum von 5 %. In dieser Arbeit wird die IST–SOLL Divergenz von 2019 angesprochen, sinnvolle Planungszahlen liegen in einzelnen Regionen bis zu 10 % über diesen Werten.

Diese spezifischen Versorgungsangebote und -einrichtungen sind andernorts [8‐10] bereits ausführlich beschrieben und über Qualitätsstandards definiert.

Aus den Daten der MHAT-Studie ist ersichtlich, dass in einer Standardversorgungsregion von 500.000 Einwohner*innen (Ew.) 6250 Kinder und Jugendliche akut behandlungsbedürftig (GAF unter 70) sind.

Quantitativ lässt sich der Bedarf in einer Standardversorgungsregion wie folgt zusammenfassen:

Bezogen auf das Bundesgebiet Ö ergibt sich der in Tab. 2 dargelegte Bedarf.

Die problematische Situation des Mangels an Fachärzt*innen wurde von Hartl und Karwautz [2] differenziert beschrieben. In dieser Arbeit wird ausgehend von 2013 verdeutlicht, dass es unter günstigen Bedingungen mehr als 10 Jahre dauern wird, um die erforderliche Anzahl an Fachärzt*innen auszubilden (siehe auch Abb. 6).

Es absolvierten in den Jahren 2015 bis 2019 zwischen neun und fünfzehn Ärzt*innen die Facharztprüfung, damit konnte bei einem Durchschnitt von 12 die Untergrenze der Prognose nicht erreicht werden. Die Entwicklung der letzten Jahre lässt eine günstige Prognose (20 oder 15 Anerkennungen pro Jahr) bis jetzt daher nicht erwarten, das Fach stagniert also zahlenmäßig und das Erreichen der Vollversorgung ist jetzt absehbar (Stand 2019/20) weiter nicht in Aussicht.

Es bleibt daher wichtig, eine größere Anzahl an Assistenzärzt*innen auszubilden, um dem Bedarf an kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung quantitativ Rechnung zu tragen und auch die damit in Verbindung stehende qualitative Weiterentwicklung des Faches voranbringen zu können.

Mit dem Stichtag 31.12.2019 gab es an den Befragten Einrichtungen 96 genehmigte Ausbildungsstellen. Diese geringe Anzahl kann auch durch die Mangelfachregelung in der ÄAÖ 2015 §37 (1) die bis 31.05.2021 gültig ist, nicht deutlich verbessert werden. Eine Verbesserung wäre mit der Regelung „Eine Fachärzt*in kann zwei Assistent*innen ausbilden“ möglich.

Wegen des Mangels an Fachärzt*innen konnten österreichweit von den 125 Dienstposten für Fachärzt*innen 25 Dienstposten nicht besetzt werden. Da diese Facharztstellen auch in den nächsten Jahren nur sehr langsam besetzbar sind, wird es zu keiner Vermehrung der Ausbildungsplätze kommen.

Wir können daher mit etwa 19 neuen Fachärzt*innen pro Jahr rechnen (entsprechend der Anzahl der Absolventen der Fachärzt*innenprüfung). Da circa 1/3 der neuen Fachärzt*innen nicht im öffentlichen Gesundheitsbereich arbeiten wird, sondern in privaten Ordinationen (welche üblicherweise nicht voll versorgungsrelevant sind), können wir zur Zeit nur mit einem Zuwachs von 12–13 Fachärzt*innen rechnen, die in komplett versorgungsrelevanten Strukturen tätig werden – diese Anzahl wird in den nächsten Jahren gerade die Anzahl an Fachärzt*innen, die in Pension gehen, decken.

Zum Stichtag waren 4 Ausbildungsstellen nicht besetzt. Dies ist nachvollziehbar, da zu diesem Zeitpunkt an zwei Abteilungen die Ausbildungsstellen nicht durch Fachärzt*innen abgedeckt wurden und daher nicht besetzbar waren und an einer Abteilung keine Dienstposten zur Verfügung standen um Assistenzärzt*innen anzustellen.

Eine Vermehrung der Ausbildungsstellen ist daher primär nur durch eine Veränderung der Mangelfachregelung möglich, da in den nächsten Jahren nur mit einem sehr langsamen Zuwachs an Fachärzt*innen an den Abteilungen gerechnet werden kann.

Die meisten Bewerbungen für eine Assistentenstelle gibt es an den Universitätskliniken, an denen im Rahmen des Medizinstudiums Kinder- und Jugendpsychiatrie in ausreichender Stundenanzahl unterrichtet wird und auch die Möglichkeit des Klinisch-Praktischen Jahres gern in Anspruch genommen wird. Die weitere Integration des Faches in die universitäre Ausbildung ist damit eine wichtige Maßnahme, um den Studierenden das Fach bekannt zu machen und ihnen zu ermöglichen, sich dafür zu interessieren. Auch das Instrument des Status von Krankenanstalten als Lehrkrankenhäuser wäre zielführend, um zukünftigen Kollegen die aus den Bundesländern kommen, die regional nahen Abteilungen nahezubringen und für Ausbildung in KJPP zu gewinnen.

Kinder- und jugendpsychiatrische Arbeit erfordert ein interdisziplinäres therapeutisches Team. Dazu bedarf es unterschiedlicher Berufsgruppen. Ein wichtiges Gegenüber sind die klinischen Psycholog*innen. Es sind insgesamt 130 Psycholog*innen (VZÄ) in den ambulanten und stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen beschäftigt. In den meisten Abteilungen sind Psycholog*innen mit Fallführungsaufgaben betraut. Bei den stationären Einrichtungen sind meist mehr Ärzt*innen als bei den ambulanten Einrichtungen tätig, da von den Ärzt*innen die Nachtdienste geleitet werden. Siehe auch Abb. 7.

Die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung erfolgt in einer engen Kooperation und Vernetzung mit anderen medizinischen Fächern (Kinderheilkunde, Psychiatrie) und den nicht-medizinischen Säulen der Jugendhilfe, Sozialhilfe und den edukativen Bereichen (Kindergarten, Schule und Arbeitsmarktförderungen). Kooperationen und Übergänge in der Behandlung sind damit relevante Faktoren, sowohl für die Schaffung und den Erhalt des Zuganges zu einer kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung (Versorgungsprävalenz), als auch für die Erlangung einer nachhaltigen Wirksamkeit der Behandlungen.

In den Bundesländern wurden unterschiedliche Kooperationsprojekte mit Institutionen umgesetzt, die schwerpunktmäßig mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, wie zum Beispiel die Kindernetzwerke. Es sind zudem spezifische Kooperationen zwischen Jugendhilfe und KJPP entstanden und verschiedene Ansätze der Kooperation zwischen Schule und KJPP.

Ziel ist die bundesweite Vollversorgung im Sonderfach Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapeutische Medizin. Abb. 8.

Es besteht die Dynamik eines sich in Entwicklung befindlichen Sonderfaches der Medizin.

13 Jahre nach Gründung des Sonderfaches besteht weiterhin große Heterogenität der Versorgungslage zwischen den Bundesländern, sowohl auf der stationären als auch tagesklinischen und ambulanten/niedergelassenen Ebene (Extrembeispiel „Steiermark, Wien“ vs. „Salzburg, Vorarlberg“). Um die Versorgung zu verbessern, muss die Sonderfachausbildung vorangetrieben werden, damit eine ausreichende Anzahl an Ärzt*innen ausgebildet wird. Die Mangelfachregelung in der derzeitigen Form ist nicht ausreichend, um die Ausbildung im Sonderfach zu konsolidieren und eine Vollversorgung in absehbarer Zeit zu erreichen. Dazu bedarf es dringend einer Bewegung von Seiten der Österreichischen Ärztekammer.

In die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung LKF müssen auch mobile Angebote integriert werden, damit in Österreich moderne Behandlungsstrukturen geschaffen werden können, wie sie in Deutschland und der Schweiz zum Standard gehören.