Ein kniffliger Fall – was meinen Sie?

Quiz

Rasch progredienter kardiogener Schock in einem jungen Mann: Ein 37-jähriger Mann wird mit zunehmenden stechenden retrosternalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm an einer peripheren Krankenanstalt vorstellig. Die Beschwerden werden von Dyspnoe und trockenem Husten, welche seit einer rezenten COVID-19 Infektion bestehen und bei Belastung aggravieren, begleitet. Anamnestisch gehen aus der Vorgeschichte ein plötzlicher Kindstod (SIDS) im Kindesalter mit kardiopulmonaler Reanimation, eine Zöliakie sowie eine Depressio hervor. Als Dauermedikation wird Escitalopram 10 mg 1x täglich eingenommen. Klinisch präsentiert sich der Patient in leicht reduziertem AZ und mit deutlichem Schwächegefühl. Die Vitalparameter ergeben einen Blutdruck von 125/76 mmHg mit einer Herzfrequenz von 110/min und einer Sauerstoffsättigung von 97 % SpO2.

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In der laborchemischen Untersuchung kann eine Leukozytose mit einem hsCRP von 90 mg/L (Normwert < 5 mg/L) nachgewiesen werden. Zudem zeigt sich ein deutlich erhöhtes Troponin T (hsTnT) von 798 pg/mL (Normwert < 15pg/mL) sowie ein NT-proBNP von 2.597 pg/mL (Normwert < 150 pg/mL). Zur weiteren Abklärung wird ein Röntgen des Thorax durchgeführt, welches unauffällig ist.

In Zusammenschau der Klinik sowie der Erhöhung der Infektparameter, hsTnT und NT-proBNP wird die Arbeitsdiagnose einer Perimyokarditis gestellt. Dahingehend erfolgt die Einleitung einer Breitbandantibiose mit Piperazillin/Tazobactam sowie einer anti-inflammatorischen Therapie mit Ibuprofen. Es werden ein EKG (50 mm/sec, Abb. 1) und eine Echokardiographie (Abb. 2) durchgeführt.

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Am nächsten Morgen entwickelt der Patient binnen weniger Stunden ein brodelndes Atemgeräusch mit zunehmender Dyspnoe sowie Sättigungsabfällen bis 80 %, Beinödeme und subfebrile Temperaturen bis 37,5°C. Eine Laborkontrolle ergibt einen deutlichen Anstieg der Entzündungswerte mit einem hsCRP von 227 mg/L, ein Tropo-nin T von 2.234 pg/mL und ein NT- proBNP von 4.133 pg/mL. Ein daraufhin durchgeführtes Thorax-CT ergibt beidseitige Pleuraergüsse bis zu 6 cm mit Aszites und einer dilatierten Vena cava inferior im Sinne einer akuten kardialen Dekompensation. Der Patient entwickelt eine hypotone Kreislauflage mit einem systolischen Blutdruck bis 70 mmHg, begleitet von einem kardialen Lungenödem und einem Laktat von 3,6 mmol/L (Normwert < 2,2 mmol/L). Echokardiographisch zeigt sich eine hochgradig reduzierte Pumpfunktion mit höhergradig dilatiertem linken Ventrikel. Eine Vasopressorentherapie mit Noradrenalinperfusor wird gestartet und der Transfer an unser Zentrum veranlasst.

Fragen

• Findet sich eine relevante Pathologie im EKG?
• Zeigt die Echokardiographie relevante Hinweise auf die zugrunde liegende Pathologie?
• Welche weiteren Untersuchungen sind angezeigt?
• Wie würden Sie das weitere Vorgehen einschließlich Therapie planen?

Zur Auflösung

Zur Verfügung gestellt von Dr. Martin Benedikt und Prof. DDR. Peter Rainer

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