Integration von traumaspezifischen Methoden in der Integrativen Gestalttherapie bei einer Komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung

Frau P., 51 Jahre, kommt erstmalig wegen einer Komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung seit 18 Jahren wöchentlich, bisher 644 h, in die Therapie. Sie ist verheiratet, derzeit beruflich erfolgreich, hat keine Kinder.

In der Kindheit und Jugend kam es zu sexuellen Missbrauchshandlungen durch den Adoptivvater, der mittlerweile verstorben ist. Zur Mutter, die ihr gegenüber gewalttätig war, hat sie den Kontakt abgebrochen. Am Beginn der Therapie litt sie an Panikattacken, Herzrasen, depressiven Phasen, dissoziativen Zuständen und Schlafstörungen. Der behandelnde Psychiater verschrieb Antidepressiva und angstlösende Medikamente. In den ersten drei Jahren wurde vor allem an der Herstellung innerer Sicherheit und dem Aufbau der therapeutischen Beziehung gearbeitet. Die Therapeutin war von den Erzählungen der traumatischen Erfahrungen der Patientin sehr betroffen. Sie ließ die Patientin an ihrer Betroffenheit teilhaben. Infolgedessen fühlte sich die Patientin gesehen und verstanden. Ab dem 4. Jahr war vor allem die Arbeit an einer Erweiterung von Möglichkeiten der Selbstregulation und Selbststützung, bei einem Kontakt mit den Täter:innen vordergründig. Dadurch wurde die Distanzierung von diesen möglich. Hilfreich dabei war die Arbeit mit leeren Stühlen und Symbolarbeit. Diese Techniken wurden prozessorientiert eingesetzt. Vom ersten bis zum 18. Jahr der Therapie wurden traumaspezifische Methoden zur Stabilisierung und zur Bearbeitung traumatischer Erfahrungen angewendet, und es wurde mit traumatisierten Persönlichkeitsanteilen gearbeitet. Vorrangig und durchgehend wichtig war eine therapeutische Haltung der Patientin gegenüber, die von Halt geben, Wohlwollen und Mitgefühl geprägt war.

Bei der Exploration traumatisierter Persönlichkeitsanteile am Ende des ersten Jahres der Therapie wird die Patientin von der Therapeutin darauf hingewiesen, nicht zu sehr in die Tiefe zu gehen, um Retraumatisierungen hintanzuhalten. Frau P. erinnert sich nur fragmentarisch an diese traumatischen Lebensabschnitte. Sie nennt eine Einjährige, Dreijährige, Sechsjährige und Siebenjährige. In der persönlichen Resonanz der Therapeutin taucht das Gefühl von Abscheu gegenüber den Täter:innen auf.

Koordinaten psychosozialer Diagnostik und Intervention (Pauls 2013 [2011]):

Für Frau P. ist sowohl in der Anfangsphase der Therapie als auch später die Übung, sich einen inneren sicheren Ort, in ihrem Fall ein Bett mit Kuscheltieren, vorzustellen und aufzusuchen, hilfreich. Diese Übung wird der Patientin zu Beginn und am Ende einer Therapiesitzung vorgeschlagen, wenn in ihren Erzählungen Übergriffe des Adoptivvaters oder Gewalttaten der Mutter in den Vordergrund gelangen.

Für diese Vorgehensweise wird Frau P. zusätzlich eine Technik aus EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) vorgeschlagen, um sich wieder von den traumatischen Erfahrungen distanzieren zu können.

EMDR ist gut auf ihre Wirksamkeit zur Therapie einer PTBS untersucht. Dabei werden traumatische Bilder und Erinnerungen bearbeitet, die Patient:innen sich vorstellen, während sie gleichzeitig mit den Augen der Hand der Therapeut:innen folgen, die vor ihnen hin und her bewegt wird. Ebenso kann diese Vorgehensweise zur Verankerung eines inneren sicheren Ortes eingesetzt werden.

Eine ausführliche Beschreibung findet sich bei Shapiro (1998) und Hofmann (2014).

EMDR lässt sich gut in eine laufende Traumafolgentherapie einpassen, wenn den Patient:innen die Vorgangsweise erklärt und sie um Einverständnis für die Arbeit mit dieser Methode gefragt werden (Hoffmann-Widhalm 2018, S. 385, 2022, S. 54; Tobin 2004).

Während sich Frau P. den inneren sicheren Ort vorstellt, folgt sie gleichzeitig mit den Augen der Hand der Therapeutin, die sich vor ihr hin und her bewegt. Mittels dieser zusätzlichen Technik aus dem EMDR wird der innere sichere Ort verankert. Durch diese Übung, die bei Frau P. schon ab dem Beginn der Therapie angewendet wird, kommt es bei ihr zu einer Beruhigung und einem Sinken des subjektiven Belastungsgefühls.

Am Anfang der Therapie verfällt Frau P. immer wieder in dissoziative Zustände, sie wirkt „wie weggetreten“. Die Therapeutin nimmt in ihrer persönlichen Resonanz ebenfalls ein „Wie-Weggetreten-Sein“ wahr. In einem gemeinsamen Suchprozess wird deutlich, dass diese Zustände mit den Übergriffen des Adoptivvaters und gewalttätigen Handlungen durch die Mutter in Zusammenhang stehen. Die Patientin fühlt sich auch am Arbeitsplatz immer wieder „wie weggetreten“. Die Therapeutin lässt Frau P. partiell an ihren Gefühlen hinsichtlich dieser traumatisierenden Widerfahrnisse teilhaben, indem sie ihr ihre persönliche Betroffenheit mitteilt. Frau P. betont, dass sie sich dadurch gesehen und sicher fühlt. Die therapeutische Haltung ist geprägt durch Fragen seitens der Therapeutin wie: „Was brauchen Sie jetzt, um sich sicher zu fühlen?“ oder: „Bitte sagen Sie mir so bald wie möglich, wenn etwas nicht passt für Sie“ (Hoffmann-Widhalm 2022, S. 51).

Von dem/der erwachsenen Patient:in soll dem traumatisierten Persönlichkeitsanteil („inneren Kind“, Reddemann 2004) imaginativ das gegeben werden, was er/sie braucht. Der/die Patient:in soll lernen, Bilder zu finden, wie sie den traumatisierten Persönlichkeitsanteil aus belastenden Szenen herausnimmt und an einen guten inneren sicheren Ort bringt. Frau P. wird diese Vorgehensweise vorgeschlagen, um sich von belastenden traumatischen Erfahrungen distanzieren zu können.

Die Patientin schildert im zweiten Jahr der Therapie eine Szene, in der sie sich als Kind neben den Adoptivvater legen soll. Die Therapeutin verspürt währenddessen Wut auf den Täter. Die Therapeutin ermuntert die Klientin nachzudenken, was damals gut für sie gewesen wäre, um diese offene traumatische Situation abzuschließen. In einem neuen Szenario stellt Frau P. dem traumatisierten Persönlichkeitsanteil ihren erwachsenen Anteil als Helferin zur Seite. Frau P. entwickelt daraufhin Bilder, in denen die Erwachsene verhindert, dass der traumatisierte Persönlichkeitsanteil das Zimmer betritt, in dem sich der Adoptivvater befindet, sodass kein sexueller Übergriff stattfinden kann. Vor der Tür zieht sie zum Schutz eine imaginierte undurchdringliche weiße Wand auf. Danach bringt der erwachsene Anteil den traumatisierten Persönlichkeitsanteil an den inneren sicheren Ort. Gleichzeitig folgt Frau P. mit den Augen der Hand der Therapeutin, die vor ihr hin und her bewegt wird.

Die traumatische Szene, die Frau P. zu Beginn beschrieben hat, fühlt sich für sie viel weiter weg an.

Eine Studie (Hildebrand et al. 2017) zeigt, dass Brainspotting eine effektive alternative Behandlungsmethode zu EMDR darstellt. Im Vergleich der Behandlungsmethoden EMDR, kognitiv-behavioraler Therapie und Brainspotting bei generalisierter Angststörung, schnitt Brainspotting am effektivsten ab (Anderegg 2015). „Indem wir unseren Blick auf eine bestimmte äußere Stelle gerichtet halten, richten wir den Fokus des Gehirns auch auf jene innere Stelle, wo das Trauma gespeichert ist. So fördern wir die tiefgreifende Verarbeitung, die zur Lösung und Befreiung von dem Trauma führt“ (Grand 2017 [2003], S. 13). Während eines Prozesses mit Brainspotting können Therapeut:innen Fragen wie „Was ist gerade körperlich, gedanklich, gefühlsmäßig, als Bild oder Szene, wahrnehmbar für Sie?“ förderlich sein. Brainspotting kann wie EMDR in der IGT als Intervention eingesetzt werden, nachdem die Patient:innen über das Verfahren informiert und nach dem Einverständnis dafür gefragt wurden (Hoffmann-Widhalm 2018, 2022). Zu Beginn und am Ende eines Brainspottingprozesses wird das subjektive Belastungsgefühl (SUD = Subjective Unit of Disturbance) von 0–10 gemessen.

Bei Frau P. werden im 4. Jahr der Therapie durch einen Zeitungsartikel über einen sexuellen Missbrauch, Bilder von sexuellen Übergriffen durch den Adoptivvater ausgelöst. Das subjektive Belastungsgefühl ist sehr hoch. Die Patientin beschreibt ein Zusammenziehen des Brustbereichs und Atembeschwerden. Bei der Therapeutin taucht ein Beklemmungsgefühl im Brustbereich auf. Damit die Patientin in Entspannung kommen und die traumatische Erfahrung bearbeitet werden kann, schlägt die Therapeutin Brainspotting vor.

Frau P. sucht mit der Therapeutin über einen Pointer einen Punkt in ihrem Sehfeld, auf dem die missbräuchlichen Szenen mit dem Adoptivvater aktiviert sind. Diesen Punkt findet sie rechts auf Augenhöhe. Danach wird die Patientin von der Therapeutin angeleitet einen Punkt zu suchen, wo sich die traumatischen Bilder so wenig belastend wie möglich anfühlen. Diesen Ressourcenpunkt findet sie links oben. Daraufhin wird der Patientin vorgeschlagen, den Blick zwischen dem Belastungspunkt und dem Ressourcenpunkt einige Male pendeln zu lassen und danach nur auf dem Ressourcenpunkt zu verweilen. Dadurch sinkt das Belastungsgefühl von SUD = 8 auf dem Belastungspunkt auf SUD = 0. Der Brustbereich fühlt sich für Frau P. wieder gut an. In den darauffolgenden Therapiestunden berichtet sie, dass keine neuen Bilder aufgetaucht sind, sie sich gut fühlt und wieder musiziert.

Das Tryptichon ist ein dreiteiliges Bild und besteht aus einem Mittelteil und zwei Seitenflügeln. Zuerst sollen Patient:innen einen schönen Moment in ihrer Lebensbiographie aufsuchen, der vor dem Trauma stattfand. Dieser Moment, oder ein Symbol dafür, wird in den linken Flügel gemalt. Danach werden die Patient:innen gebeten, in die Zukunft zu gehen und sich in die Zeit zu versetzen, wenn das Trauma geheilt sein wird und sie malen etwas zu dieser Vorstellung in den rechten Flügel. In den Mittelteil soll zunächst ein sicherer Rahmen gezeichnet werden, in den das Schlüsselbild für das Trauma gemalt wird. Werden die beiden Seitenflügel gefaltet, so kann das Tryptichon geöffnet, oder geschlossen werden (Baer 1999; Lücke 2003).

Diese Technik wird Frau P. vorgeschlagen, um ihre traumatisierten Persönlichkeitsanteile besser kennenzulernen und Empathie für diese zu entwickeln.

Frau P. malt im 16. Jahr der Therapie in den linken Flügel eine Sonne und ein Herz, in den rechten Flügel einen großen Baum, über den Vögel fliegen und im Mittelfeld ein Haus mit drei Stockwerken mit einer Wiese davor. In diesem Haus zeichnet sie je nach Schweregrad der Verletzungen, traumatisierte Persönlichkeitsanteile im Alter von ein- bis sieben Jahren ein. Währenddessen verspürt die Therapeutin Wut über die Täter:innen. In den darauffolgenden Therapiestunden wird das Tryptichon von der Therapeutin der Patientin zur Verfügung gestellt, indem sie es dieser neben ihren Sitzplatz legt. Die Patientin kann es öffnen, oder sich einem anderen Thema zuwenden.

Bei der Arbeit mit den traumatisierten Persönlichkeitsanteilen setzt sie zur Unterstützung Kuscheltiere, die sie in die Therapie mitbringt, auf einen Sessel neben sich. Sie blickt zunächst auf einen einjährigen Anteil im ersten Stockwerk auf dem Tryptichon und sagt: „Sie benötigt besondere Zuwendung und Fürsorge“. Aus einer Reihe von Seidenpölstern sucht sie zusätzlich einen für die Einjährige aus. Diesen drückt sie an sich, streichelt ihn und spricht: „Du brauchst viel Sicherheit und Zuwendung“. Auf die Frage der Therapeutin wie sie sich dabei fühlt sagt sie: „Es fühlt sich körperlich gut an, sie zu halten und zu streicheln“.

Die Patient:innen werden angeleitet, innerhalb des Gesichtsfelds einen Punkt zu suchen, in dessen Umgebung sie sich besonders wohlfühlen. Ziel ist es, in der Vorstellung einen „Wohlfühlraum“ entstehen zu lassen und auszugestalten, in dem die Patient:innen in der Folge mit verschiedenen Selbstanteilen in Kontakt treten können. Diese Persönlichkeitsanteile werden von den Therapeut:innen ermuntert, miteinander in Kontakt zu treten. Währenddessen bleibt die Blickrichtung auf den „Wohlfühlraum“ fokussiert (Hoffmann-Widhalm 2018, 2022). Nachdem Frau P. zwei Jahre mit dem Tryptichon gearbeitet hat, wird ihr diese Vorgehensweise im 18. Jahr der Therapie vorgeschlagen, um eine weitere behutsame Integration der traumatisierten Persönlichkeitsanteile zu ermöglichen.

Frau P. sucht auf Anleitung der Therapeutin einen Punkt in ihrem Sehfeld, um den herum sie einen Wohlfühlraum (einen Raum mit Tischen), in dem sich die Persönlichkeitsanteile aus den drei Etagen treffen können, imaginiert. Diesen Punkt findet sie links oben. Anschließend holt sie in der Vorstellung die Anteile aus allen drei Etagen des Hauses in den Wohlfühlraum. Während die Klientin mit der Blickrichtung den Wohlfühlraum fokussiert, sieht sie ihre Anteile wie auf einem Schulwandertag. Helferanteile, die wie gute Lehrer:innen auftreten, vermitteln Sicherheit. Bei Frau P. entsteht der Eindruck, dass sich alle Anteile zum ersten Mal begegnen. Am Ende der Therapiestunde nennt sie einen SUD von 4.

In der darauffolgenden Therapiestunde wird wieder an diesem Punkt weitergearbeitet. Während sie mit der Blickrichtung auf den Wohlfühlraum fokussiert bleibt, sieht sie an drei Tischen die Selbstanteile sitzen. Auf dem ersten Tisch sitzen jene, die schon gerne auf der Wiese spielen. Auf einem zweiten Tisch sitzen die Selbstanteile aus der Pflegestation, die mit Kirschen zum Spielen auf die Wiese hinausgelockt werden können. Auf einem dritten Tisch sitzen jene aus der Intensivstation. Diese können aufstehen und herumgehen. Aus den Krankenschwestern sind hilfreiche Lehrer:innen geworden.

Als Abschlussbild sieht die Patientin, wie auf allen Tischen Essen serviert wird. Mit der Blickrichtung auf den Wohlfühlraum, den sie während dem gesamten Prozess fokussiert, kommt es zu einem SUD von 0. Die Therapeutin ist von diesem Prozess sehr berührt und erleichtert über die guten Bilder, die sich entwickeln konnten.