Borderline resektables Pankreas-Ca.: Neoadjuvanz von Vorteil?

Bei grenzwertig resektablem duktalem Pankreaskarzinom wird heute eine präoperative Chemo(radio)therapie empfohlen. Die Resultate der britisch-deutschen Studie ESPAC5 stützen dieses Vorgehen – mit Einschränkungen. In der S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom wird seit 2021 empfohlen, Patienten und Patientinnen mit borderline resektablen Tumoren neoadjuvant eine Chemotherapie (mit FOLFIRINOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel) oder eine Chemostrahlentherapie zukommen zu lassen. Die Überlegenheit gegenüber der sofortigen Operation ist allerdings bislang nicht besonders gut belegt. Mit der Publikation von ESPAC51 liegt nun eine weitere Studie vor, die auf einen Vorteil der neoadjuvanten Therapie hindeutet, allerdings ebenfalls einige Fragen offenlässt. An der offenen randomisierten Phase-II-Studie beteiligten sich 16 Zentren in Großbritannien und Deutschland. Statt der angestrebten 100 konnten sie aber nur 90 Frauen und Männer mit borderline resektablem duktalem Adenokarzinom des Pankreaskopfes zur Studienteilnahme gewinnen. Die Therapien bestanden in der sofortigen Operation (33 Patienten) oder einer von drei neoadjuvanten Kurzzeittherapien (für acht Wochen): mit Gemcitabin und Capecitabin (A; 20 Patienten), mit FOLFIRINOX (B; 20 Patienten) oder mit Capecitabin-basierter Chemoradiotherapie (C; 17 Patienten). An die Chemo(radio)therapie schlossen sich nach vier bis sechs Wochen ein CT-basiertes Restaging und bei unveränderter oder verbesserter Resektabilität die Operation an. Nach der Op. erfolgte eine adjuvante Therapie, die Art der Therapie lag im Ermessen der Behandelnden. Vier Patienten (zwei ohne und zwei mit präoperativer Therapie) mussten von der Studie ausgeschlossen werden, weil sie ihre Zustimmung zurückgenommen hatten oder Histologie oder Stadium nicht korrekt beurteilt worden waren. Keine höhere Resektionsrate Eine neoadjuvante Therapie wurde von 80% der Teilnehmenden beendet, 55% unterzogen sich danach einer Resektion (A 58%/B 55%/C 50%). Numerisch war in der Gruppe, die zur sofortigen Op. vorgesehen war, der Anteil sogar höher. Mit 68% war der Unterschied in der Resektionsrate aber nicht signifikant. Das primäre Studienziel einer verbesserten Resektabilität nach präoperativer Chemo(radio)therapie wurde damit verfehlt. Eine R0-Resektion erreichten von den sofort Operierten 14% und von den nach neoadjuvanter Therapie Operierten 23% (18%/18%/37%), das waren 10% bzw. 13% aller Patienten, beides bedeutungslose Differenzen. Perioperative Komplikationen traten nach neoadjuvanter Behandlung nicht häufiger auf als ohne. Das Restaging nach neoadjuvanter Behandlung ergab bei keinem Patienten ein vollständiges und nur bei 13% ein partielles Ansprechen, bei 15% war der Tumor progredient. Das mediane Follow-up betrug nur zwölf Monate. Nach einem Jahr waren in der Gruppe mit direkter Op. noch 39% am Leben, das waren signifikant weniger als die 76% mit neoadjuvanter Therapie. Das geschätzte krankheitsfreie Ein-Jahres-Überleben war mit 33% versus 59% ebenfalls signifikant verschieden. Nebenwirkungen von Grad 3 und mehr traten erwartungsgemäß mit neoadjuvanter Therapie häufiger auf (34% vs. 7%). Ihre Lebensqualität beurteilten die Gruppen mit präoperativer Systemtherapie aber nicht schlechter als die Gruppe ohne. Lebensverlängernde Wirkung oder Zufall? Das Studienteam um Paula Ghaneh von der Universität in Liverpool sieht in dem „signifikanten Überlebensvorteil“, obwohl nur ein sekundärer Endpunkt, ein Argument für die neoadjuvante Kurzzeittherapie. Dass das Überleben verlängert wurde, obwohl R0-Resektionen nicht zugenommen hatten, erklären die Forschenden damit, dass das Pankreaskarzinom eine systemische Erkrankung ist. In einem Kommentar zur Studie wird allerdings vor voreiligen Schlüssen gewarnt: Angesichts der kurzen Nachbeobachtungszeit und der niedrigen Ereignisrate seien Schlussfolgerungen zum Gesamtüberleben „vorzeitig, unzuverlässig und potenziell irreführend“, so Michele Reni und Giulia Orsi von der Universität in Mailand (https://doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00393-4). Die Ergebnisse seien außerdem durch mögliche Unterschiede im postoperativen Management beeinflusst und würden zudem, wegen der kleinen Gruppen, keine vergleichenden Aussagen über die drei neoadjuvanten Therapien erlauben. Referenz: 1.) Ghaneh P et al. Immediate surgery compared with short-course neoadjuvant gemcitabine plus capecitabine, FOLFIRINOX, or chemoradiotherapy in patients with borderline resectable pancreatic cancer (ESPAC5): a four-arm, multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; https://doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00348-X Quelle: springermedizin.de

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