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13.01.2022 | Innere Medizin | Kongressbericht | Onlineartikel

ASH: Therapie und Prophylaxe von Komplikationen nach HSZT

Autor:
Dr. Miriam Sonnet

Nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation kann es sowohl zu nicht-infektiösen als auch zu infektiösen Komplikationen kommen. Neue Therapieansätze und geeignete Präventionsmaßnahmen sollen die Prognose der Betroffenen verbessern.

© Elnur / stock.adobe.com

Zwischen 40% und 60% aller Patienten, die eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT) erhalten, entwickeln nicht-infektiöse pulmonale Komplikationen. Sie sind ein Hauptgrund für Morbidität und Mortalität, erinnerte Dr. Kirsten Williams, Emory University, Atlanta. Eine diffuse alveoläre Hämorrhagie trete z.B. meist ca. 30 Tage nach allogener bzw. autologer HSZT auf, ca. 2-5% bzw. 1% der Patienten sind davon betroffen. Therapiert wurde diese früher mit hochdosierten Steroiden, das Überleben verbesserte sich dadurch jedoch nicht. Vielversprechend sei die intrapulmonale Gabe von Faktor VIIa und die Inhalation von Tranexamsäure.
Die akute interstitielle Pneumonie sowie Toxin-assoziierte Lungenschäden sind weitere frühe Komplikationen; dafür gäbe es allerdings keine diagnostischen Kriterien, die Symptome seien unspezifisch und es existierten nur wenige Daten, die eine bestimmte Therapie stützen, betonte Dr. Williams. 
Das Capillary-Leak-Syndrom (0-15 Tage nach Transplantation) und das Peri-Engraftment Respiratory Distress-Syndrom (rund 5 Tage nach Engraftment) gehen mit Atemnot, Hypoxämie, multi-lobären Infiltraten und Flüssigkeitsansammlungen einher. Behandelt werden sie mit systemischen Steroiden. Das Zytokinfreisetzungs-Syndrom ist eine wichtige Komplikation, die z.B. nach der Gabe von CAR-T-Zellen auftreten kann. Gute Ergebnisse lassen sich mit der Blockade von IL-6 durch Tocilizumab erzielen.

Frühe versus späte Komplikationen

Toxizitäten können sich auch erst nach 100 Tagen bemerkbar machen. Ein Beispiel ist die pulmonale Venenverschlusskrankheit, die sich mit Dyspnoe, intimaler Fibrose von Venolen und Obstruktion präsentiert. Die Therapie umfasst Prostaglandine, Sildenafil und Kalziumkanalblocker. Selten wurde über pulmonale zytolytische Thromben berichtet, so die Referentin. Auch Transplantations-assoziierte thrombotische Mikroangiopathien können nach ca. 100 Tagen auftreten und Hypoxämie, eine Fibrin-Okklusion kleiner pulmonaler Gefäße und pulmonale Hypertension verursachen. Zur Behandlung eigneten sich Sildenafil und NO.
Zu den späten Komplikationen gehören das Bronchiolitis obliterans-Syndrom und die restriktive Lungenerkrankung. Ersteres tritt typischerweise ein Jahr nach der HSZT auf und betrifft ca. 3-6% der Erwachsenen sowie 3% der Kinder. Die diagnostischen Kriterien wurden kürzlich überarbeitet und beinhalten nun ein FEV1 < 75% und einen Abfall in FEV1 > 10% pro Jahr, das Fehlen einer Infektion, die Anwesenheit einer weiteren Manifestation einer chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (GVHD) sowie eine Obstruktion. Oftmals werde die Diagnose verzögert gestellt. Neue diagnostische Methoden wie Handheld-Spirometrie und Xenon-MRT zeichneten sich bereits am Horizont ab, so Dr. Williams. Für die restriktive Lungenerkrankung nach einer HSZT, oft charakterisiert durch eine Fibrose im CT, gäbe es keine diagnostischen Kriterien. 
Insgesamt müsse man nicht-invasive und sensitive diagnostische Kriterien sowie neue Therapieansätze für nicht-infektiöse Komplikationen entwickeln, resümierte die Referentin. 

Infektionen nach HSZT

Neben nicht-infektiösen Komplikationen erleiden viele Patienten nach einer HSZT solche, die durch pathogene Mikroorganismen verursacht werden, berichtete Prof. Dr. Per Ljungman vom Karolinska Institut in Stockholm. Dazu gehören neben u.a. Pneumokokken, Varicella-Zoster, Hepatitis- und respiratorischen Viren auch SARS-CoV2. Letzterem könne man neben der Prophylaxe durch eine Impfung zum Beispiel mit monoklonalen Antikörpern gegen das Spike-Protein, die sich zur Prophylaxe nach der Exposition und zur Behandlung einer leichten/moderaten Covid-19-Erkrankung eignen, sowie mit antiviralen Agenzien wie Remdesivir begegnen. Kürzlich wurden zwei neue Substanzen – Molnupiravir und die Kombination aus PF-07321331 und Ritonavir – geprüft. Ersteres ist nur in Groß-Britannien zugelassen, letzteres hat noch keine Zulassung erhalten (Stand November 2021), sagte der Referent. 
Auch invasive Pilzinfektionen sind ein Problem. Wichtige Risikofaktoren umfassen eine GVHD, eine unvollständige Immunrekonstitution, immunsuppressive Therapien und ein Rezidiv. Eine antifungale Prophylaxe und eine Vorbeugung gegen Pneumocystis-Infektionen sei daher besonders angezeigt für Patienten mit schwerer chronischer GVHD und/oder niedrigen Lymphozytenzahlen.

Quelle:
63rd ASH Annual Meeting; 11.-14. Dezember 2021, Atlanta; Session: Survivorship After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplant


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