Im EKG zeigt sich als Grundrhythmus grobschlagiges, bradycard übergeleitetes Vorhofflimmern mit einer Kammerfrequenz von 55/min, Indifferenztyp und einem schmalen Kammerkomplex. Auffällig sind ST-Hebungen in den Ableitungen I, II, aVF, V2–V6. Bei schneller Begutachtung möge man angesichts der Brustschmerzen und der EKG-Veranderungen einen ST-Hebungsinfarkt vermuten. Die ST-Hebungen sind jedoch an mehreren Versorgungsgebieten gleichzeitig zu sehen (inferior und an der Vorderwand) und nicht typisch fur Ischämie: Q-Zacken und R-Verlust sind in keinen Ableitungen zu sehen. Deshalb spricht das EKG mit erhohten STAbgangen eher fur eine Perikarditis. Auch wenn im EKG kein Schrittmacherstimulus zu sehen ist, muss bei der Vorgeschichte einer rezenten Schrittmacherimplantation an eine Sondenkomplikation gedacht werden! Bei genauer Anamnese wird erhoben, dass in einem anderen Spital ein 1-Kammer-System bei intermittierendem asymptomatischem AV-Block III implantiert wurde, nachdem die Vorhofelektrode nicht adaquat positioniert werden konnte. Eine akute Perforation mit Reizung des Perikards wurde die EKG-Veränderungen erklären. Die laufende Rivaroxabantherapie erhöht zusätzlich die Blutungswahrscheinlichkeit mit einem Hamatoperikard. Die Verdachtsdiagnose der akuten Sondenperforation mit Hamatoperikard wurde mittels Echokardiographie, Thoraxröntgen und CT-Thorax bestätigt. In der Echokardiographie wurde ein 8 mm dicker Perikarderguss, noch ohne hämodynamische Relevanz, aufgezeichnet. Im Thoraxröntgen zeigte sich ein verbreiterter Herzschatten. In der Computertomographie des Thorax zeigte sich neben dem Perikarderguss eine sehr ventral liegende Schrittmachersonde, wobei die genaue Position aufgrund von Artefakten durch die Sonde nicht klar zu erfassen ist. (siehe Abb.)
Weiterer Verlauf
Ein akutes Koronarsyndrom wurde durch ein seriell negatives Troponin ausgeschlossen. Der Patient wurde zunächst auf die Normalstation mit Monitoring stationär aufgenommen. Da es zu einer Progredienz des Perikardergusses mit hämodynamischer Verschlechterung kam, wurde der Patient zunächst auf die Intensivstation und anschließend in das nächste herzchirurgische Zentrum transferiert, wo eine Perikardfenestrierung, Explantation des alten Schrittmachers und Neuimplantation eines Zweikammer-Systems erfolgten. Nach insgesamt 13 Tagen konnte der Patient wieder entlassen werden.
Diskussion
Dieser Fall zeigt eindrücklich, dass eine klinische Verschlechterung wenige Tage nach der Schrittmacherimplantation auf eine postprozedurale Komplikation hinweisen kann, auch wenn keine Schrittmacherimpulse im EKG sichtbar sind. Der Ausschluss eines akuten koronaren Ereignisses ergibt sich durch die Vorgeschichte, die Position der STHebungen und die Laborkonstellation. Die wahrscheinliche Ursache des Hämatoperikards ist in diesem Fall die Ventrikelsonde, die, wie im CT dargestellt, die freie Wand des rechten Ventrikels perforiert hat. Eine septale Position der Sonde hatte die Perforationsgefahr reduziert. Nach Erkennen des Hämatoperikards bei Verdacht auf Sondenperforation kann es, wie in diesem Fall, zu einer raschen Verschlechterung kommen. Um ein chirurgisches Eingreifen in einem solchen Fall zu ermöglichen, sind ein baldiger Transfer zu einem herzchirurgischen Zentrum sowie eine optimale OP-Vorbereitung (z.B. Pausieren von Antikoagulantien) von Vorteil.