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03.12.2018 | Infektiologie

Epidemie, schon wieder

Autor:
Katharina Kopp

Nur eine Woche ließ die Ebola-Epidemie von der Demokratischen Republik Kongo ab, nur um danach härter denn je zuzuschlagen. Unsere Autorin ist Epidemiologin und reist regelmäßig ins Krisengebiet.

Das hat selbst erprobte Krisenmanager überrascht: Kaum war der erste Ausbruch der Ebolavirus-Erkrankung in der „Equateur“-Provinz im Westen der Demokratischen Republik Kongo – am 24. Juli 2018, nach weniger als drei Monaten – offiziell vom Gesundheitsministerium und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für beendet erklärt worden, kam nur wenige Tage darauf, am 1. August 2018, die Hiobsbotschaft eines zweiten Ausbruchs im äußersten Osten des Landes.

War das Ebolavirus die mehr als 1.200 Kilometer mit einem Patienten von West nach Ost „gereist“?

Das Wie klärte sich schnell, und zwar nach einer Sequenzierung von Virus-RNA aus Proben von Erkrankten rund um das neue Epizentrum in dem kleinen Dorf Mangina in der Provinz Nord-Kivu und einem Vergleich mit dem Genom des Virus der ersten Epidemie in der westlichen Provinz „Equateur“. Es handelt sich zwar um die gleiche Spezies, Zaire ebolavirus, aber die beiden Genomsequenzen waren doch unterschiedlich genug, als dass sich diese Differenzen mit natürlicher Mutation eines gemeinsamen Ursprungs in derart kurzer Zeit erklären ließen.

Patient Zero

Wie das sogenannte „spillover“, also der Wirtswechsel des Virus von einem Tierreservoir auf den ersten menschlichen Patienten („index case“ oder „patient zero“), erfolgte, ist bei beiden Ausbrüchen nicht bekannt. Auch wenn einige Forschungsergebnisse auf eine Rolle von Fledermausarten als natürliches Reservoir von Ebolavirus-Spezies hinweisen, konnte selbst nach über 40 Jahren Feldforschung noch keine Gruppe von Virologen den definitiven Nachweis durch die Isolierung des Virus aus einem Wirtstier und Weitervermehrung in Zellkultur erbringen. Die Virusisolierung gelang bisher nur für das verwandte Marburg marburgvirus , einem anderen Vertreter der Familie Filoviridae, aus wenigen Exemplaren einer Flughund-Kolonie ( Rousettus aegyptiacus ) einer Höhle in Westuganda (veröffentlicht 2009).

Es ist jedoch bekannt, dass Menschenaffen und eine kleine Antilopenart („Duiker“) schwer an einer Infektion mit Zaire ebolavirus erkranken und sterben können. Das Jagen erkrankter oder das Aufsammeln toter Wildtiere stellt also einen potenziellen Übertragungsweg auf den Menschen dar und ist eine in den dichten Regenwäldern Kongos alltägliche und jahrtausendealte Praxis der Nahrungsbeschaffung.

Einmal in der menschlichen Bevölkerung etabliert, wird das Virus ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen. Dazu ist der direkte Kontakt mit Körperflüssigkeiten eines an Ebola erkrankten oder verstorbenen Patienten nötig. Tröpfcheninfektion über kurze Distanzen ist allerdings möglich, v. a. da durch Erbrechen oder Durchfall der Patienten Aerosole mit hoher Viruslast entstehen.

Anders als bei hochansteckenden Infektionskrankheiten wie Masern oder Influenza müsste also eine Eindämmung der Epidemie mit einfachen Mitteln der Hygiene und Isolierung von Patienten zügig erfolgen. Zumal dieses Jahr zum ersten Mal in großem Umfang eine wirksame und sichere Impfung als Vorbeugung für medizinisches Personal und als post-expositionelle Prophylaxe für direkte und indirekte Kontakte von Erkrankten oder Verstorbenen zur Verfügung steht. Warum gestaltet sich die Beendigung dieses zehnten Ebola-Ausbruchs in der Demokratischen Republik Kongo als so außerordentlich schwierig?

Die kurze Antwort: Die Epidemie findet in einem Bürgerkriegsgebiet statt. Die lange Antwort: Diese Tatsache begünstigt alle weiteren Faktoren, die für das unkontrollierte Ausufern der Epidemie in Zeit und Raum verantwortlich sind. Über 20 Jahre leidet die Bevölkerung im Osten der Demokratischen Republik Kongo nun schon unter Konflikten zwischen mehr als 130 bewaffneten Gruppen, oft unterstützt oder bekämpft durch die eigene oder Armeen der Nachbarländer Uganda und Ruanda mit ganz eigenen Interessen an dem Gebiet, das reich an seltenen Mineralien, wertvollen Erzen und Öl ist. Ethnische Konflikte, bis hin zu offenen Genoziden und systematischen Vergewaltigungen als Kriegsstrategie sind an der Tagesordnung. Daran konnte bis jetzt auch die Präsenz der seit 1999 beobachtenden und seit 2010 mit einem verteidigenden Mandat eingesetzten MONUSCO („United Nations Organization Stabilization Mission in the Democratic Republic of the Congo“), vulgo „Blauhelme“, nicht viel ändern. Diese mussten sich ihrerseits bereits für Anschuldigungen wegen Menschenrechtsverletzungen verantworten. Mit der verzweifelten humanitären Lage gehen ein marodes Gesundheitssystem, große Armut, niedriger Bildungsstand, hohe Mobilität und Massenflucht in einer ohnehin extrem dicht besiedelten Region mit minimaler Infrastruktur einher.

Jahrelange Vernachlässigung

Die zum größten Teil stark traumatisierte Bevölkerung traut aufgrund dieser ausschließlich schlechten Erfahrungen der vergangenen zwei Jahrzehnte weder der eigenen Regierung noch internationalen Organisationen. Da hilft es auch wenig, dass das Gesundheitsministerium – unterstützt von der WHO und internationalen Hilfsorganisation mit großer praktischer Erfahrung in der Bekämpfung von Ebola-Epidemien, etwa „Ärzte ohne Grenzen“ (MSF), ALIMA oder das Rote Kreuz – diesmal eigentlich „alles richtig macht“ und darüber hinaus sogar vielversprechende innovative Strategien einsetzt. Eine davon ist die nun vom Gesundheitsministerium für die gesamte Bevölkerung in den beiden von Ebola betroffenen Provinzen angebotene kostenlose Gesundheitsversorgung. Leider zu spät.

Denn das durch jahrelange Vernachlässigung bedingte extreme Misstrauen der Bevölkerung in jegliche offizielle Strukturen zeigt sich zum Beispiel anhand der Beliebtheit sogenannter „Tradomedizin“. Oft genug ist es aber keine bewusste Wahl, sondern die bis vor Kurzem einzige vorhandene Möglichkeit irgendeiner medizinischen Versorgung im Krankheitsfall. In dieser für die Ausbreitung von Infektionskrankheiten extrem gefährlichen Grauzone behandeln traditionelle Heiler ohne jegliche Ausbildung Patienten, meist in akuten fortgeschrittenen Krankheitsstadien, empirisch mit Mitteln der Schulmedizin, also Injektionen mit Antibiotika oder Malariamedikamenten.

Dass traditionelle Verhaltensregeln nicht immer nur als Negativfaktor zu bewerten sind, konnten der amerikanische Anthropologe Barry Hewlett und ugandische Kollegen in Studien rund um die durch Sudan ebolavirus verursachte Epidemie in Gulu in Norduganda von 2000 bis 2001 darlegen. Erfahrungen der lokalen Acholi-Bevölkerung mit früheren Pocken- oder Masern-Ausbrüchen etablierten ein empirisches Konzept der Erklärung von Infektionskrankheiten und Epidemien sowie effektiven Maßnahmen ihrer Eindämmung.

Leider wurden, wie nun auch im Kongo zu beobachten, damals in Gulu diese epidemiologisch sinnvollen, althergebrachten Quarantäne- und Beerdigungsvorschriften während der Ebola-Epidemie nicht eingehalten. Denn der Ausbruch fand wiederum, ähnlich wie im Kongo, während eines schon Jahre anhaltenden Krieges der ugandischen Regierung gegen den berüchtigten Rebellenführer Joseph Kony und seine „Lord’s Resistance Army“ (LRA) statt. Entsprechend wuchs der Ebola-Ausbruch in Gulu mit 425 Fällen zum – derzeit noch – zweitgrößten in der Geschichte der Seuche nach der größten Epidemie in West-Afrika 2014 bis 2016 mit 28.616 Fällen an.

Das in den vergangenen Wochen häufig beobachtete Fliehen von Patienten in entlegene Regenwalddörfer kann auch nicht immer nur mit Misstrauen in das Gesundheitssystem oder Panik im Falle einer schweren Erkrankung beschrieben werden. Viele Einheimische gehören einer der zahlreichen Rebellengruppen an und fürchten weniger, an Ebola zu sterben, als die Bestrafung wegen Illoyalität, wenn sie zu Therapiezwecken in ein „staatlich kontrolliertes“ Ebola-Behandlungszentrum „desertieren“.

Einer dieser vielen, unter dem Sammelbegriff „Mai Mai“ operierenden Milizen verdeutlicht außerdem ein weiteres Problem. Viele dieser Buschkämpfer wurden schon als Kinder (zwangs-)rekrutiert. Die meisten Rebellen, aber oft auch deren Gegner, glauben, dass ihnen traditionelle Rituale und Amulette magischen Schutz gegen Gewehrkugeln verleihen. In dieser Gedankenwelt ist Ebola bestenfalls eine zu ignorierende Propagandalüge oder gar ein weiteres Genozid-Instrument eines verhassten Staatsapparates, gegen das der, im Guerillakampf erprobte, Abwehrzauber ebenfalls zuverlässig schützt. Wer glaubt, dass ihn Amulette und „magic oil“ vor Gewehrkugeln schützen, braucht auch keine Ebola Impfung! Die „Mai Mai“-Miliz ist eine von mehr als 130 bewaffneten Gruppen im Osten der Demokratischen Republik Kongo.

Importwege nach Europa

Ebola ist weit weg: Das stimmt insofern, dass keine der vier humanpathogenen Ebola-Spezies bisher jemals außerhalb Afrikas einen natürlichen Ausbruch verursacht hat. Es wurden aber sehr wohl Fälle nach Europa importiert. Helfer, etwa eine britische Krankenschwester oder auch ein spanischer Priester, die sich während ihres Einsatzes in Westafrika zwischen 2014 und 2016 infiziert hatten, wurden zur medizinischen Behandlung in ihre Heimatländer in Europa evakuiert. Patienten mit Verdacht auf derart exotische Infektionskrankheiten werden aber in hoch spezialisierten Isolierstationen großer Kliniken oder Tropeninstituten behandelt.

Inwiefern betrifft es also einen niedergelassenen Arzt oder Ärztin in Österreich oder Deutschland?

Vor wenigen Tagen erreichte mich ein Hilferuf eines ugandischen Bekannten, der ein lokales Reiseunternehmen betreibt. Eine Gruppe aus den Niederlanden plant schon lange eine Reise nach Uganda, inklusive Besuch dreier Nationalparks im Westen des Landes. Bwindi Impenetrable Forest im Süden ist berühmt für seine Berggorillas. Die in Afrika einzigartigen „Baumlöwen“ leben im Queen Elizabeth Nationalpark in der Mitte. Der Murchison Falls Nationalpark im Norden Ugandas beeindruckt mit seinem Nil-Wasserfall.

Alle drei Nationalparks, die eine der Hauptdeviseneinnahmen des Landes durch Tourismus sind, liegen jeweils direkt an der Grenze zu den beiden Provinzen Nord-Kivu und Ituri der Demokratischen Republik Kongo, in denen die derzeitige Ebola-Epidemie grassiert. Sind die niederländischen Gäste „in spe“ nun zu Recht besorgt, und sollten sie die über Weihnachten und Neujahr geplante Reise absagen oder zumindest auf die Zeit nach dem Ende dieser Epidemie, sprich auf unbestimmte Dauer, verschieben? Der Hausarzt der Reisenden verwies auf eine Beratung im nächsten Tropeninstitut. Dies ist ohnehin als Reisevorbereitung dringend anzuraten, da zum Beispiel eine Gelbfieberimpfung als Voraussetzung zur Einreise nach Uganda vorgeschrieben ist.

Die beschriebenen Übertragungswege der Ebolavirus-Infektion von Mensch zu Mensch sind gut bekannt und beschränken sich auf den professionellen und familiären Kontext der Pflege und Therapie von Patienten und Beerdigungen von Ebola-Opfern. Infizierte, die noch keine klinischen Symptome aufweisen, gelten im Allgemeinen als nicht ansteckend. Für Touristen, die sich wie die niederländische Gruppe in die Obhut eines gut organisierten Reiseunternehmens begeben, oder für Geschäftsreisende nach Ostafrika dürften sich damit so gut wie keine Situationen ergeben, in denen eine Ansteckung möglich wäre.

Abwägen sollte man hingegen das Risiko für einen abenteuerlustigen Individualreisenden – „Globetrotter“ oder „Backpacker“. Dieser könnte zum Beispiel, nach seiner Bergtour auf das Rwenzori-Gebirge in West-Uganda, den mit Händlern und Kriegsflüchtlingen aus Ost-Kongo vollgepackten Reisebus zurück nach Kampala nehmen, nachdem er ein paar Tage in einer hygienisch fragwürdigen Herberge im Tal in Kasese verbracht hat.

Trotz des beträchtlichen Grenzverkehrs aus dem kongolesischen Epidemie-Gebiet, bedingt durch Handel und Flucht, ist bis jetzt noch keiner der zahlreichen in Uganda aufgetretenen Verdachtsfälle, das sind ca. 200 bekannte Fälle, per Laborbefund als Ebolavirus-Erkrankung bestätigt worden. Die WHO stufte die Ausbreitung der Epidemie in der Region als sehr hoch ein. Ob die vorbeugenden Maßnahmen, die Uganda ergreift, reichen werden, bleibt bis zum ersten bestätigten eingeschleppten Ebola-Fall im Land oder dem offiziellen Ende der Epidemie im Ost-Kongo ungewiss.

Isolierzentren an den Grenzen

An den kontrollierten Grenzübergängen, zum Beispiel in Mpondwe-Bwera entlang der hochfrequentierten Achse zwischen Beni und Butembo, den derzeitigen Epidemieschwerpunkten, und Kampala, der Hauptstadt Ugandas, wird bei jedem Reisenden die Körpertemperatur gemessen. Handwaschstationen und Desinfektionswannen für die Schuhe wurden aufgestellt. An einigen Grenzübergängen gibt es bereits kleinere Isolier- und Behandlungszentren für Verdachtsfälle.

Weltweit zum ersten Mal in einem Land, in dem noch kein Ebola-Fall registriert wurde, werden gerade in Ugandas Grenzregion 2.100 Personen aus medizinischen Berufen vorbeugend geimpft.

Anlass zur Sorge geben allerdings zahlreiche unkontrollierte Bergpfade über die Grenze, die vor allem von ugandischen Rebellengruppen, die aber im Ost-Kongo operieren, benutzt werden. Ähnliche Situationen sind für die beiden anderen Nachbarländer denkbar. Sowohl die Zentralafrikanische Republik als auch der Süd-Sudan sind von jahrelangen Bürgerkriegen destabilisiert, was einem größeren Ebola-Ausbruch Vorschub leisten würde.

Rebellengruppen aus beiden Ländern nutzen den hohen Norden der Demokratischen Republik Kongo häufig als Rückzugsgebiet. Ansonsten findet aber aufgrund fehlender Verkehrsadern und einer großen Distanz zu den weiter im Süden Kongos gelegenen, von Ebola betroffenen Provinzen Ituri und Nord-Kivu kaum ein regelmäßiger Austausch mit diesen beiden Nachbarländern statt.

Verdachtsfall in Ruanda

Goma, die südliche Hauptstadt der Provinz Nord-Kivu, ist direkt an der Grenze zu Ruanda gelegen. Ein einzelner Verdachtsfall dort wurde aber per Laborbefund nicht als Ebolavirus-Erkrankung bestätigt. Die Epidemie hat sich somit bislang vom ursprünglichen Epizentrum in Mangina, im Norden der Provinz, nur bis Butembo und Masereka im Süden der Provinz Nord-Kivu ausbreiten können. Richtung Norden griff die Epidemie auf die weitere Provinz Ituri mit wenigen Fällen in Tchomia als nördlichsten Punkt der Ausbreitung über.

Dementsprechend entschloss sich die WHO am 17. Oktober 2018 nach reiflicher Überlegung vorerst gegen die Ausrufung eines globalen Gesundheitsnotstands („public health emergency of international concern“, PHEIC). Dies begründete die Weltgesundheitsbehörde damit, dass es zwar ein hohes Risiko der nationalen und regionalen Ausbreitung gäbe, jedoch nicht eines sofortigen internationalen Eingreifens bedürfe, da das kongolesische Gesundheitsministerium die Lage gut unter Kontrolle habe. Genau dieses lange Zögern der WHO machte aber zwei Jahre zuvor die Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ für das bisher nie da gewesene Ausmaß der Epidemie in West Afrika 2014-2016 verantwortlich. Eine offizielle Erklärung eines globalen Gesundheitsnotstands beinhaltet zwar keine direkten finanziellen Hilfen, würde aber den Druck auf reiche Länder erhöhen, die Krisenregion zu unterstützen.

Experimentelle Therapien

Doch mit Geld für medizinische und wissenschaftliche Maßnahmen allein ist es in diesem speziellen Fall nicht getan. Solange die Grundvoraussetzungen für epidemiologische Untersuchungen von Übertragungsketten und das Aufspüren von Kontakten, auch in entlegenen Gebieten, nicht vollständig gewährleistet sind, hilft es wenig, dass diesmal ein wirksamer Impfstoff und sogar erste experimentelle Therapien (Remdesivir, mAb 114, ZMapp und Regeneron) zur Verfügung stehen. Der erfolgreiche Kampf gegen die Epidemie wird nicht nur durch die mangelnde Kooperationsbereitschaft der von ihrer Regierung und der internationalen Gemeinschaft zutiefst frustrierten Bevölkerung erschwert, sondern auch durch gezielte Angriffe auf nationale und internationale Einsatzteams durch bewaffnete Gruppen mit ersten Todesfällen fast unmöglich gemacht. Eine Patentlösung für diese Probleme gibt es nicht.

Zuerst schien es, dass das kongolesische Gesundheitsministerium mit seiner neuen Strategie, gezielt einheimische Vertrauenspersonen, selbst aus extrem oppositionellen Lagern, in die Einsatzteams zu integrieren, erstmals den sicheren Zugang zu Rebellenhochburgen möglich gemacht hatte. Die bittere Ernüchterung folgte auf dem Fuß. Nach einem gezielten Rebellenangriff mit teils schwerem Geschütz auf die MONUSCO-Basis in Beni Mitte November, in deren Nähe aus Sicherheitsgründen auch viele nationale und internationale Helfer untergebracht sind, zog die WHO 16 Mitglieder des Einsatzteams ins sichere Goma ab. Während der Kämpfe mit Rebellen starben mittlerweile auch über ein Dutzend Soldaten der kongolesischen Armee (FARDC) und der UN Friedenstruppen (MONUSCO), die eigentlich die Sicherheit der Ebola-Einsatzteams garantieren sollten.

Ebola in Vorwahlzeiten

Warum es selbst im Angesicht einer rasant wachsenden tödlichen Epidemie, die weder Freund noch Feind verschont, zu keinem, selbst vorübergehenden, Waffenstillstand oder gar verstärktem und gezieltem Einsatz internationaler Truppen kommt? Am 23. Dezember 2018 sollen die seit 2016 immer wieder verschleppten Präsidentschaftswahlen stattfinden. Zynisch könnte man nun vermuten, dass das explosive Gemisch aus Bürgerkrieg und Ebola-Epidemie manchen egoistischen nationalen und internationalen Interessen gerade gelegen kommen könnte.

Was sich noch zu wissen lohnt: Zusätzlich zur Ebola-Epidemie wird der Osten des Kongos zurzeit von einer starken Malaria-Welle heimgesucht. Zur Entlastung der überforderten Gesundheitseinrichtungen im Ebola-Gebiet führen die Behörden eine groß angelegte Malaria-Kampagne durch.

Bis zu 450.000 Menschen sollten in der Provinz Nord-Kivu präventiv Malaria-Medikamente und mit Insektiziden behandelte Moskitonetze bekommen, berichtete die Weltgesundheitsorganisation vor kurzem. „Der Malaria-Ausbruch in NordKivu hat die Ebola-Helfer überfordert“, teilte die WHO mit. Die Zahl der Infektionen sei im September im Vergleich zum Vorjahr um das Achtfache auf rund 2.000 Fälle pro Woche angestiegen.

Etwa die Hälfte der Patienten, die mit Verdacht auf Ebola in Gesundheitszentren kommen, leidet demnach an Malaria. Das hochgefährliche hämorrhagische Fieber Ebola und Malaria können anfangs zu ähnlichen Symptomen führen wie hohes Fieber und Erbrechen.

Nur noch ein paar Zahlen

Die Malaria-Kampagne wird von den kongolesischen Behörden durchgeführt, unterstützt unter anderem von der Weltgesundheitsorganisation und dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (Unicef). Der Kongo gilt mit Millionen Infektionen und Tausenden Toten pro Jahr hinter Nigeria als das weltweit am meisten von Malaria betroffene Land.

Zuletzt noch einige wenige Zahlen: Der Ebola-Ausbruch rund um die ostkongolesische Großstadt Beni ist die zehnte und inzwischen folgenschwerste Epidemie im zentralafrikanischen Kongo. Seit August haben sich den Behörden zufolge 421 Menschen mit Ebola infiziert, 241 Menschen starben an den Folgen der Erkrankung.

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Die Ebola-Epidemie im Osten der Demokratischen Republik Kongo wird, wie der vorherige Ausbruch im Westen des Landes und die riesige Epidemie in Westafrika zwischen 2014 und 2016, von einer Variante des Zaire ebolavirus verursacht.


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