Hormonelle Kontrazeption:

Insbesondere bei Frauen mit bestehenden Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder Migräne mit Aura stellen arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE), wie Schlaganfälle und Herzinfarkte, ein gesundheitliches Risiko dar. Studien demonstrierten, dass die Anwendung von KOK das Risiko für ischämische Schlaganfälle und Myokardinfarkte steigert. Frauen mit Migräne mit Aura weisen ein signifikant höheres Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse auf, insbesondere in Verbindung mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen oder Hypertonie [3]. Die aktuelle Studienlage unterstreicht, dass diese Risiken vor allem dosisabhängig vom Östrogenanteil der Präparate sind, wobei Präparate mit höheren Östrogendosen ein stärkeres Risiko bergen [4, 5]. Alternative Methoden wie Gestagenmonopräparate oder nichthormonelle Verhütungsmethoden könnten hier eine sicherere Option darstellen [1].

Weitere Studien weisen darauf hin, dass auch die Art des Gestagens und die Verabreichungsmethode das ATE-Risiko beeinflussen können [3]. Insbesondere transdermale Pflaster und Vaginalringe sind möglicherweise mit einem höheren Risiko verbunden [6].

Langfristig könnte die Entwicklung von Präparaten mit selektiveren Wirkmechanismen und einer geringeren systemischen Belastung dazu beitragen, die Risiken weiter zu minimieren und die Akzeptanz hormoneller Verhütungsmittel zu erhöhen. Diese Entwicklungen sind jedoch noch Gegenstand laufender klinischer Studien.

Es ist schon lange bekannt, dass venöse Thromboembolien, zu denen tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien zählen, bei Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva nutzen, signifikant häufiger auftreten. Besonders kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das VTE-Risiko, in Abhängigkeit von der Östrogen- und Gestagenkomponente. Neuere Präparate der dritten und vierten Generation, wie jene mit Desogestrel, Drospirenon oder Gestoden, weisen ein höheres relatives Risiko im Vergleich zu älteren Präparaten mit Levonorgestrel auf [7]. Das Risiko ist besonders in den ersten sechs bis zwölf Monaten der Anwendung insgesamt am höchsten [8]. Das trifft genauso auf transdermale Pflaster und Vaginalringe zu, welche laut der aktuellen Studienlage ebenso ein ähnlich erhöhtes Risiko für VTE aufweisen [9].

Die Verwendung östrogenhaltiger Verhütungsmethoden kann die Balance im Gerinnungssystem durch eine Erhöhung prokoagulatorischer Faktoren und eine Reduktion antikoagulatorischer Mechanismen signifikant stören. Dies führt zu einer gesteigerten Thrombinbildung und einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien [10]. Wie in mehreren Studien belegt wurde, weisen Frauen mit genetischen Thrombophilien wie der Faktor-V-Leiden-Mutation oder der Prothrombinmutation ein signifikant erhöhtes VTE-Risiko auf [10, 11]. Routine-Thrombophilietests, also die Bestimmung der APC-Resistenz, Protein-C-Aktivität, Protein-S-Aktivität, von Antithrombin, Lupusantikoagulanzien und Phospholipidantikörpern sowie die genetischen Untersuchungen der Faktor-V-Leiden-Mutation, sind in der Regel nicht notwendig, können jedoch bei spezifischen Indikationen sinnvoll sein [2]. Dies unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen Anamnese und entsprechender Laboruntersuchungen bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition.

Dabei ist hervorzuheben, dass die absolute Risikoerhöhung für VTE bei gesunden Frauen ohne zusätzliche Risikofaktoren vergleichsweise gering bleibt. Allerdings kann bei einer Kombination von Faktoren, wie Rauchen oder Übergewicht, das Gesamtrisiko erheblich steigen [1]. Regelmäßige Kontrollen und eine sorgfältige Überwachung sind entscheidend, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Das VTE-Risiko wird stark von der Gesamt-Östrogen-Potenz eines Präparats beeinflusst, insbesondere von der Ethinylestradioldosis, wobei ethinylestradiolhaltige KOK je nach Gestagenkomponente ein 3‑ bis 6‑fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Nichtanwenderinnen aufweisen. Während die Inzidenz bei Nichtanwenderinnen bei etwa 2 Fällen pro 10.000 Frauenjahre liegt, steigt sie bei KOK mit Levonorgestrel auf 5–7 und mit Desogestrel oder Drospirenon auf 9–12 Fälle. Höhere Ethinylestradioldosen sind mit einem zusätzlichen Risikoanstieg verbunden [5, 12]. Dies steht im Zusammenhang mit der erworbenen APC-Resistenz, einem wichtigen Faktor bei der Thromboseentstehung [13]. Neben Ethinylestradiol kommen auch andere Östrogene wie Estradiol (z. B. in „Zoely“) und Estetrol (z. B. in „Drovelis“) in KOK zum Einsatz. Neuere Studien legen nahe, dass das spezifische VTE-Risiko eines Präparats möglicherweise anhand seines Einflusses auf den normierten aktivierten Protein-C-Widerstand (nAPCsr) vorhergesagt werden könnte [14]. Allerdings ist diese Methode derzeit noch nicht in der klinischen Routine anwendbar.

Untersuchungen zeigen, dass östrogenfreie Verhütungsmethoden wie die Kupferspirale, levonorgestrelhaltige „intrauterine devices“ (IUD) oder orale Gestagenmonopräparate (sog. „Minipillen“) für Frauen mit einem erhöhten Thromboserisiko eine sicherere Alternative darstellen [15]. Einzig für Depot-Medroxyprogesteronacetat (sog. „3-Monats-Spritze“; DMPA) wurde in einer Studie ein erhöhtes VTE-Risiko festgestellt [16]. Implanon, ein subkutanes Hormonimplantat, das über drei Jahre Etonogestrel freisetzt, zeigte hingegen in Studien kein signifikant erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien [17].

Die Wahl des Gestagens hat einen entscheidenden Einfluss auf das VTE-Risiko. Wie bereits erwähnt bergen neuere Gestagene wie Drospirenon und Gestoden in KOK ein höheres thromboembolisches Risiko im Vergleich zu Präparaten mit Levonorgestrel [7]. Transdermale Pflaster und Vaginalringe, die ebenfalls Östrogene enthalten, sind mit einem ähnlich erhöhten Risiko verbunden. Dass diese neueren Gestagene in Gestagenmonopräparaten auch ein höheres thromboembolisches Risiko im Vergleich zu Levonorgestrel wie in KOK bergen, ist jedoch bisher nicht durch Studien belegt [9].

Gestagenmonopräparate sind zudem oft die bevorzugte Wahl bei Frauen mit spezifischen Vorerkrankungen oder Kontraindikationen für Östrogene. Die Anwendung nichthormoneller Methoden wie der Kupferspirale ist ebenfalls eine Überlegung wert, insbesondere wenn hormonelle Nebenwirkungen vermieden werden sollen. Zudem zeigen Studien, dass Gestagenmonopräparate bei Frauen mit Migräne ohne Aura oder anderen vaskulären Risiken sicher eingesetzt werden können [1]. Auch Frauen mit kardiovaskulären Vorerkrankungen profitieren häufig von östrogenfreien Verhütungsmethoden, die dadurch weniger Einfluss auf die Blutgerinnungsfaktoren haben [18].

Eine besondere Situation besteht bei der relativ neuen DRSP-only-Pille (Drospirenon-only-Pille, „Lyzbet“). Aktuell ist das Risiko für VTE bei diesem Präparat noch nicht ausreichend evaluiert. Im Gegensatz zu anderen Gestagenmonopräparaten fehlen bislang größere Anwendungsbeobachtungen und Studien, die das VTE-Risiko präzise einschätzen könnten. Ein möglicher Unsicherheitsfaktor liegt darin, dass Drospirenon in Kombination mit Ethinylestradiol in KOK ein höheres Thromboserisiko aufweist. Ob dies auch bei DRSP-only-Präparaten zutrifft, bleibt Gegenstand weiterer Untersuchungen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Gestagenmonopräparate gehören Änderungen des Blutungsmusters wie Zwischenblutungen, unregelmäßige oder ausbleibende Blutungen sowie Kopfschmerzen, Libidoverlust, Stimmungs- und Gewichtsschwankungen. Da viele Frauen diese Nebenwirkungen besser tolerieren, wenn sie vorher darüber aufgeklärt werden, ist eine umfassende Beratung essenziell [4].

Moderne Ansätze in der hormonellen Verhütung umfassen die Entwicklung bioresorbierbarer Implantate und niedrig dosierter Hormonsysteme. Diese Technologien ermöglichen eine kontrollierte Freisetzung von Hormonen und könnten das Risiko thromboembolischer Ereignisse, insbesondere bei Frauen mit bestehendem Thromboserisiko, deutlich reduzieren [6].

Die Wahl eines hormonellen Kontrazeptivums sollte jedoch nicht nur von medizinischen Faktoren, sondern auch von individuellen Präferenzen und vom Lebensstil abhängig gemacht werden. Eine personalisierte Beratung, die medizinische Risiken mit den Bedürfnissen der Patientin kombiniert, kann die Akzeptanz und langfristige Nutzung von Verhütungsmethoden signifikant verbessern [19].

Die individuelle Risikoabschätzung ist ein zentraler Bestandteil der Beratung vor der Verschreibung von hormonellen Kontrazeptiva. Frauen mit Risikofaktoren wie Alter über 35 Jahre, Rauchen, Übergewicht (BMI über 30), familiärer Thromboseanamnese oder bestehenden Thrombophilien sollten bevorzugt Gestagenmonopräparate oder nichthormonelle Methoden in Betracht ziehen [2].

Ein neuer Fokus in der Beratung liegt auf der Berücksichtigung von Wechselwirkungen zwischen hormonellen Verhütungsmitteln und anderen Medikamenten. Diese können die Wirksamkeit beeinträchtigen oder das Nebenwirkungsprofil verändern, was eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten verschiedener Fachrichtungen erfordert.

Im deutschsprachigen Raum bietet die S3-Leitlinie der AWMF zur hormonellen Empfängnisverhütung eine fundierte Orientierungshilfe für Ärztinnen und Ärzte. Diese Leitlinie zeichnet sich durch ihre evidenzbasierte Herangehensweise aus und bietet detaillierte Empfehlungen zur Risikoabschätzung, Auswahl und Anwendung hormoneller Kontrazeptiva. Dieser Artikel orientiert sich an den in der S3-Leitlinie formulierten Standards, um eine praxisnahe und wissenschaftlich fundierte Diskussion zu gewährleisten.

Grundsätzlich erfordert die evidenzbasierte Beratung und Auswahl des Verhütungsmittels eine differenzierte Risikoabschätzung. Nationale und internationale Leitlinien betonen die Bedeutung einer ausführlichen Anamnese und die Berücksichtigung individueller Risikofaktoren. Vor der Verschreibung sollte eine detaillierte Anamnese erfolgen und Risikofaktoren wie Immobilisation oder geplante Operationen berücksichtigt werden. Routine-Thrombophilietests sind normalerweise nicht erforderlich, können aber bei bestimmten Indikationen von Nutzen sein [2]. Frauen mit genetischen Prädispositionen, wie der Faktor-V-Leiden-Mutation, sollten bevorzugt östrogenfreie Methoden anwenden [11].

Frauen mit erhöhtem Thromboserisiko, wie einer positiven Familienanamnese oder bekannten Gerinnungsstörungen, sollten gezielt auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva mit niedrig dosiertem Östrogen oder Gestagenmonopräparate zurückgreifen. Weiters ist bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen oder Übergewicht eine engmaschige Überwachung erforderlich [20].

Politische Maßnahmen wie die Streichung von Präparaten der dritten und vierten Generation, welche ein deutlich erhöhtes thromboembolisches Risiko bergen, aus der Erstattung durch Krankenkassen, wie in Frankreich geschehen, haben gezeigt, dass solche Schritte die Häufigkeit thromboembolischer Ereignisse erheblich reduzieren können [21]. Neben regulatorischen Ansätzen sind edukative Programme entscheidend, um Patientinnen und medizinisches Fachpersonal für die Risiken hormoneller Kontrazeption zu sensibilisieren.

Die Entwicklung und Implementierung von Risiko-Scoring-Systemen könnte die Beratung weiter verbessern. Solche Systeme könnten klinische und genetische Informationen integrieren, um eine personalisierte Einschätzung des thromboembolischen Risikos zu ermöglichen.

Ein weiterer Schwerpunkt in aktuellen Leitlinien liegt auf der Förderung des Zugangs zu sicheren Verhütungsmethoden, insbesondere in unterversorgten Regionen. Hierzu zählen sowohl edukative Programme als auch die Senkung finanzieller Barrieren.