Skip to main content
main-content

Tipp

Weitere Artikel dieser Ausgabe durch Wischen aufrufen

Erschienen in: Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1/2022

Open Access 03.03.2022 | Noch gewusst...?

HMB – „heavy menstrual bleeding“

verfasst von: Dr. med. Susanne Theis, Prof. Dr. med. Petra Stute

Erschienen in: Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz | Ausgabe 1/2022

download
DOWNLOAD
share
TEILEN
print
DRUCKEN
insite
SUCHEN

Zusammenfassung

Abnorme uterine Blutungen treten in der reproduktiven Phase einer Frau häufig auf. Tritt vom Volumen her eine besonders starke Blutung auf, wird diese als „heavy menstrual bleeding“ bezeichnet. Wichtig ist eine Unterscheidung zwischen akuter und chronischer abnormer uteriner Blutung, um die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte entsprechend einleiten zu können. Akute Blutungen mit hämodynamischer Instabilität erfordern ein notfallmäßiges Handeln und werden meist operativ behandelt. Hämodynamisch stabile akute Blutungen sowie chronische Blutungen werden bevorzugt medikamentös behandelt.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Abkürzungen
AUB
Abnorme uterine Blutung
COC
Kombinierte hormonale Kontrazeptiva
CRP
C‑reaktives Protein
DHEAS
Dehydroepiandrosteronsulfat
E2
Estradiol
EE
Ethinylestradiol
FSH
Follikelstimulierendes Hormon
GI-Blutungen
Gastrointestinale Blutungen
GnRH
Gonadotropin-Releasing
-Hormon
HMB
„Heavy menstrual bleeding“
IUD
Intrauterinpessar
i.m.
Intramuskulär
LH
Luteinisierendes Hormon
LNG
Levonorgestrel
MPA
Medroxyprogesteronacetat
NET
Norethisteron
NSAR
Nichtsteroidale Antirheumatika
PID
„Pelvic inflammatory disease“
s.c.
Subkutan
TIA
Transitorische ischämische Attacke
TSH
Thyreoideastimulierendes Hormon
Z. n.
Zustand nach
Um uterine Blutungen von solchen mit zervikaler Genese oder vaginaler Genese abzugrenzen, spricht man von abnormen uterinen Blutungen (AUB). Diese sind außerhalb der Schwangerschaft im prämenopausalen Alter einer der häufigsten Gründe, weshalb Patientinnen ihre Gynäkolog:innen konsultieren. Sie können akut oder chronisch auftreten.

Definition

Neben akuten und chronischen AUB kann ebenso die Frequenz des Blutungsmusters oder das Blutvolumen selbst verändert sein. Eine überperiodenstarke Blutung über drei Tage oder eine Blutung mit einem Volumen > 80 ml wird als „heavy menstrual bleeding“ (HMB) bezeichnet [1].

Ätiologie

Uterine Blutungen können struktureller Natur oder nicht strukturell bedingt sein (siehe Tab. 1). Die Klassifikation nach FIGO von 2011 beschreibt neun Ursachen der AUB mittels eines Akronyms: PALM (strukturell bedingte Ursachen) und COEIN (nicht strukturell bedingte Ursachen). Diese Klassifikation hat das Ziel, international unterschiedliche Klassifikationen einer AUB zu vereinheitlichen [2, 3].

Diagnostik

Strukturelle Ursachen einer Blutung können meist durch körperliche Untersuchung und Sonographie diagnostiziert werden. Nicht strukturell bedingte Ursachen lassen sich durch eine gute Anamnese teilweise schon erkennen. Zunächst ist daher eine ausführliche Anamnese notwendig, um sinnvolle weitere diagnostische Schritte zu identifizieren: Alter, Reproduktionsstatus, Beginn der AUB, Medikamentenanamnese, Gewichtsveränderungen, Familienanamnese für Gerinnungsstörungen. Risikofaktoren wie Trauma, Geschlechtsverkehr, Operationen, Blutungscharakteristika (uterin meist stärker und menstruationsassoziiert; zervikal, vaginal und vulvär meist schwächer und sporadisch), Zykluscharakteristika (Abgrenzung ovulatorische AUB: meist zyklisch verstärkt und verlängert vs. anovulatorische AUB: nicht vorhersehbar in Dauer und Stärke; [2]).
Die Diagnostik bei akuter und chronischer AUB unterscheidet sich insbesondere in der Genauigkeit der Labordiagnostik [2]. Zur zügigen Behandlung einer AUB ist ein Hormonlabor nicht unbedingt notwendig. Um jedoch eine chronische AUB, ein Rezidiv oder eine akute AUB langfristig erfolgreich zu behandeln, sollte die Ursache der Blutung bekannt sein. Neben der Bestimmung der Vitalparameter und einer körperlichen Untersuchung sollte ebenso der Ausschluss einer Infektion erfolgen und eine Zytologie bestimmt werden. Eine Schwangerschaft als Ursache der Blutung muss ausgeschlossen werden. Die Bestimmung des Hormonstatus ist bei chronischer AUB obligat, bei akuter AUB fakultativ: FSH, LH, E2, Progesteron, TSH, Prolaktin, Gesamttestosteron und DHEAS. Je nach Anamnese kann es sinnvoll sein, die Labordiagnostik um folgende Parameter zu ergänzen: Hämoglobin, Hämatokrit, Ferritin, CRP, Transaminasen und Kreatininbestimmung, Blutgruppe. Bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung sollten zusätzlich die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Prothrombinzeit, Faktor VIII, Von-Willebrand-Faktor-Antigen und -Aktivität, Blutungszeit bzw. Thrombozytenfunktion bestimmt werden [1, 2].

Therapie

Bei akuter AUB und hämodynamisch instabiler Patientin ist – seitdem keine intravenösen Östrogene mehr verfügbar sind – eine sofortige Kürettage indiziert. Postoperativ ist es sinnvoll, zur Vermeidung eines Rezidivs und zur langfristigen Stabilisierung mit einer hormonellen Substitutionstherapie zu beginnen [2].
Bei akuter AUB und hämodynamisch stabiler Patientin ist die medikamentöse Therapie die Therapie der ersten Wahl. Es stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung (vgl. Tab. 2):
  • Östradiol (E2) 2 mg alle 4 bis 6 h p.o., bis die Blutung minimal ist, dann Reduktion auf E2 1 × 2 mg/Tag. Eine Östrogenmonotherapie sollte maximal für 25 Tage durchgeführt werden. Um eine Endometriumtransformation und Entzugsblutung zu gewährleisten, sollte anschließend Medroxyprogesteronacetat (MPA) 1 × 10 mg/Tag für 10 Tage verabreicht werden. Antiemetika sollten parallel zur Hochdosisöstrogentherapie verabreicht werden.
  • Schema mit kombinierten hormonalen Kontrazeptiva (COC) mit 35 μg Ethinylestradiol (EE) pro Tablette:
    • 1. Tag 5 Tabletten,
    • 2. Tag 4 Tabletten,
    • 3. Tag 3 Tabletten,
    • 4. Tag 2 Tabletten
    • ab 5. Tag 1 Tablette/Tag
Bei moderater AUB startet das Therapieregime mit dem 3. Tag.
Tritt mindestens eine Woche Blutungsfreiheit auf, sollte die Einnahme der COC 3 bis 5 Tage unterbrochen werden, um eine Entzugsblutung zu ermöglichen. Anschließend kann eine konventionelle COC-Gabe erfolgen. Auch hier sollten Antiemetika parallel zur Hochdosisöstrogentherapie verabreicht werden.
Tab. 1
Klassifikation der abnormen uterinen Blutungen [2, 3]
Klassifikation
Strukturell bedingte Ursachen
P
Polyp
A
Adenomyosis
L
Leiomyom
M
Malignom und Hyperplasie
Nicht strukturell bedingte Ursachen
C
„Coagulopathy“
O
Ovulationsstörung
E
Endometriumpathologie
I
Iatrogen
N
Nicht klassifiziert
Tab. 2
Therapie akuter AUB bei hämodynamisch stabiler Patientin. Modifiziert nach [2]. Kein Anspruch auf Vollständigkeit
Wirkstoff
Dosis
Anwendung
Kontraindikationen
Kommentar
Wirkungseintritt
Orale Östrogene
Östradiol (E2) 2 mg
1 × 2 mg/d
p.o. alle 4–6 h, bis Blutung minimal, dann Erhaltungsdosis
Anwendungsdauer max. 25 Tage
Bekannte thrombophile Erkrankung
MPA 1 × 10 mg/Tag für 10 Tage
Antiemetika parallel empfohlen
Blutungsstopp nach ca. 10 h
Z. n. Thrombose/Embolie
(Z. n.) östrogenabhängigem Tumor
(Z. n.) Lebererkrankung bei persistierender Transaminasenerhöhung
Porphyrie [4]
COC
35 μg Ethinylestradiol (EE)
1. Tag 5 Tabletten,
2. Tag 4 Tabletten,
3. Tag 3 Tabletten,
4. Tag 2 Tabletten,
ab 5. Tag 1 Tablette/Tag
Bei moderater AUB Start des Regimes mit Tag 3
Bekannte thrombophile Erkrankung
Antiemetika parallel empfohlen
Blutungsstopp nach ca. 48 h
Z. n. Thrombose/Embolie
Längere Immobilisierung
Hohes Risiko für eine venöse Thromboembolie aufgrund von Risikofaktoren
(Z. n.) arterieller Thromboembolie
Z. n. Myokardinfarkt
Z. n. Angina pectoris
(Z. n.) Insult oder TIA
Migräne mit Aura in der Anamnese
(Z. n.) östrogenabhängigem Tumor
(Z. n.) Lebererkrankung bei persistierender Transaminasenerhöhung
Porphyrie [5]
Orale Gestagenmonotherapie
MPA 2 × 10 bis 20 mg/Tag
Norethisteron (NET) 1 bis 2 × 5 mg/Tag
Über mindestens 5 bis 10 Tage
(Z. n.) sexualhormonabhängigem Tumor
Nur sinnvoll, wenn Endometrium nicht zu schmal
Blutungsstopp nach ca. 72 h
Venenentzündung oder Thromboembolie
Schwere Leberfunktionsstörungen
Frühere oder bestehende Lebertumoren
Therapeutisch nicht kontrollierter Bluthochdruck
Bestehende oder erst kurze Zeit zurückliegende arterielle thromboembolische Erkrankungen (z. B. Myokardinfarkt, Apoplex)
Sichelzellanämie [6]
Antifibrinolytika
Tranexamsäure 3 bis 4 × 1–1,5 g/Tag
Oral oder intravenös
Akute thromboembolische Erkrankung
Blutungsstopp nach ca. 2–3 h
Z. n. arterieller oder venöser Thrombose
Niereninsuffizienz
Krampfanfälle in Anamnese [7]
AUB abnorme uterine Blutung, COC kombinierte hormonale Kontrazeptiva, EE Ethinylestradiol, MPA Medroxyprogesteronacetat, NET Norethisteron, TIA transitorisch ischämische Attacke
Cave: Beide vorangehenden Schemata bergen ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien.
  • Orale Gestagenmonotherapie: MPA 2 × 10 bis 20 mg/Tag oder Norethisteron (NET) 1 bis 2 × 5 mg/Tag über mindestens 5 bis 10 Tage. Diese Therapie ist nur dann sinnvoll, wenn das Endometrium nicht zu schmal ist.
  • Antifibrinolytika: Tranexamsäure 3 bis 4 × 1–1,5 g/Tag oral oder intravenös (cave: erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien) (Tab. 2)
Bei chronischer AUB ist die Pharmakotherapie die Therapie der ersten Wahl (Tab. 3). Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung regelmäßiger ovulatorischer Zyklen. Bei der Therapieentscheidung sollten selbstverständlich die Lebensumstände der Patientin mit berücksichtigt werden: besteht Kinderwunsch oder Kontrazeptionsbedarf, gibt es Kontraindikationen gegen Hormone, Schweregrad und Beeinträchtigung im Alltag durch die Blutung, andere Symptome oder Komorbiditäten.
Tab. 3
Therapie chronischer AUB. Kein Anspruch auf Vollständigkeit. Modifiziert nach [2]
Wirkstoff
Dosis
Anwendung
Kontraindikationen
Kommentar
Reduktion Blutvolumen in %
„First line“
COC
30–35 μg Ethinylestradiol (EE)
COC oder Pflaster
im klassischen Regime 21/7 oder im Langzyklus 3–4 × 21/7
Bekannte thrombophile Erkrankung
40
Z. n. Thrombose/Embolie
Längere Immobilisierung
Hohes Risiko für eine venöse Thromboembolie aufgrund von Risikofaktoren
(Z. n.) arterieller Thromboembolie
Z. n. Myokardinfarkt
Z. n. Angina pectoris
(Z. n.) Insult oder TIA
Migräne mit Aura
(Z. n.) östrogenabhängigem Tumor
(Z. n.) Lebererkrankung bei persistierender Transaminasenerhöhung
Porphyrie [5]
Hormonspirale Levonorgestrel – IUD
52 mg Levonorgestrel (Freisetzung initial um 20 μg/24 h)
6 Jahre
Gestagenabhängige Tumoren
Liegedauer bei Indikation Hypermenorrhö 5 Jahre (Indikation Kontrazeption 6 Jahre)
75–95
Akute/rezidivierende PID
Endometritis
Zervixdysplasie
Corpus- oder Zervixkarzinom
Akute Lebererkrankungen oder -tumoren [8]
NSAR
Mefenaminsäure 3 × 500 mg/Tag
Naproxen 2 × 500 mg 1. ZT, dann 250–500 mg/Tag
Ibuprofen 3 × 400 mg/Tag
1. bis 5. Zyklustag bzw. bis Blutungsende
Unverträglichkeit
20–40
Ungeklärte Blutbildungsstörungen
Peptische Ulzera oder Hämorrhagien
GI-Blutungen oder Perforation in Anamnese
Zerebrovaskuläre/andere aktive Blutungen
Schwere Nieren‑/Leberfunktionsstörungen
Schwere Herzinsuffizienz
3. Trimenon Schwangerschaft [9]
„Second line“
Antifibrinolytika
Tranexamsäure 3–4 × 1–1,5 g/Tag
Oral 1.–5. Zyklustag
Akute thromboembolische Erkrankung
35–60
Z. n. arterieller oder venöser Thrombose
Niereninsuffizienz
Krampfanfälle in Anamnese [7]
Orale Gestagenmonotherapie
MPA 2 × 5–10 mg/Tag
Norethisteron (NET) 1–2 × 5 mg/Tag
Dydrogesteron 1–2 × 10 mg/Tag,
mikronisiertes Progesteron 200–300 mg/Tag
15. bis 26. Zyklustag oder blockweise, zum Beispiel 1. bis 12. Tag des Kalendermonats
(Z. n.) sexualhormonabhängigem Tumor
Nur bei Anovulation sinnvoll
Venenentzündungen oder Thromboembolie
Schwere Leberfunktionsstörungen
Frühere oder bestehende Lebertumoren
Therapeutisch nicht kontrollierter Bluthochdruck
Bestehende oder erst kurze Zeit zurückliegende arterielle thromboembolische Erkrankungen (z. B. Myokardinfarkt, Apoplex)
Sichelzellanämie
Porphyrie [6]
Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten
Triptorelin 3,75 mg/Monat
Leuprorelin 3,75 mg/Monat
Goserelin 3,6 mg/Monat
s.c.
i.m.
s.c.
Überempfindlichkeit
Schwangerschaft
Stillzeit [1012]
COC kombinierte hormonale Kontrazeptiva, EE Ethinylestradiol, IUD Intrauterinpessar, MPA Medroxyprogesteronacetat, NET Norethisteron, NSAR Nicht steroidale Antirheumatika, Z.n. Zustand nach, ZT Zyklustag
Als First-line-Therapie gelten hier:
  • Kombinierte hormonale Kontrazeption (COC)
    • 30–35 μg EE pro Tag enthaltende COC oder Verhütungspflaster im klassischen Regime (21/7)
    • Im Langzyklus (3–4 × 21/7)
      → Reduktion des Blutverlusts um 40 %
  • Hormonspirale Levonorgestrel(LNG)-IUD
    → Reduktion des Blutverlusts um 75–95 %
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) 1. bis 5. Zyklustag bzw. bis Blutungsende
    • Mefenaminsäure 3 × 500 mg/Tag
    • Naproxen 2 × 500 mg 1. ZT, dann 250–500 mg/Tag
    • Ibuprofen 3 × 400 mg/Tag.
      → Reduktion des Blutverlusts um 20–40 %
Als Second-line-Therapie gelten hier:
  • Tranexamsäure 3–4 × 1,0–1,5 g/Tag p.o. 1. bis 5. Zyklustag
    → Reduktion des Blutverlusts um 35–60 %
  • Orale Gestagene 15. bis 26. Zyklustag oder blockweise, zum Beispiel 1. bis 12. Tag des Kalendermonats (nur bei Anovulation sinnvoll):
    • MPA 5–10 mg/Tag
    • NET 1–2 × 5 mg/Tag
    • Dydrogesteron 1–2 × 10 mg/Tag
    • Mikronisiertes Progesteron 200–300 mg/Tag (bei Kinderwunsch vorzuziehen)
  • Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten
  • Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten plus Add-back-Hormontherapie (Tab. 3)

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Theis und P. Stute geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Stute P, Wolff M (2013) Premenopausal bleeding disorders: diagnostics and treatment of abnormal uterine bleeding. Schweiz Z Gynakol 18:6–13 Stute P, Wolff M (2013) Premenopausal bleeding disorders: diagnostics and treatment of abnormal uterine bleeding. Schweiz Z Gynakol 18:6–13
2.
Zurück zum Zitat von Wolff M, Stute P (2013) Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin : das Praxisbuch. Schattauer, von Wolff M, Stute P (2013) Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin : das Praxisbuch. Schattauer,
4.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Estrifam 2020. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Estrifam 2020.
5.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Novial 2018. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Novial 2018.
6.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo MPA GYN. 2019. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo MPA GYN. 2019.
7.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Cyklokapron 2016. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Cyklokapron 2016.
8.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Mirena 2021. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Mirena 2021.
9.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Ibuprofen 2020 Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Ibuprofen 2020
10.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Triptorelin 3,75 mg 2015. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Triptorelin 3,75 mg 2015.
11.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Lutrate Depot 3,75 mg 2018. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Lutrate Depot 3,75 mg 2018.
12.
Zurück zum Zitat Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Zoladex 3,6 mg. 2015. Rote Liste Service GmbH Fachinfo Service Fachinfo Zoladex 3,6 mg. 2015.
Metadaten
Titel
HMB – „heavy menstrual bleeding“
verfasst von
Dr. med. Susanne Theis
Prof. Dr. med. Petra Stute
Publikationsdatum
03.03.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz / Ausgabe 1/2022
Print ISSN: 1995-6924
Elektronische ISSN: 2520-8500
DOI
https://doi.org/10.1007/s41975-022-00234-2