HMB – „heavy menstrual bleeding“

Neben akuten und chronischen AUB kann ebenso die Frequenz des Blutungsmusters oder das Blutvolumen selbst verändert sein. Eine überperiodenstarke Blutung über drei Tage oder eine Blutung mit einem Volumen > 80 ml wird als „heavy menstrual bleeding“ (HMB) bezeichnet [1].

Uterine Blutungen können struktureller Natur oder nicht strukturell bedingt sein (siehe Tab. 1). Die Klassifikation nach FIGO von 2011 beschreibt neun Ursachen der AUB mittels eines Akronyms: PALM (strukturell bedingte Ursachen) und COEIN (nicht strukturell bedingte Ursachen). Diese Klassifikation hat das Ziel, international unterschiedliche Klassifikationen einer AUB zu vereinheitlichen [2, 3].

Strukturelle Ursachen einer Blutung können meist durch körperliche Untersuchung und Sonographie diagnostiziert werden. Nicht strukturell bedingte Ursachen lassen sich durch eine gute Anamnese teilweise schon erkennen. Zunächst ist daher eine ausführliche Anamnese notwendig, um sinnvolle weitere diagnostische Schritte zu identifizieren: Alter, Reproduktionsstatus, Beginn der AUB, Medikamentenanamnese, Gewichtsveränderungen, Familienanamnese für Gerinnungsstörungen. Risikofaktoren wie Trauma, Geschlechtsverkehr, Operationen, Blutungscharakteristika (uterin meist stärker und menstruationsassoziiert; zervikal, vaginal und vulvär meist schwächer und sporadisch), Zykluscharakteristika (Abgrenzung ovulatorische AUB: meist zyklisch verstärkt und verlängert vs. anovulatorische AUB: nicht vorhersehbar in Dauer und Stärke; [2]).

Die Diagnostik bei akuter und chronischer AUB unterscheidet sich insbesondere in der Genauigkeit der Labordiagnostik [2]. Zur zügigen Behandlung einer AUB ist ein Hormonlabor nicht unbedingt notwendig. Um jedoch eine chronische AUB, ein Rezidiv oder eine akute AUB langfristig erfolgreich zu behandeln, sollte die Ursache der Blutung bekannt sein. Neben der Bestimmung der Vitalparameter und einer körperlichen Untersuchung sollte ebenso der Ausschluss einer Infektion erfolgen und eine Zytologie bestimmt werden. Eine Schwangerschaft als Ursache der Blutung muss ausgeschlossen werden. Die Bestimmung des Hormonstatus ist bei chronischer AUB obligat, bei akuter AUB fakultativ: FSH, LH, E2, Progesteron, TSH, Prolaktin, Gesamttestosteron und DHEAS. Je nach Anamnese kann es sinnvoll sein, die Labordiagnostik um folgende Parameter zu ergänzen: Hämoglobin, Hämatokrit, Ferritin, CRP, Transaminasen und Kreatininbestimmung, Blutgruppe. Bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung sollten zusätzlich die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Prothrombinzeit, Faktor VIII, Von-Willebrand-Faktor-Antigen und -Aktivität, Blutungszeit bzw. Thrombozytenfunktion bestimmt werden [1, 2].

Bei akuter AUB und hämodynamisch instabiler Patientin ist – seitdem keine intravenösen Östrogene mehr verfügbar sind – eine sofortige Kürettage indiziert. Postoperativ ist es sinnvoll, zur Vermeidung eines Rezidivs und zur langfristigen Stabilisierung mit einer hormonellen Substitutionstherapie zu beginnen [2].

Bei akuter AUB und hämodynamisch stabiler Patientin ist die medikamentöse Therapie die Therapie der ersten Wahl. Es stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung (vgl. Tab. 2):

Bei moderater AUB startet das Therapieregime mit dem 3. Tag.

Tritt mindestens eine Woche Blutungsfreiheit auf, sollte die Einnahme der COC 3 bis 5 Tage unterbrochen werden, um eine Entzugsblutung zu ermöglichen. Anschließend kann eine konventionelle COC-Gabe erfolgen. Auch hier sollten Antiemetika parallel zur Hochdosisöstrogentherapie verabreicht werden.

Cave: Beide vorangehenden Schemata bergen ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien.

Bei chronischer AUB ist die Pharmakotherapie die Therapie der ersten Wahl (Tab. 3). Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung regelmäßiger ovulatorischer Zyklen. Bei der Therapieentscheidung sollten selbstverständlich die Lebensumstände der Patientin mit berücksichtigt werden: besteht Kinderwunsch oder Kontrazeptionsbedarf, gibt es Kontraindikationen gegen Hormone, Schweregrad und Beeinträchtigung im Alltag durch die Blutung, andere Symptome oder Komorbiditäten.

Als First-line-Therapie gelten hier:

Als Second-line-Therapie gelten hier: