Adipositas und Herzinsuffizienz – eine Frage des Zugangs

Beide Erkrankungen – Adipositas wie Herzinsuffizienz – sind chronisch, verlaufen progredient und erfordern eine multimodale, multidisziplinäre Therapie. Doch bei der Adipositas gibt es gute Nachrichten: Der medizinische Fortschritt ist nicht aufzuhalten.

Es ist unüblich, einen Fachartikel mit einer Publikumsfrage zu beginnen – und genau deshalb lade ich Sie heute zu einem unüblichen Beitrag ein. Am Ende meines Vortrags zum Thema Adipositas und Herzinsuffizienz fragte eine Kollegin: „Was machen Sie mit der Patientin mit BMI 40 und Migrationshintergrund, die kein Deutsch spricht und in Ihre Ordination kommt?“ Ich antwortete mit einer Gegenfrage: „Was machen Sie mit der Patientin mit Migrationshintergrund und Herzinsuffizienz, die zu Ihnen in die Ordination kommt?“

Chronische und progredient verlaufende Erkrankungen

Beide Erkrankungen – Adipositas wie Herzinsuffizienz – sind chronisch, verlaufen progredient und erfordern eine multimodale, multidisziplinäre Therapie. Doch bei der Adipositas gibt es gute Nachrichten: Der medizinische Fortschritt ist in Wirklichkeit nicht aufzuhalten. Die Frage ist immer, nur wer hat Zugang dazu?

Die medikamentöse Therapie der Adipositas ist eine Revolution in der Medizin. Was ihre Wirksamkeit betrifft, kommen wir bald an die bariatrische Chirurgie heran – ohne OP-Risiko. Doch strukturelle Hürden – fehlende Erstattung, mangelnde Sensibilisierung, unzureichende Weiterbildung – verwehren vielen Patient:innen den Zugang zu sicheren, effektiven Medikamenten, die Lebensqualität und Krankheitsverlauf entscheidend verbessern können.

Fangen wir aber von vorne an! Oft wird Adipositas „nur“ als Komorbidität der Herzinsuffizienz gesehen. Doch sie ist mehr: ein kausaler und therapeutisch relevanter Faktor. Das Jahr 2025 bringt entscheidende Fortschritte in der Definition und Einordnung von Adipositas:

Die Nature-Medicine-Arbeit von Busetto et al. (2024) [1] – unterstützt von der EASO – stellt ein neues Framework für Diagnose, Staging und Management vor: „Beyond BMI“. Der Verdacht auf Adipositas besteht bei BMI ≥ 30 kg/m² oder ≥ 25 kg/m² in Kombination mit einer Waist-to-Height Ratio (WtHR) ≥ 0,5. Die Diagnose Adipositas wird erst bestätigt, wenn (1) diese anthropometrischen Kriterien erfüllt sind und (2) medizinische, psychologische oder funktionelle Einschränkungen infolge übermäßiger Fettmasse vorliegen. Nach Diagnosestellung erfolgt die Stadieneinteilung nach dem Edmonton Obesity Staging System (EOSS) – wie auch im Konsensuspapier der Österreichischen Adipositasgesellschaft beschrieben (siehe Abb. ) [2].

Ähnlich ist es in der Arbeit der „Lancet Comission for the Definition of Clinical Obesity“. Die Lancet-Kommission, angeführt von Francesco Rubino et al., schlägt eine einfachere Klassifikation vor [3]:

Präklinische Adipositas: Exzessive Fettmasse mit potenziellem Gesundheitsrisiko, aber (noch) ohne klinische Folgeerscheinungen.

Klinische Adipositas: chronische Erkrankung, die durch die exzessive Fettmasse entstanden ist, mit Symptomen, die auf Organ- oder Gewebsschäden hindeuten oder Einschränkungen des Alltags mit sich bringt (z. B. Dyspnoe, Arthralgien, Hypertonie, Niereninsuffizienz, Hypoventilationssyndrom, Inkontinenz etc).

Was machen wir also mit der Patientin mit BMI 40, die kein Deutsch spricht? Mithilfe eines Dolmetsches klären wir Symptome, Vorerkrankungen und funktionelle Einschränkungen ab. Wir ordnen sie in das Edmonton-Stadium ein. Liegt bereits eine Endorganschädigung – etwa Herzinsuffizienz – vor, sprechen wir von klinischer Adipositas, Stadium 3.

Die pragmatische Empfehlung bei klinischer Adipositas ist klar: Nicht herumeiern!

Die Lancet-Kommission fordert eine rechtzeitige evidenzbasierte, strukturierte Therapie – mit dem Ziel, Symptome zu lindern, Organschäden zu verhindern oder sogar eine Remission herbeizuführen. Empfehlungen wie „Essen Sie weniger, bewegen Sie sich mehr“ sind in Zeiten moderner Medikamente nicht mehr zeitgemäß. Lebensstiländerung bleibt Basistherapie – doch:

„We won’t cure obesity by eating less – but by curing obesity, we enable people to eat less.“ (Prof. Lee Kaplan, Harvard)

Adipositas-Medikamente wie Tirzepatid und Semaglutid (und Liraglutid) bieten nicht nur signifikante Gewichtsreduktionen (bis zu 26 % über 88 Wochen), sondern vor allem:

• Reduktion viszeraler Fettmasse (–40 % unter Tirzepatid)
• Verbesserung kardiovaskulärer Symptome (z. B. STEP-HFpEF – Semaglutid und Tirzepatid)
• Risikoreduktion für Ereignisse bei Herzinsuffizienz (–38 % unter Tirzepatid)
• 20% MACE-Reduktion bei vorbestehender AVK (Semaglutid, SELECT Studie)

Adipositas-Medikamente sind in Metaanalysen mit konsistent hohen Effektstärken assoziiert. Randomisierte Langzeitstudien zeigen, dass die Medikation mit Inkretinhormonen bei Erwachsenen mit Adipositas ohne Diabetes zu einer Reduktion der Gesamtmortalität um 20 % (OR 0,80; 95 %-KI: 0,70–0,92; p < 0,01) führt.

Zudem wurde das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um 21 % gesenkt (OR 0,79; 95 %-KI: 0,71–0,89), ebenso wie das Risiko für Myokardinfarkte (OR 0,72; 95 %-KI: 0,61–0,86) bei einem guten Sicherheitsprofil [4].

Aus den Studien wissen wir inzwischen, dass eine Kombination aus Medikation und multimodaler Basistherapie oder auch nur die Medikation allein zu einer deutlich besseren Gewichtsreduktion und Symptomverbesserung führt als eine alleinige Lebensstilmodifikation. Da kann die Lebensstilmodifikation schlicht nicht mithalten.

Wir können unserer Patientin mit Herzinsuffizienz und BMI 40 kg/m² sehr gute Medikamente empfehlen, nicht nur die bariatrische Chirurgie, aber die Hürde ist die fehlende Erstattung.

In Wien besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen durchschnittlichem Nettoeinkommen und durchschnittlichem Sterbealter in den Bezirken (Datenstand 2019, nur Arbeitnehmer:innen, Momentum Institut). Die fehlende Erstattung ist daher ein weiteres Element von sozialer Ungerechtigkeit, das nicht hinnehmbar ist.

Konsequenzen für die kardiologische Praxis

Wie die Lancet-Kommission empfiehlt, soll der BMI nur als Screening-Instrument verwenden werden. Die Diagnose Adipositas ist auf Basis von Fettmasse + Funktionseinschränkung zu stellen, bei Herzinsuffizienz ist von „klinischer Adipositas“ die Rede.

Für Kardiolog:innen bedeutet das:

• Adipositas differenzierter erkennen – nicht nach BMI, sondern nach Symptomlast
• Therapieansätze prüfen – bei Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen sind Adipositas-Medikamente überlegen einer Lebensstiländerung allein.
• Politisch mitgestalten – die Lancet-Definition schafft eine fundierte Basis für Erstattungsforderungen bei klinischer Adipositas, die momentan gänzlich fehlen und zur sozialen Ungerechtigkeit beitragen.

Kontakt: mail@itariu.at

Literatur:

1. Busetto L et al, Nature medicine. 2024. doi: 10.1038/s41591-024-03095-3. PubMed PMID: 38969880

2. Brix JM et al, Wiener Klinische Wochenschrift. 2023;135(Suppl 6):706-20

3. Rubino F et al, The Lancet Diabetes & Endocrinology. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00316-4.

4. Stefanou MI et al, Therapeutic advances in neurological disorders. 2024;17:17562864241281903. Epub 2024/09/30. doi: 10.1177/17562864241281903