Neue Wege in der Behandlung der Hidradenitis suppurativa

Bei einer milden Erkrankung entsprechend IHS4-Score 1–3 findet sich in vielen Therapieempfehlungen eine topische Therapie mit Clindamycin 1 % und Resorcin 15 % [7]. Die Evidenzlage hinsichtlich der Wirksamkeit topischer Therapien ist allerdings gering, und aufgrund des Nebenwirkungsprofils empfiehlt die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzte die Anwendung von Resorcin nicht mehr [8].

Zudem können intraläsionale Injektionen mit Triamcinolon eine vorübergehende Besserung einzelner entzündlicher Läsionen bewirken. Die Therapie kann sowohl als Monotherapie als auch als adjuvante Behandlung angeboten werden. Ein klinisches Ansprechen mit spontaner Abflachung, Ablösung oder spontanem Abfluss der Läsionen wird in der Regel nach 48–72 h beobachtet [8].

Bis vor wenigen Jahren wurde zur Therapie der moderaten (IHS4 Score 4–10) und schweren (IHS4 Score ≥ 11) HS in Leitlinien noch eine Kombinationstherapie von Clindamycin mit Rifampicin empfohlen. Diese wurde weitgehend durch eine 12-wöchige Doxycyclin-Therapie (2 × 100 mg tgl.) als Erstlinie bei moderater HS abgelöst. Dabei geht es weniger um die antimikrobielle und mehr um die immunmodulatorische Wirkung. Die immunmodulatorischen Effekte von Tetrazyklinen umfassen die Hemmung der Neutrophilenmigration, Chemotaxis und die Inhibition von Matrix-Metalloproteinasen, was zur Reduktion der Entzündungsaktivität beiträgt. Eine retrospektive Analyse konnte zudem zeigen, dass auch eine systemische Therapie mit Fucidinsäure ein ähnliches Ansprechen und Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu einer Doxycyclin-Kontrollgruppe zeigte, und somit eine wirksame Alternative bei Kontraindikationen oder Resistenzen einer Doxycyclin-Therapie sein kann [9]. Zudem kann eine 5‑tägige intravenöse Clindamycin-Therapie (3 × 600 mg tgl.) vor Beginn einer oralen antibiotischen Therapie erwogen werden [10].

Dennoch ist in diesem Stadium der Erkrankung ein frühzeitiger Beginn mit Biologika essenziell.

Bereits 2016 konnte in zwei placebokontrollierten Phase-III-Studien die Wirksamkeit des Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitors (TNF-α-Inhibitor) Adalimumab in der Behandlung der moderat bis schweren HS gezeigt werden. Nach 12 Wochen erreichten 42 % in PIONEER I und 59 % in PIONEER II eine klinische Verbesserung, definiert als zumindest 50 %ige Reduktion entzündlicher Knoten oder Abszesse (HiSCR50; [11]). Die Therapie erfolgt subkutan mit einer Initialdosis von 160 mg, gefolgt von 80 mg in Woche 2 und anschließend 40 mg wöchentlich als Erhaltungsdosis. Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, eine aktive Tuberkulose/HIV-Infektion, Hepatitis B, Alter über 65 Jahre, demyelinisierende Erkrankungen, maligne und lymphoproliferative Erkrankungen und einige Autoimmunerkrankungen. Eine Kombination mit antimikrobiellen Therapien und operativen Sanierungen ist sinnvoll.

Nach einer langen Phase, in der Adalimumab das einzige für die HS zugelassene Biologikum war, stehen heute mehrere neue zielgerichtete Substanzen zur Verfügung. Insbesondere die Blockade der Interleukin(IL)-17-Achse hat sich als wirksam erwiesen. Secukinumab, ein IL-17A-Antikörper, zeigte in zwei placebokontrollierten Phase-III-Studien bei Patient:innen mit moderat bis schwerer HS, definiert als zumindest fünf entzündliche Läsionen in zwei verschiedenen anatomischen Regionen, ein signifikantes Ansprechen, definiert als Reduktion der entzündlichen Läsionen um zumindest 50 % bei einer Dosierung von 300 mg alle zwei Wochen gegenüber Placebo. Das Ansprechen wurde nach 16 Wochen Therapiedauer evaluiert, und nach 52 Wochen zeigten die meisten Patient:innen ein anhaltendes Ansprechen. Nebenwirkungen umfassten Infektionen, insbesondere Candida-Infektionen, und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen in der (Familien‑)Anamnese und waren, wie bei allen IL-17-Antagonisten, Kontraindikationen [12].

Bimekizumab, ein IL-17A/F-Antikörper, zeigte ebenso in zwei placebokontrollierten Phase-III-Studien ein klinisches Ansprechen definiert als zumindest 50%-ige Reduktion entzündlicher Läsionen gegenüber Placebo bei moderat bis schwerer HS, mit anhaltendem Ansprechen nach 48 Wochen Therapiedauer. Auch hier ist eine zweiwöchentliche Verabreichung (320 mg s.c.) am wirksamsten. Beide Antikörper wurden somit in Europa und den USA zur Behandlung der HS zugelassen. Im indirekten Vergleich der Phase-III-Studien der beiden Substanzen bleibt Bimekizumab das wirksamste Biologikum im Erreichen von 50%-iger, 75%-iger und 90%-iger Reduktion entzündlicher Läsionen nach 12–16 Wochen, wobei die Odds-Ratios bei allen wichtigen klinischen Endpunkten zugunsten von Bimekizumab gegenüber Secukinumab ausfallen [13]. Eine andere Metaanalyse im indirekten Vergleich von Adalimumab, Bimekizumab und Secukinumab zeigte eine Überlegenheit von Adalimumab und Bimekizumab gegenüber Secukinumab nach 12–16 Wochen Therapiedauer, wobei Adalimumab in der Wirksamkeit insignifikant überlegen war und weniger Nebenwirkungen aufwies [14].

Zusammenfassend gibt es drei zugelassene Biologika in der HS-Therapie, und möglichst frühzeitig sollten Adalimumab oder Bimekizumab begonnen werden, bei rezidivierenden Candida-Infektionen kann auf Secukinumab umgestellt werden.

Aktuelle Studien zeigen, dass Januskinase(JAK)-Inhibitoren eine vielversprechende neue Therapieoption für die Behandlung der moderaten bis schweren HS darstellen. Die am besten untersuchten Substanzen sind Upadacitinib und Povorcitinib (INCB054707), beide selektive JAK-1-Inhibitoren. In einer Phase-II-Studie zeigte sich nach 12 Wochen Therapiedauer mit Upadacitinib 30 mg tgl. ein signifikant besseres Ansprechen, definiert als 50%-ige Reduktion entzündlicher Läsionen, gegenüber Placebo (36 % vs. 25 %), anhaltend nach 40 Wochen Therapiedauer auch nach Therapieversagen auf TNF-α-Inhibitoren [15]. Povorcitinib wurde in zwei offenen Phase-II-Studien in Dosierungen von 15–90 mg einmal täglich in der Behandlung der moderat bis schweren HS untersucht. Es zeigte eine dosisabhängige klinische Verbesserung (HS Clinical Response und Reduktion der entzündlichen Läsionen) gegenüber Placebo [16]. Zudem zeigten RNA-Sequenzierung und Proteomanalysen aus Hautbiopsien aus HS-Läsionen (zu Beginn und nach 8 Wochen Therapiedauer mit Povorcitinib) sowie aus Serum (zu Beginn sowie nach 4 und 8 Wochen) eine signifikante Modulation von JAK/STAT-abhängigen Entzündungssignalen in Haut und Serum unter Therapie mit Povorcitinib 30 mg [17]. Weitere JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib und Baricitinib waren in kleineren Fallserien und -berichten wirksam, allerdings fehlen größere randomisierte Studien [18].

Entscheidend für den langfristigen Erfolg ist jedoch nicht allein die Indikationsstellung, sondern insbesondere die Wahl der Operationstechnik. Während Inzisionen und Drainagen in der täglichen Praxis weiterhin häufig eingesetzt werden, ist ihre Wirkung in der Regel rein symptomatisch und mit sehr hohen Rezidivraten assoziiert. Mehrere Studien zeigen, dass diese Verfahren keine nachhaltige Krankheitskontrolle ermöglichen und das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern [8, 22]. Demgegenüber zeigen weite Exzisionen deutlich bessere Langzeitergebnisse. Abhängig von Lokalisation, Ausdehnung, Nachbeobachtungszeit und Art des Wundverschlusses werden Rezidivraten zwischen 6 % und 38 % berichtet [22, 23]. Fertitta et al. konnten in ihrer multivariaten Analyse zeigen, dass insbesondere einzeitige primäre Verschlüsse signifikant mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert sind, während sekundäre Wundheilung oder Hauttransplantationen günstigere Ergebnisse erzielen [23]. Diese Daten unterstreichen die Notwendigkeit eines radikalen, stadiengerechten chirurgischen Vorgehens sowie einer sorgfältigen präoperativen Planung der Defektdeckung unter funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten.

Neben der objektiven Krankheitskontrolle rückt zunehmend die Verbesserung der Lebensqualität als zentrales Therapieziel in den Fokus. Prospektive Studien belegen, dass operative Eingriffe bei moderater bis schwerer HS zu einer signifikanten Reduktion von Schmerzen, Exsudation und Geruchsbelastung sowie zu einer klinisch relevanten Verbesserung des Dermatology Life Quality Index (DLQI) führen [20, 24]. In einer prospektiven Untersuchung konnte nach weiter Exzision bei über der Hälfte der Patient:innen innerhalb von sechs Monaten eine DLQI-Reduktion von mindestens fünf Punkten erreicht werden, ein Effekt, der unter medikamentöser Therapie allein nur bei einem Teil der Patienten beobachtet wird [24]. Diese Ergebnisse sind klinisch besonders relevant, da die Lebensqualität bei HS-Patienten häufig stärker eingeschränkt ist als bei vielen anderen chronisch-entzündlichen Dermatosen.