DFP: Risiken für Mutter und Kind

Während einer Schwangerschaft kann es zu pathologischen Veränderungen der Schilddrüse kommen - mit Risiken für Mutter und Fetus. DFP-Fragebogen: PDF-Download Fortbildung auch in unserer App verfügbar App: SpringerMed Fortbildung Download für iTunes Store (iOS Geräte) Download für Google Play (Android Geräte) × ✔Fortbildungsstand wird gespeichert ✔DFP-Punkte werden gespeichert und automatisch auf das persönliche „Mein-DFP-Konto“ jedes Arztes aufgebucht In den vergangenen Jahren wurden viele neue Erkenntnisse über die Bedeutung und das optimale Management von Schilddrüsenerkrankungen während der Schwangerschaft gesammelt. Mehr gesicherte Daten existieren zu dem Hintergrund der korrekten Schilddrüsenhormonsubstitution, den Risiken einer latenten maternalen Hypothyreose für das Kind, der Rolle einer ausreichenden Jodversorgung für Mutter und Fetus sowie zu den Folgen von Schilddrüsenautoantikörpern für den Schwangerschaftsverlauf. Hyper- oder Hypothyreose beeinflussen Schwangerschaft und Fetus, und die Schwangerschaft hat wiederum eine verändernde Wirkung auf die Schwere und den Verlauf von Schilddrüsenerkrankungen. Daher sind eine frühe Erkennung und adäquate Behandlung von thyreoidalen Störungen in der Schwangerschaft, in enger Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen und Frauenärzten, von größter Bedeutung. Physiologische Veränderungen der Schilddrüse in der Schwangerschaft Um das Spektrum der Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft zu verstehen, ist zunächst ein Überblick über die physiologischen Veränderungen der Schilddrüse in der Schwangerschaft sinnvoll. Die vermehrte Östrogenproduktion stimuliert die Produktion des thyroxinbindenden Globulins (TBG). Dieses steigt in der ersten Schwangerschaftshälfte bis auf das 2- bis 3-Fache an, was auf einer erhöhten Synthese, einer verminderten renalen Clearance und demzufolge einer verlängerten Halbwertszeit beruht. Im ersten Trimenon steigt die Konzentration des humanen Choriongonadotropins (hCG) an, der Gipfel wird etwa in der 10.-12. Schwangerschaftswoche erreicht. Dieses Hormon hat eine schwache Stimulationswirkung auf den Thyreotropin( TSH)-Rezeptor. Als Folge fällt der TSH-Spiegel im ersten Trimenon auf Werte ab, die bei ca. 15 % der Frauen sogar unter dem Referenzbereich von 0,4 mU/ l einer Nichtschwangeren liegen. Ab dem zweiten Trimenon steigen die TSH-Werte parallel zu den fallenden hCG-Konzentrationen wieder an. Eine subklinische Hyperthyreose wirkt sich nicht negativ auf den Schwangerschaftsverlauf aus, sodass ein noch detektabler TSHWert nicht als klinisch signifikant eingestuft wird. Es wird empfohlen, der Interpretation von Schilddrüsenwerten populations- und trimenonspezifische TSH-Referenzintervalle für Schwangere, definiert für eine Bevölkerung mit optimaler Jodversorgung, zugrunde zu legen. In Abwesenheit solcher Referenzwerte sind, entsprechend den ATA-Leitlinien von 2017, neue obere TSH-Werte festgelegt, die – zusammen mit dem Vorhandensein von Anti-TPO-Antikörpern – die Entscheidung für eine Substitution unterstützen. Zusätzlich wird eine Zunahme der Gesamtthyroxinkonzentration (tT4) um bis zu 50 % durch die erhöhte TBG-Bindungskapazität, den vergrößerten T4-Verteilungspool und die gesteigerte T4-Verstoffwechselung beobachtet. Das freie Trijodthyronin (fT3) fällt während der Schwangerschaft ab, während das freie Thyroxin (fT4) bis zur 9.-13. Woche ansteigt und danach, umgekehrt zum TSH-Verlauf, wieder sinkt. Die Messung der fT4-Konzentrationen durch automatisierte Immunoassays zeigt eine methodenabhängige Reduktion v. a. im dritten Trimester, mit weniger Schwankungen durch Einsatz direkter liquidchromatographischer/ tandem-massspektrometrischer Messungen. Eine weitere physiologische Veränderung stellt der Anstieg des Jodbedarfs dar. Schwangere haben laut WHO einen täglichen Jodbedarf von 250 μg, was durch die verstärkte Hormonsynthese, die verstärkte renale Clearance und den fetalen Jodverbrauch zu erklären ist. Eine Unterversorgung mit Jod hat negative Folgen für Mutter und Kind, worauf später detailliert eingegangen wird. Die mütterlichen Schilddrüsenhormone gehen diaplazentar auf das Kind über. Erst ab der 14.-16. Schwangerschaftswoche kann die fetale Schilddrüse selbstständig Hormone synthetisieren und ist bis dahin auf den maternalen Transfer angewiesen. Jodid und die Schilddrüsenautoantikörper passieren die Plazentaschranke gut. Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft Die Diagnose der Schilddrüsenstörungen beruht auf Anamnese, klinischer Untersuchung mit Tastbefund der Schilddrüse, Hormonbestimmungen (TSH, fT3, fT4), Antikörpermessung sowie Ultraschall mit Erfassung von Volumen, Echogenität, Durchblutung und knotigen Veränderungen. Im Folgenden wird ein Überblick über relevante schwangerschaftsassoziierte pathologische Schilddrüsenveränderungen gegeben: Hypothyreose Hyperthyreose Struma nodosa und Malignität Postpartale Thyreoiditis Jodmangel Funktionsstörungen der Schilddrüse treten während der Schwangerschaft nicht selten auf, daher ist eine engmaschige Kontrolle wichtig. . magicmine / Getty Images / iStock × Hypothyreose Wenn möglich sollten trimesterspezifische Referenzintervalle für TSH definiert werden, anhand populationsspezifischer Werte bei schwangeren Frauen ohne Schilddrüsenerkrankung, mit optimaler Jodzufuhr und negativem TPO-Antikörper-Status. Wenn dies nicht möglich ist, sinkt der obere Normwert um etwa 0,5 mU/ l, was einem oberen Normwert von TSH in der Schwangerschaft von etwa 4 mU/ l entspricht. Die primäre mütterliche Hypothyreose ist definiert durch erhöhte TSH-Werte und niedrige fT4-Werte. Bei der latenten Hypothyreose finden sich für die Schwangerschaft erhöhte TSH-Werte bei normalen peripheren Schilddrüsenhormonen. Bei der isolierten Hypothyroxinämie ist eine normwertige TSH-Konzentration in Kombination mit einem fT4- Wert im 2,5.-5. Perzentil des Referenzintervalls vorhanden. In die Entscheidungsfindung für die Therapie fließt zusätzlich der TPO-Status ein. Bei euthyreoten Schwangeren mit Anti-TPO-Antikörpern müssen TSHBestimmungen zum Anfang der Schwangerschaft sowie alle vier Wochen bis mindestens zur Mitte der Schwangerschaft stattfinden. Ursachen Eine Hypothyreose in der Schwangerschaft kann vorbestehen oder neu auftreten. Die häufigste Ursache in einer Bevölkerung mit adäquater Jodversorgung ist die autoimmune Hypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis). Seltene Ursachen einer vorbestehenden Hypothyreose sind Z. n. Thyreoidektomie bei Struma nodosa oder Schilddrüsenkarzinom, sekundäre Hypothyreose nach operativer Entfernung eines Hypophysenmakroadenoms oder Kraniopharyngeoms, Z. n. Radiatio im Halsbereich, medikamentös induzierte Hypothyreose (z. B. Amiodaron) sowie konnatale Hypothyreose durch angeborene Defekte in der Schilddrüsenhormonbiosynthese. Eine weitere seltene Konstellation ist das Vorhandensein einer Hashimoto-Thyreoiditis im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsyndroms, in Assoziation mit z. B. primärem Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison, perniziöser Anämie, etc. Häufigkeit Ein Anteil von 2-3 % aller Schwangeren ist latent hypothyreot, während bei 0,3-0,5 % aller Schwangerschaften eine manifeste Hypothyreose vorliegt. Schilddrüsenantikörper wurden in ca. 2-17 % unselektionierter Schwangerer, in 50 % der schwangeren Frauen mit latenter Hypothyreose und in > 80 % der Frauen mit manifester Hypothyreose detektiert. Umgekehrt finden sich bei ca. 19 % der Bevölkerung die bei der Hashimoto-Thyreoiditis typischerweise erhöhten Thyreoperoxidaseantikörper (TPO-AK) und/ oder Thyreoglobulinantikörper (TG-AK). Davon ist die Mehrheit weiblich. Bedeutung Folgen der manifesten Hypothyreose sind eine eingeschränkte Fertilität, eine erhöhte Rate an Missbildungen, ein 60 %iges Risiko für Abort, ein 22 %iges Risiko für Eklampsie, Geburtskomplikationen sowie eine eingeschränkte neuropsychologische Entwicklung des Kindes. Literaturdaten belegen die schwerwiegenden Folgen für das Kind durch den Nachweis eines niedrigeren verbalen Intelligenzquotienten sowie einer schlechteren motorischen Entwicklung im fünften Lebensjahr, wenn die TSH-Werte der Mutter > 10 mU/ l lagen. Demzufolge weisen 19 % der Kinder von Müttern, welche während der Schwangerschaft eine unbehandelte manifeste Hypothyreose hatten, einen IQ-Score < 85 % des Sollwerts auf im Vergleich zu 5 % in der Kontrollgruppe, in der Testung im Alter von sieben bis neun Jahren. Die Folgen einer subklinischen Hypothyreose in der Schwangerschaft sind weniger gut belegt. Es liegt nicht ausreichend Evidenz für oder gegen eine L-Thyroxin-Gabe vor bei Frauen mit Infertilität, mit subklinischer Hypothyreose, ohne Anti-TPO-Antikörper und ohne geplante IVF. Allerdings sollte bei Frauen mit subklinischer Hypothyreose, vor geplanter IVF oder ICSI, laut den Leitlinien von 2017 ein TSH-Wert von 4600 Frauen zeigte eine erhöhte Rate an Geburtskomplikationen bei Anti-TPO-positiven Schwangeren mit TSH-Werten > 2,5 mU/ l sowie eine signifikante Reduktion von Komplikationen, wenn diese Frauen mit L-Thyroxin behandelt wurden. Weiterhin konnte die gleiche Gruppe eine erhöhte Rate an Aborten bei Frauen ohne Anti-TPO-AK und mit TSH-Werten von 2,5-5 mU/ l im Vergleich zu Schwangeren mit TSHWerten 2,5 mU/ l und randomisierter L-Thyroxin-Gabe im Vergleich zu euthyreoten Schwangeren im Hinblick auf frühgeburtliche Komplikationen. Frauen mit einem TSH-Wert > 2,5 mU/ l zeigten keine vermehrte Frühgeburtlichkeit, während Schwangere mit ursprünglichen TSH-Werten > 4 mU/ l unter L-Thyroxin eine um 62 % niedrigere Rate an Frühgeburten aufwiesen. Im Hinblick auf die neuropsychologische Entwicklung der Kinder ist die Evidenz insuffizient. Die CATS-Studie (Controlled Antenatal Thyroid Screening Trial) untersuchte fast 22.000 Frauen mit der Frage, ob ein Screening in der zwölften SSW und eine randomisierte Behandlung mit 150 μg L-Thyroxin bei erhöhtem TSH oder niedrigem fT4 eine Auswirkung auf den Intelligenzquotienten des Kindes im Alter von 3 Jahren aufwies. Die Ergebnisse zeigten keinen Vorteil der Substitution, was sich in einer Untersuchung von 9-jährigen Kindern bestätigte. Kritikpunkte der Studie sind allerdings der späte Zeitpunkt des Screenings und die hohe L-Thyroxin-Dosis. Casey et al. konnten auch keinen Vorteil einer Behandlung mit L-Thyroxin bei Schwangeren mit einer subklinischen Hypothyreose oder einer Hypothyroxinämie und ausreichender Jodversorgung im Hinblick auf den Intelligenzquotienten der Kinder im Alter von 5 Jahren nachweisen. Allerdings erfolgten hier das Screening und der Start der Substitution bei einem TSH > 4 mU/ l oder einem fT4 < 0,86 ng/ dl zwischen der 8. und 20. SSW, also in einem Intervall, das sich zum Teil deutlich über den optimalen Startpunkt hinaus erstreckte. Die Ergebnisse waren unabhängig vom TPO-Status. Ein positiver Anti-TPO-Status wurde mit einem erhöhten Risiko für Infertilität assoziiert. Anti-TPO-positive Schwangere haben ein 2-fach erhöhtes Risiko für Abort, ein 1,3-fach erhöhtes Risiko für Frühgeburt sowie ein 1,7-fach erhöhtes Risiko für ADHS ihrer Kinder. Eine frühere Studie, in der Euthyreose bei Schwangeren mit einem oberen Normwert von 4,2 mU/ l definiert wurde, konnte zeigen, dass Frauen mit Anti-TPOpositivem Status, die eine L-Thyroxin- Substitution erhalten hatten, eine signifikant niedrigere Rate an Fehlgeburten im Vergleich zu Anti- TPO-positiven Frauen ohne Substitution aufwiesen und ähnlich zu antikörper- negativen euthyreoten Frauen. Spätere Daten finden aber keinen sicheren Zusammenhang zwischen Anti-TPO-AK und Schwangerschaftskomplikationen. Ob eine isolierte Hypothyroxinämie bei normwertigem TSH mit Entwicklungsstörungen des Fetus einhergeht, ist bislang nicht ausreichend geprüft. Es gibt Hinweise, dass fT4-Werte < 0,86 ng/ dl bei normwertigem TSH nicht mit reduzierten psychomotorischen Leistungen und Kommunikationsfähigkeiten im Kindesalter verbunden sind. Klinik Bei manifester Hypothyreose können folgende typische Symptome und Zeichen angetroffen werden: Kälteintoleranz, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, trockene Haut, rissige Haare, Gewichtszunahme, Ödeme, Heiserkeit. Einige dieser Veränderungen können auch im Rahmen der Schwangerschaft vorhanden sein, daher ist allein die klinische Diagnose bei diskreter Ausprägung nicht selbstverständlich. Diagnostik Die Diagnostik basiert auf der Bestimmung von TSH nach Feststellung der Schwangerschaft. Bei Werten > 2,5 mU/ l sollte eine Bestimmung von fT3, fT4 und der TPOAntikörper erfolgen. Die sonografische Untersuchung der Schilddrüse erbringt Hinweise für eine hashimoto- typische Echostruktur (echoarme, inhomogene Schilddrüse) oder für Knoten. Therapie Die aktuellen Leitlinien empfehlen: Eine manifeste Hypothyreose muss immer therapiert werden. Bei subklinischer Hypothyreose wird folgendes empfohlen: Eine L-Thyroxin-Substitution sollte gestartet werden bei Anti-TPO-positiven Schwangeren mit einem TSH-Wert größer als der schwangerschaftsspezifische Referenzwert und bei Anti-TPO-negativen Frauen und einem TSH-Wert >10 mU/l. Eine L-Thyroxin-Gabe sollte erwogen werden bei Anti-TPO-positiven Frauen mit einer TSH-Konzentration zwischen 2,5 mU/ l und dem oberen Referenzwert sowie bei Anti-TPO-negativen Frauen mit einem TSH zwischen dem oberen Referenzwert und 10 mU/l. Eine isolierte Hypothyroxinämie muss laut den neuen Leitlinien nicht zwingend substituiert werden. Weiterhin gilt wie bisher: Eine optimale Versorgung mit Schilddrüsenhormonen schon vor der Schwangerschaft ist obligat bei bekannter Hypothyreose mit einem Ziel-TSH < 2,5 mU/ l. Die L-Thyroxin- Dosis bei vorbestehender Substitution sollte bei Feststellung der Schwangerschaft (Ausbleiben einer Periode, spätestens in der 4.-6. Schwangerschaftswoche) um 25- 30 % angehoben werden, um weiterhin ein Ziel-TSH unter Substitution < 2,5 mU/ l zu erreichen. Nach Entbindung soll eine Reduktion der L-Thyroxin-Dosis auf die Präkonzeptions- Dosis erfolgen, mit anschließender Kontrolle in ca. 6 Wochen. Ein TSH-Screening sollte bei Risiko für Thyreopathie bei Feststellung der Schwangerschaft optimal nicht später als in der 4.-6. Schwangerschaftswoche, erfolgen. Bei Frauen mit manifester oder subklinischer Hypothyreose oder mit Risiko für eine Hypothyreose (Anti-TPO-positiv, Z. n. Radiotherapie oder Hemithyreoidektomie) werden regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenwerte alle 4 Wochen in der ersten Schwangerschaftshälfte, danach – bei stabilen Werten – ca. alle 6 Wochen empfohlen. Eine Hypothyreose ist keine Kontraindikation für die Jodidsupplementation. Daher sollte die normale Jodiddosis von 150-200 μg/ Tag verabreicht werden. Hyperthyreose Eine manifeste Hyperthyreose liegt vor, wenn die TSH-Konzentration 85 % der Morbus Basedow, welcher typischerweise die Trias autoimmune Hyperthyreose, Struma und Augenbeteiligung (endokrine Orbitopathie) umfasst. Seltenere Ursachen sind eine iatrogene Hyperthyreose, eine fokale Autonomie, eine Thyreoiditis sowie die schwangerschaftsassoziierte Hyperthyreose. Sehr selten kann eine Blasenmole oder ein Chorionkarzinom auftreten. Häufigkeit Eine manifeste Hyperthyreose betrifft ca. 0,2 % aller Schwangerschaften, während eine transiente subklinische Hyperthyreose bei 10-20 % der Schwangeren auftreten kann. Eine schwangerschaftsassoziierte Hyperthyreose kommt in 1-3 % der Fälle vor und ist bedingt durch hohe hCG-Spiegel. Diese Form der Hyperthyreose ist auf die erste Schwangerschaftshälfte limitiert. Eine schwere Verlaufsform stellt die Hyperemesis gravidarum dar, welche in 3-10/1000 Schwangerschaften vorkommt und in der Frühschwangerschaft mit starker Übelkeit, Erbrechen, Dehydratation, Gewichtsverlust > 5 % und Ketonurie einhergeht. Bedeutung Eine manifeste Hyperthyreose hat schwerwiegende Folgen für Mutter und Kind. Mütterlicherseits sind die Raten an Fehl- und Frühgeburten, Präeklampsie, Herzinsuffizienz und Plazentaablösung erhöht. Für das Kind besteht das Risiko einer intrauterinen Wachstumsretardierung. Weiterhin zeigte sich ein signifikant erhöhtes Risiko für neonatale Schilddrüsenfunktionsstörungen. Eine subklinische Hyperthyreose hingegen ist nicht mit einem erhöhten fetalen oder maternalen Risiko verbunden. Das Geburtsgewicht, der Apgar-Score sowie die Rate an Malformationen, fetalem und neonatalem Tod waren bei Neugeborenen von Müttern mit subklinischer Hyperthyreose nicht unterschiedlich von den Raten an frühgeburtlichen Komplikationen von Kindern euthyreoter Mütter. Das Gleiche gilt für das maternale Risiko für Präeklampsie, Diabetes oder Frühgeburt, welches vergleichbar mit den entsprechenden Risikoraten euthyreoter Frauen war. Weiterhin gibt es keine Hinweise für einen verbesserten Verlauf der Schwangerschaft unter antithyreoidaler Medikation, jedoch ist diese mit einer erhöhten Rate an neonataler Hypothyreose verbunden und wird daher bei subklinischer Hyperthyreose nicht empfohlen. Ein bedeutender Stellenwert kommt dem Vorhandensein von TRAK-Antikörpern zu. TRAK sind plazentagängige Immunglobuline vom G-Typ. Hohe TRAK-Spiegel in der 22.-26. Woche sind Risikofaktoren für eine fetale und/ oder neonatale Hyperthyreose oder Hypothyreose. Ein TRAK-Wert > 5 IU/ l (ca. 3-fach über der oberen Normgrenze) im zweiten und dritten Trimenon prognostiziert eine neonatale Hyperthyreose mit einer 100 %igen Sensitivität und 43 %igen Spezifität. Weiterhin sind eine Struma sowie Wachstums- und Entwicklungsstörungen in der neonatalen Phase möglich. Die TRAK-Antikörper persistieren ca. 6 Wochen postpartal. Daher ist eine TRAK-Bestimmung laut den Leitlinien 2017 in folgenden Situationen indiziert: Z. n. Radiojodtherapie oder Thyreoidektomie für Morbus Basedow in der Vorgeschichte: Bestimmung der TRAK bei Feststellung der Schwangerschaft. Bei erhöhtem Titer ist eine Kontrolle in der 18.-22. Woche notwendig, ansonsten ist keine Verlaufsbestimmung indiziert. Thyreostatische Therapie für Morbus Basedow bei Feststellung der Schwangerschaft; bei weiterer Notwendigkeit der thyreostatischen Therapie sollten die TRAK in der 18.-22. Schwangerschaftswoche erneut bestimmt werden. Wenn in der 18.-22. SSW die TRAK erhöht sind oder die Schwangere eine thyreostatische Medikation im dritten Trimenon einnehmen muss, ist eine TRAK-Messung in der 30.-34. Woche indiziert. Kind mit neonataler Hyperthyreose in der Vorgeschichte. Bei euthyreoten Schwangeren in Remission nach Morbus Basedow und thyreostatischer Therapie in der Vorgeschichte ist keine TRAK-Bestimmung notwendig. Ein fetales Monitoring mit Analyse des Wachstums, der Herzfrequenz, des Vorhandenseins einer Struma und des Amnionvolumens sollte bei Frauen mit unkontrollierter Hyperthyreose in der 2. Schwangerschaftshälfte und bei Frauen mit einer TRAK-Erhöhung > 3-fach der oberen Normgrenze während der Schwangerschaft erfolgen. Klinik Typische Symptome und Zeichen einer Hyperthyreose sind: Tachykardie, innere Unruhe, Gewichtsabnahme, Schlaflosigkeit, Wärmeintoleranz, Hyperhydrose, Haarausfall und Diarrhö. Palpatorisch ist bei Morbus Basedow die Schilddrüse diffus vergrößert, möglicherweise fühlt man ein „Schwirren“, typischerweise liegt eine bilaterale Exophthalmie vor. Meistens ist aufgrund der physiologischen Immuntoleranz mit einer Besserung im 2.-3. Trimester und mit einer Verschlechterung der Symptomatik nach Geburt zu rechnen. Diagnostik Die Diagnostik beruht zunächst auf Anamnese, körperlicher Untersuchung, Bestimmung von Schilddrüsenwerten. Anamnestisch ist zu klären, ob eine Schilddrüsendysfunktion vorbekannt ist oder ob bei einer früheren Schwangerschaft eine neonatale Hyperthyreose schon vorgekommen ist. TSH ist supprimiert, fT3 und fT4 sind erhöht. Die TSH-Rezeptor- Antikörper (TRAK) sind in > 95 % der Patientinnen mit Morbus Basedow positiv. Das sonografische Muster zeigt eine vergrößerte, echoarme, inhomogene Schilddrüse mit stark vermehrter Vaskularisation und ohne abgrenzbare Knoten. Im Gegensatz dazu liegen bei einer fokalen Autonomie ein oder mehrere Schilddrüsenknoten vor, der TRAK-AK-Status ist negativ, tT3 kann erhöht sein (T3-Thyreotoxikose). Abzugrenzen vom Morbus Basedow ist auch die schwangerschaftsassoziierte Hyperthyreose (Tab. 1). Tab.1: Morbus Basedow erkennt man u. a. an einer endokrinen Orbitopathie. magicmine / Getty Images / iStock × Therapie Eine subklinische Hyperthyreose bedarf keiner Therapie. Die Behandlung der manifesten Hyperthyreose ist abhängig von der klinischen Ausprägung und von der Ursache. Bei Morbus Basedow gelten folgende Empfehlungen: Das Eintreten einer Schwangerschaft sollte vermieden werden, bis eine Euthyreose erreicht wird. Bei rezidivierendem Verlauf ist eine definitive Therapie vor der Schwangerschaft anzustreben. Hier ist eine operative Behandlung einer Radiojodtherapie vorzuziehen, da nach Radiojodtherapie mit einer mehrmonatigen Persistenz der TRAK zu rechnen ist. Wenn sich die Patientin für eine Radiojodablation entscheidet, ist 48 h vor der Radionuklidgabe ein Schwangerschaftstest durchzuführen, der negativ sein muss. 6 Monate nach der Radiojodtherapie müssen eine Konzeption vermieden und die optimale L-Thyroxin- Dosis gefunden werden (Ziel- TSH < 2,5 mU/ l). Wenn ein vorher kontrollierter Morbus Basedow während der Schwangerschaft rezidiviert oder im seltenen Fall einer Erstdiagnose, stehen Thyreostatika zur Verfügung. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen allergische Reaktionen, Leberwerterhöhung und Agranulozytose. Darüber hinaus sind diese, wie die TRAK, plazentagängig. Thiamazol und Carbimazol sind mit dem Risiko von Malformationen verbunden, wie z. B. Aplasia cutis, Ösophagus- oder Rektusatresie. Daher ist ihre Verwendung auf das zweite und dritte Trimenon limitiert. Der Einsatz von Propylthiouracil (PTU) sollte bisher aufgrund des Risikos einer fulminanten Hepatotoxizität auf das erste Trimenon, maximal bis zur 16. SSW, beschränkt werden. Auch wenn die aktuellen Leitlinien dieses Prozedere empfehlen, bleibt es unklar, ob nach der 16. SSW eine Umstellung auf Thiamazol/Carbimazol sinnvoll ist. Neuere Daten zeigen, dass auch PTU nicht unkritisch eingesetzt werden kann, da es auch mit einem erhöhten Malformationsrisiko behaftet ist. Unter fast 12.891 Schwangeren, die im ersten Trimenon thyreostatisch behandelt wurden, zeigte sich eine absolute Erhöhung in der Prävalenz kongenitaler Malformationen von 8,8/1000 Lebendgeburten für PTU, 17 für Thiamazol/ Carbimazol und 16,5 für die Kombination beider Substanzklassen im Vergleich zu Schwangeren ohne thyreostatische Behandlung. Wenn die Frau bei Feststellung der Schwangerschaft unter einer niedrigen thyreostatischen Dosis euthyreot ist (z. B. < 5-10 mg Thiamazol oder < 100-200 mg PTU), sollte eine Pausierung der Medikation erwogen werden. Dabei sind die Vorgeschichte, die Strumagröße, die Dauer der Therapie, die aktuellen Schilddrüsenhormonwerte und der TRAKTiter für die Entscheidung relevant. Nach Pausierung der Medikation sollen die Schilddrüsenhormone alle 1- 2 Wochen kontrolliert werden, bei Euthyreose danach alle 2-4 Wochen. Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, soll die minimale Thyreostatikadosis gefunden werden, die das fT4 im oberen Normbereich hält und das TSH supprimiert lässt. Dies ist meistens mit PTU-Dosen um 50-200 mg/ Tag oder Thiamazoldosen um 2,5-20 mg/ Tag möglich. Hierunter müssen die Schilddrüsenhormone alle 2-4 Wochen kontrolliert werden, nach Erreichen der stabilen Phase alle 4-6 Wochen. Eine Kombination aus Thyreostatika mit L-Thyroxin ist in der Schwangerschaft nicht indiziert, weil sie mit keinem prognostischen Verlaufsvorteil verbunden ist und das Risiko der fetalen Hypothyreose erhöht. Die einzige Indikation für diese Kombination ist die fetale Hyperthyreose. Zur symptomatischen Kontrolle werden vorübergehend b-Blocker hinzugenommen, z. B. Propranolol, in einer Dosierung von 20-40 mg alle 4-6 h. Eine Langzeitgabe von b-Blockern in der Schwangerschaft sollte nach Möglichkeit vermieden werden, weil diese in einen Zusammenhang mit intrauteriner Wachstumsretardierung, fetaler Bradykardie und neonataler Hypoglykämie gebracht wurde. Bei Therapieversagen oder schwerwiegenden medikamentösen Nebenwirkungen ist eine definitive Therapie durch Operation notwendig. Vorher sind eine effiziente b-Blockade und Kaliumjodid (50- 100 mg/ Tag) notwendig. Der optimale Zeitpunkt für eine Operation ist das zweite Trimenon. Unter thyreostatischer Therapie sollte eine TRAK-Kontrolle monatlich durchgeführt werden, parallel zu regelmäßigen sonografischen Kontrollen des Fetus im Hinblick auf Wachstumsverhalten, kardiale Funktion, Struma, akzelerierte Knochenreife und Hydrops. Im Falle einer schwangerschaftsassoziierten Hyperthyreose ist der Verlauf meistens selbstlimitierend bis zur 14.-18. Schwangerschaftswoche und bedarf keiner antithyreoidalen Therapie. Eventuell ist eine vorübergehende b-Blockade zur Frequenzkontrolle notwendig. Geht diese Form aufgrund der stark erhöhten hCG-Spiegel mit einer Hyperemesis gravidarum einher, sind Rehydratation und Elektrolytausgleich wichtige Ziele der Behandlung. Bei stillenden Müttern hat sich die thyreostatische Therapie als sicher erwiesen, wobei PTU wegen der Gefahr der Lebertoxizität gemieden werden sollte. Bei Kindern, deren Mütter Thiamazol/ Carbimazol bis zu einer Dosis von 20 mg/ Tag erhalten hatten, waren die Schilddrüsenwerte im ersten Lebensjahr durchgehend euthyreot. Laut ATA Recommendations ist eine Maximaldosis von 20 mg Thiamazol während der Stillzeit empfohlen. Postpartumthyreoiditis Die Postpartumthyreoiditis (PPT) wird als eine Schilddrüsenfunktionsstörung im ersten Jahr nach Entbindung bei vorher euthyreoten Frauen definiert. Der Verlauf ist oft biphasisch, mit einer selbstlimitierenden hyperthyreoten Phase in den ersten 6 Monaten, gefolgt von Hypothyreose und Euthyreose nach ca. 1 Jahr. In 10-50 % der Fälle kommt es jedoch zu einer persistierenden Hypothyreose. Es handelt sich um eine autoimmune Erkrankung mit positiven antithyreoidalen Antikörpern (TPO und Tg). Die PPT kommt bei 33-50 % der Frauen vor, welche im ersten Trimenon positive antithyreoidale Antikörper aufweisen. Die PPT ist die häufigste Ursache der postpartalen Hyperthyreose mit einer Prävalenz von ca. 5 %; diese steigt auf 25-44 % im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus Typ 1, einer chronischen viralen Hepatitis, einem systemischen Lupus erythematodes oder bei Zustand nach Morbus Basedow. Euthyreote Frauen mit Zustand nach PPT haben ein Risiko von 70 % für ein Rezidiv in einer zweiten Schwangerschaft. Im Unterschied zu Morbus Basedow fehlen bei der PPT in der hyperthyreoten Phase die klinischen Elemente schwirrende Struma und Exophthalmie. Frauen mit PPT haben keine TRAK, weisen oft einen erhöhten T4:T3-Quotienten auf und der TcTU ist niedrig. Da der Verlauf der hyperthyreoten Phase selbstlimitierend ist, sind keine Thyreostatika notwendig, ggf. werden b-Blocker vorübergehend zur Frequenzkontrolle eingesetzt. Nach Abklingen der hyperthyreoten Phase sind TSH-Bestimmungen alle 2 Monate bis ein Jahr post partum indiziert, um frühzeitig die hypothyreote Phase zu erfassen. Bei symptomatischer Hypothyreose ist eine LThyroxin- Therapie indiziert, mit einem Auslassversuch nach ca. 12 Monaten, es sei denn, die Frau plant eine Schwangerschaft, ist schwanger oder stillt. Nach Erreichen einer Euthyreose ist dann eine jährliche TSH-Bestimmung notwendig, um eine permanente Hypothyreose zu erfassen. Die Verhinderung einer PPT durch die prophylaktische Gabe von Selen bei euthyreoten Anti-TPO-positiven Schwangeren ist nicht indiziert. Struma nodosa und Malignität Die Prävalenz einer Struma nodosa in der Schwangerschaft variiert zwischen 3 und 21 % und steigt mit der Parität an (9,4 % bei der ersten Schwangerschaft, 20,7 % bei der zweiten Schwangerschaft, 33,9 % bei ≥ 3 Schwangerschaften). In einer belgischen Studie zeigten 60 % der Schilddrüsenknoten ein Wachstum auf das Doppelte der Ausgangsgröße während der Schwangerschaft, mit einem Maximaldurchmesser von 5-12 mm. Die Abklärung nodulärer Schilddrüsenveränderungen in der Schwangerschaft beruht auf Anamnese, klinischer Untersuchung, hormonellen Bestimmungen, Sonografie des Halses und ggf. Feinnadelpunktion. Eine sorgfältige Anamnese umfasst Fragen im Hinblick auf familiäre Häufung einer Struma nodosa, multiple endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN 2), familiäres medulläres oder papilläres Schilddrüsenkarzinom, Halsbestrahlung in der Vorgeschichte und Wachstumsrate. TSH und fT4 sind meistens im Normbereich. Die Calcitoninbestimmung als Screeningparameter bleibt umstritten. Sonografische Merkmale für Malignität sind ein hypoechogenes Binnenmuster, unregelmäßiger Rand, chaotische Binnenvaskularisation und Mikrokalk bzw. die sonografischen Verdachtskriterien entsprechend der EU-TIRADS-Klassifikation. Suspekte Knoten sollen durch eine Feinnadelaspiration histologisch abgeklärt werden. Dies ist möglich zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft, jedoch ist – aufgrund der meistens nicht sofort notwendigen Operation bei „differentiated thyroid cancer“ (DTC) – der Zeitpunkt mit der Patientin zu besprechen. Die Schilddrüsenszintigrafie ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Benigne Schilddrüsenknoten sollten während der Schwangerschaft nicht operativ behandelt werden, es sei denn, es liegen ein schnelles Wachstum oder kompressive Symptome vor. Eine suppressive Therapie mit L-Thyroxin mit dem Ziel, das Wachstum von benignen Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft zu verlangsamen oder zu verhindern, wird nicht empfohlen. Die Prävalenz einer malignen Läsion beträgt laut dem California Cancer Registry 14,4/ 100.000. Die Prognose von Frauen, bei denen ein papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom während der Schwangerschaft diagnostiziert wurde, war nicht unterschiedlich abhängig davon, ob die Operation während oder nach der Schwangerschaft durchgeführt worden ist, sodass meistens die chirurgische Therapie bis nach der Schwangerschaft verschoben werden kann. In diesem Fall sind indiziert: eine suppressive Therapie mit L-Thyroxin, um das TSH zwischen 0,3 und 2,0 mU/ l zu halten, sowie regelmäßige sonografische Untersuchungen. Eine Operation während der Schwangerschaft wird dann empfohlen, wenn es zu einer signifikanten Größenzunahme bis zur 24. Schwangerschaftswoche kommt (50 % im Volumen und 20 % in 2 Durchmessern) und/ oder wenn ein Lymphknotenbefall vorliegt. In diesem Fall wird die Operation im zweiten Trimenon indiziert. Im Falle eines medullären oder anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms muss die Operation ohne Verzug durchgeführt werden. Bei Frauen mit Zustand nach Schilddrüsenkarzinom wird empfohlen, den Grad der TSH-Suppression vor der Schwangerschaft nach Risikoeinschätzung beizubehalten: < 0,1 mU/ l bei Patientinnen mit residueller Erkrankung oder hohem Rezidivrisiko; 0,1-0,5 mU/ l bei Frauen ohne Hinweis auf Rest- oder Rezidiverkrankung, jedoch mit intermediärem Risiko; 0,5-2,0 mU/ l für klinisch und biochemisch unauffällige Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko. Hierzu ist eine Erhöhung der L-Thyroxin-Dosis um ca. 9 % im ersten, 21 % im zweiten und 26 % im dritten Trimenon notwendig, mit Anpassung der Dosis unter 4-wöchigen TSH-Kontrollen. Die Schwangerschaft ist nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko bei Zustand nach differenziertem Schilddrüsenkarzinom ohne Hinweis auf strukturelle oder biochemische Resterkrankung assoziiert. Jodmangel in der Schwangerschaft Ein schwerer Jodmangel stellt die häufigste verhinderbare Ursache eines intellektuellen Defizits dar und wird als eine Jodurie < 50 μg/ l quantifiziert. Dies führt zu einer Strumabildung bei der Schwangeren und verschlechtert die mütterliche und fetale Schilddrüsenfunktion. Weiterhin geht ein schwerer Jodmangel mit erhöhten Risikoraten für Fehlgeburten, erhöhter peri- und neonataler Mortalität sowie mit kognitiven Entwicklungsstörungen des Kindes einher. Ein milder Jodmangel, definiert als eine Jodurie von 50-150 μg/ l, ist assoziiert mit dem Risiko der maternalen Strumaentwicklung und mit Hyperaktivitätssymptomen bei Kindern. Häufigkeit Die Häufigkeit ist sehr regionenabhängig. Leider sind 2,2 Mrd. Menschen weltweit von einem Jodmangel betroffen, v. a. in Süd- und Ostasien, Süd- und Ostafrika. Therapie Besonders während der Schwangerschaft und Stillzeit ist auf eine ausreichende Jodversorgung zu achten, gemessen an einer adäquaten Jodurie von 149-249 μg/ l. Eine adäquate Jod-Supplementation reduziert die Rate an Fehlgeburten, senkt die peri- und neonatale Mortalität und verhindert spätere neurokognitive Defizite. Laut WHO liegt der Tagesbedarf bei Schwangeren und Stillenden bei 250 μg. Dies ist erreichbar durch den Verzehr von jodreichen Lebensmitteln wie Seefisch, Kartoffeln, Kuhmilch, Putenbrust und Eiern sowie durch die Supplementierung mit 150-200 μg Jodid/ Tag. Eine Ausnahme stellt die Hyperthyreose dar; wenn nach einer autoimmunen Hyperthyreose erst vor kurzer Zeit die Euthyreose eingetreten ist und eine TRAK-Persistenz vorliegt, sollte die Indikation zur Jodidsupplementation zurückhaltend gestellt werden. Screening in der Schwangerschaft Es gibt keine ausreichende Evidenz laut den aktuellen Leitlinien, um ein universelles Screening in der Frühschwangerschaft oder präkonzeptionell zu empfehlen. Ausnahmen sind Frauen, bei denen eine IVF/ ICSI geplant wird, oder Frauen mit bekannt erhöhtem Anti-TPO-Titer. Alle schwangeren Frauen sollten bei Erstvorstellung im Hinblick auf eine bekannte Schilddrüsenfunktionsstörung anamnestiziert werden und nach aktueller oder vorausgegangener Einnahme einer schilddrüsenspezifischen Medikation gefragt werden. Eine TSH-Bestimmung wird beim Vorliegen folgender Risikofaktoren dezidiert empfohlen: Hypooder Hyperthyreose in der Vorgeschichte oder aktuelle Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung; bekannt erhöhte Schilddrüsenantikörper oder Struma; Z. n. Kopf- oder Halsbestrahlung oder Thyreoidektomie; Alter > 30 Jahre; Diabetes mellitus Typ 1 oder andere autoimmune Erkrankungen; Abort, Frühgeburt oder Infertilität in der Vorgeschichte; ≥ 2 Schwangerschaften; positive Familienanamnese für autoimmune Schilddrüsenerkrankung oder -funktionsstörung: Adipositas mit BMI ≥ 40 kg/ m2; Medikation mit Amiodaron, Lithium oder kurzfristige Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln; Leben in einer Region mit bekanntem moderatem bis schwerem Jodmangel. Fazit für die Praxis Eine Hypothyreose während der Schwangerschaft liegt bei TSH-Werten > 4,0 mU/l vor. Eine L-Thyroxin- Substitution ist bei manifester Hypothyreose sowie bei latenter Hypothyreose und positivem Anti-TPO-Titer obligat. Bei latenter Hypothyreose ohne Anti-TPO-Positivität ist aufgrund der potenziellen Vorteile und geringen Nachteile eine Substitution zu erwägen. Eine subklinische Hyperthyreose bedarf keiner Therapie. Für die Therapie eines floriden Morbus Basedow kommen Thyreostatika zum Einsatz, wobei Propylthiouracil aufgrund seiner möglichen Hepatotoxizität auf das erste Trimenon beschränkt werden muss, während Carbimazol/ Thiamazol aufgrund des malformativen Potenzials erst nach dem ersten Trimenon erwogen werden sollten. Die häufigste Ursache der postpartalen Hyperthyreose ist die Postpartumthyreoiditis. Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen kann meistens die chirurgische Therapie bis nach der Schwangerschaft verschoben werden. Liegt eine signifikante Größenzunahme bis zur 24. SSW oder ein Lymphknotenbefall vor, wird die Operation im zweiten Trimenon empfohlen. Ein schwerer Jodmangel stellt die häufigste verhinderbare Ursache eines intellektuellen Defizits dar. Eine adäquate Jodversorgung während der Schwangerschaft und Stillzeit ist notwendig. Korrespondenzadresse: PD Dr. Anca Zimmermann I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen Johannes-Gutenberg-Universität Mainz zimmeran@uni-mainz.de Lecture Board: Dr. Latife Bozkrut Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel Universitätsklinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien, AKH Wien OÄ Dr. Angela Ramoni Universitätsklinik für Frauenheilkunde Medizinische Universität Innsbruck Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Universitätsklinik für Frauenheilkunde Medizinische Universität Wien, AKH Wien Redaktionelle Bearbeitung: Dr. Claudio Polzer Literatur 1. Glinoer D (2004) Increased TBG during pregnancy and increased hormonal requirements. Thyroid 14:479–480 2. 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