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25.05.2021 | Gynäkologie und Geburtshilfe | Tipps & Tricks im Gyn-Ultraschall Open Access

Die Sectionarbe im gynäkologischen Ultraschall

Zeitschrift:
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich
Autor:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Christoph Brezinka
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Sectioraten schwanken in Mitteleuropa zwischen 30 und 40 %, fast jede zweite Mehrgebärende hat einen voroperierten Uterus. Die Betreuung der „Schwangerschaft bei Zustand nach Sectio“ ist in Ordinationen und Spitalsambulanzen mittlerweile Alltag. Die Rolle des Ultraschalls wird dabei immer wichtiger – und nicht erst kurz vor dem Geburtstermin, wenn, meist mit mäßigem Erfolg, versucht wird, eventuelle Schwachstellen oder gar Narbendehiszenzen zu entdecken. Es liegt nahe, sich auch außerhalb der Schwangerschaft mit dem sehr variablen sonographischen Erscheinungsbild auseinanderzusetzen, das Inzisionen am unteren Uterinsegment, wie sie im Zuge einer Sectio caesarea gesetzt werden, hinterlassen. Dabei darf die Sectionarbe am nichtschwangeren Uterus nicht nur unter dem Aspekt einer erneuten Schwangerschaft betrachtet werden: Die Inzision und ihre darauffolgende Naht haben die Struktur des Uterus verändert und hierbei vor allem seine „Innenseite“, den unteren Anteil des Cavum. Inzwischen hat sich auch im Deutschen der Ausdruck „Nische“ für die im Ultraschall meist gut sichtbaren Einstülpungen in das Myometrium im Bereich der alten Sectionarbe eingebürgert (Abb.  1 und  2).

Wodurch entstehen Nischen?

Ausprägung und Form einer Nische scheinen wesentlich davon abzuhängen, zu welchem Zeitpunkt im Geburtsverlauf die Sectio durchgeführt wurde: Bei spät durchgeführten sekundären Sectiones, wobei der Muttermund schon weit dilatiert oder verstrichen und damit das untere Uterinsegment weit ausgezogen ist, wird die Inzision stets tiefer, also näher der Symphyse, gesetzt werden, als bei einer Sectio am wehenlosen Uterus. In zahlreichen Studien hat sich gezeigt, dass Nischen umso größer sind, die Frauen eher über Ausfluss und Zwischenblutungen klagen, wenn die Inzision bei einer späten sekundären Sectio sehr tief gesetzt worden war [ 1]. Inzwischen hat sich umfangreiche Literatur mit randomisierten Studien zur Frage des Wundverschlusses der Uterotomie bei Kaiserschnitten angesammelt. Anfangs ging es um die Frage, ob der bis in die 1980er-Jahre nahezu obligatorische zweischichtige Verschluss der Uterotomie gegenüber dem später weiter verbreiteten einschichtigen Verschluss mit fortlaufender Naht nicht doch für einen besseren Wundverschluss sorgte. Dem wird entgegengehalten, dass gerade die besonders „gründliche“ durchgreifende Einzelknopfnaht durch lokale Ischämien erst recht für eine schlechtere Wundheilung im Myometrium und eine erhöhte Tendenz zur Nischenbildung sorgt. Umstritten ist auch die Rolle, die der Zug von sich bildenden Adhäsionen aus dem Bereich des Blasenperitoneums bei der Verzögerung des weiteren Heilungsprozesses im Myometrium an der Inzisionsstelle spielen könnte [ 2].

Probleme und Beschwerden durch Nischen in der Sectionarbe

In einer rezenten Fokusgruppenstudie untersuchte eine niederländische Arbeitsgruppe die Lebensqualität von Frauen mit markanter Nischenbildung nach Sectio, bei denen eine operative Korrektur angestrebt war: Im Vordergrund der von den Patientinnen präsentierten Probleme standen Blutungsunregelmäßigkeiten, Schmerzen, ein schlechtes Körpergefühl und, darauf basierend, Einschränkungen der sexuellen Aktivität und Reduktion der Fertilität [ 3]. Beim Einlegen von IUD, aber auch bei der intrauterinen Insemination, können Nischen in alten Sectionarben in eine „fausse route“ leiten und zu Perforationen des Uterus führen (Abb.  3; [ 4]).
Ein interessanter neuer Aspekt ist die deutlich erhöhte Rate frustraner medikamentöser Schwangerschaftsabbrüche bei Frauen mit Nischen in Sectionarben: in einer Studie aus Taiwan zeigte sich, dass rund ein Drittel der Frauen, die bei Zustand nach Sectio zu einem frühen Schwangerschaftsabbruch kamen, Nischen im Bereich der Sectionarbe aufwiesen. Bei der Hälfte dieser Frauen war nach Versagen der medikamentösen Methode eine Kürettage notwendig [ 5]. Potenziell lebensgefährlich ist die Implantation einer erneuten Schwangerschaft unmittelbar im Bereich einer Nische, die sich nach der vorhergehenden Sectio gebildet hat [ 6].

Ultraschalldiagnostik und Dokumentation

Es ist wichtig, sich rechtzeitig, möglichst vor einer neuen Schwangerschaft, mit der Sectionarbe zu befassen und die sonographischen Befunde entsprechend zu dokumentieren (Abb.  4 und  5). Wenn eine Schwangerschaft bei Zustand nach Sectio eintritt, so gehört die Dokumentation der Lokalisation des Fruchtsacks in Bezug auf die Sectionarbe zu den ersten diagnostischen Maßnahmen.
Von der Arbeitsgruppe von Osama Naji und Tom Bourne im Imperial College London stammt eine simple und gut anwendbare Messmethode, bei der man die Narbe und das verbleibende Myometriumgewebe zunächst in allen drei Dimensionen vermisst (Abb.  2). Dafür empfiehlt es sich, das Bild entsprechend zu vergrößern. Mit der Dokumentation der Narbe im nichtschwangeren Zustand kann man die Patientin auf eine eventuelle weitere Schwangerschaft vorbereiten [ 7].
  • „Residual myometrial thickness“ (RMT), die messbare Dicke des Myometriums, sollte vom Rand des Endometriums (bzw. des Kontrastmittels) an gemessen werden – so weit, wie sich das Myometrium von der Serosa bzw. dem Narbengewebe des Blasenscheitels verfolgen lässt.
  • Die Länge der Nische von oben nach unten (von manchen Autoren auch mit W – „width“ bezeichnet)
  • Die Tiefe der Einbuchtung der Nische – von der durch die Messstrecke von B gebildeten Linie bis zum Beginn der Messung der RMT (von manchen Autoren auch mit D – „depth“ bezeichnet). Als Minimalwert für eine Nische werden 2 mm angenommen.
Je höher der Wert für die Tiefe B und je niedriger die RMT, desto höher ist das Risiko für eine Narbendehiszenz bei einer folgenden Schwangerschaft. Dividiert man die RMT durch die Tiefe B so erhält man eine „ratio“ („depth/RMT ratio“): Je weiter diese über 1 geht, umso größer wird das Risiko der eventuellen Entwicklung einer Dehiszenz [ 8]. Recht häufig bilden sich im Sectionarbenbereich Ovula Nabothi und andere Flüssigkeitsansammlungen, die die einfache Kalkulation der Nischentiefe schwierig bis unmöglich machen [ 9]. Daher wurden als Ergänzung zu den Messstrecken von Naji weitere Beurteilungskriterien für die Nische hinzugefügt. Diese verlangen allerdings viel Erfahrung im gynäkologischen Vaginalschall und Disziplin in der Handhabung nomenklatorischer Begriffe bei der Befundung [ 10]:
  • Die simple Nische
  • Die simple Nische mit einer Verzweigung („branch“)
  • Die komplexe Nische (mehr als eine Verzweigung)
Besonders hilfreich kann die Hysterokontrastsonographie (HSU) sein, wobei mittels Instillation von NaCl und oder Ultraschallkontrastmittel bzw. Gel die Sectionarbe und ihre Nische meist sehr gut zur Darstellung gebracht werden können (Abb.  6).
Es ist zu erwarten, dass im gynäkologischen und geburtshilflichen Ultraschall die Sectionarbe genauso zu einem selbstverständlichen Messparameter wird, ähnlich der Endometriumdicke, der Zervixlänge und der fetalen Femurlänge.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Brezinka gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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