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Ärzte Woche

01.10.2019 | Gynäkologie und Geburtshilfe | Ausgabe 40/2019

DFP: Psychisch stabil ins Mutterglück

Autor:
Anke Rohde

Studien zur Prävalenz psychischer Störungen lassen erwarten, dass fast jede dritte Patientin beim Frauenarzt psychisch krank ist. Auch in der Schwangerschaft sollten Betroffene bewährte Therapien fortsetzen.

Auch wenn psychische Erkrankungen immer noch wenig gesellschaftliche Akzeptanz finden und sich Betroffene mitunter stigmatisiert fühlen, haben moderne Behandlungsmethoden doch dazu geführt, dass selbst bei der Einnahme von Psychopharmaka Funktionseinschränkungen geringer ausgeprägt sind als früher. Viele Patienten sind zudem besser informiert, wozu nicht zuletzt Psychoedukation über die eigene Erkrankung und ein anderes ärztliches Verhalten im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung beigetragen haben dürften.

Auch die Themen Kinderwunsch und Familienplanung werden im Kontext psychischer Störungen viel offener diskutiert. Nachdem noch vor wenigen Jahren fast ausschließlich vor Auswirkungen der Psychopharmaka auf das Ungeborene gewarnt wurde, kommen jetzt auch Aspekte wie Autonomie, Lebensqualität und die Auswirkungen von Schwangerschaft und Mutterschaft als prognostische Aspekte in den Fokus. Insofern werden Gynäkologen immer häufiger mit der Notwendigkeit konfrontiert, solche Frauen in der Schwangerschaft und im Wochenbett zu betreuen, die bei vorbestehender Erkrankung bewusst schwanger werden möchten oder geworden sind oder sich bei unzureichender Verhütung mit einer ungeplanten/ungewollten Schwangerschaft vorstellen.

Relevanz psychischer Störungen

Wie soll man mit einer solchen Patientin umgehen, wo doch eigene Unsicherheiten sowohl durch die Erkrankung als solche (Welche Symptomatik gehört dazu, welche Komplikationen können auftreten?) als auch durch die Medikation (Was tut sie mit dem Kind, muss man mit Fehlbildungen rechnen und deshalb möglichst schnell absetzen oder umstellen?) verursacht werden. Und welche Betreuung braucht die Patientin? In diesem Kontext soll die vorliegende Arbeit die Frage beantworten, wie Sie als Gynäkologe betroffene Frauen bestmöglich unterstützen und ihnen Sicherheit geben können. Dass diese Patientinnen zusätzliche eine psychiatrische Betreuung brauchen, vorzugsweise eine von Fachärzten, die auf psychiatrische Erkrankungen in der peripartalen Zeit spezialisiert sind, ist evident. Die meisten psychischen Störungen (Psychosen, rezidivierende Depressionen und Manien, Angststörungen, Zwangsstörungen) beginnen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, also in einer Lebensphase, in der sich Frauen mit der Frage der Familienplanung auseinandersetzen. Eine aktuelle Studie von Jacobi et al. als Teil der DEGS-Studie (Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, Robert Koch-Institut) hat interessante Zahlen zur 12-Monats-Prävalenz ergeben ( Tab. 1 ). Danach müssen Ärzte bei etwa jeder dritten Patientin eine psychische Problematik erwarten, die in den meisten Fällen auch eine medikamentöse Behandlung erfordert. Allein die Tatsache, dass vielen Ärzten nichts über eine psychische Störung ihrer Patientin bekannt ist, bedeutet nicht, dass jene eine solche Problematik nicht hat. Nicht selten verschweigen Betroffene aus Scham ihre psychische Störung und durchaus auch deren Behandlung und geben darüber erst auf ausdrückliche Fragen Auskunft („Waren Sie schon einmal in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, müssen Sie entsprechende Medikamente einnehmen?“).


Medikamentöse Therapie

Affektive Störungen und Psychosen mit wiederholt auftretenden Krankheitsphasen kann man als chronische Erkrankungen bezeichnen; gemäß den psychiatrischen Leitlinien ist spätestens nach der dritten Krankheitsepisode eine langfristige prophylaktische Medikation indiziert. Auch bei Angst- und Zwangsstörungen lässt sich die Symptomatik dauerhaft oft nur mit konsequenter Antidepressiva-Therapie in den Griff bekommen; selbst bei effektiver Psychotherapie kommen nicht alle Betroffenen ohne Medikation aus.

Einen Überblick über die wichtigsten Störungen und die Notwendigkeit einer längerfristigen medikamentösen Therapie gibt Tab. 2 . Pauschal gesagt, ist bei fast allen psychischen Störungen spätestens nach der dritten Krankheitsphase eine dauerhafte medikamentöse Prophylaxe erforderlich (ähnlich der Anfallsprophylaxe bei der Epilepsie). Medikamente „einfach absetzen“, weil Kinderwunsch besteht oder die Patientin schwanger ist, geht also nicht – im Gegenteil, es ist nicht lege artis und setzt die Patientin einem hohen Wiederholungsrisiko aus.


Nicht wenige Frauen machen die leidvolle Erfahrung einer erneuten Erkrankung, wenn sie – manches Mal auf ärztlichen Rat – eine bis dahin effektive Medikation oder Prophylaxe absetzen, weil sie davon ausgehen, dass ihr Kinderwunsch nur ohne Medikamente zu realisieren ist. „Mit diesen Medikamenten dürfen Sie nicht schwanger werden!“ – so lautet nicht selten der ärztliche Rat. Im Vordergrund stehen Ängste wegen möglicher Auswirkungen der Medikation auf das ungeborene Kind. Gleichzeitig machen sich die Frauen Sorgen, dass Stress und Krankheitssymptome negative Auswirkungen auf das Ungeborene haben könnten. Wenig seriöse Publikationen in der Laienpresse und im Internet zu Fehlbildungen oder Langzeitfolgen wie Autismus tragen erheblich zur Verunsicherung bei. Frauenärzte sind in dieser Situation bevorzugte Ansprechpartner, von denen Rat erwartet wird.

Fragen und Antworten

Muss eine Patientin die Medikamente tatsächlich absetzen, wenn sie schwanger ist oder werden möchte? Soll etwas umgestellt werden? Braucht eine solche Patientin eine spezielle Betreuung? Für den Frauenarzt sind dies oft schwierig zu beantwortende Fragen aus einem anderen Fachgebiet, doch gibt es klare Antworten, die auch in der gynäkologischen Praxis gegeben werden können. Die mittlerweile für die relevanten psychischen Störungen vorhandenen Leitlinien der psychiatrischen Fachgesellschaft DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) zu den Behandlungsstrategien sowie zur Nutzen-Risiko-Abwägung in der Schwangerschaft und Stillzeit können wie in Tab. 3 dargestellt zusammengefasst werden.


Umstellung ist die Ausnahme

Bei den meisten Medikamenten wird man unter Nutzen-Risiko-Abwägung (Risiko einer Destabilisierung versus Risiko durch die Medikation) keine Umstellung vornehmen. Bei Polytherapie sollte aus psychiatrischer Sicht überprüft werden, ob sich die Zahl der Medikamente oder vielleicht auch die Dosis reduzieren lässt.

Eine wichtige Ausnahme von dieser Regel ist Valproinsäure, sie wird außer in der Epilepsiebehandlung auch in der Behandlung bzw. Prophylaxe bipolarer Störungen (Manien) eingesetzt. Wegen der mittlerweile bekannten Auswirkungen nicht nur hinsichtlich von Fehlbildungen, sondern auch von Beeinträchtigungen der mentalen Entwicklung der Kinder sollte Valproat bei psychischen Störungen nur noch im absoluten Ausnahmefall und bei sicherer Kontrazeption eingesetzt werden. Und im Vorfeld einer Schwangerschaft sollte über eine alternative Behandlung nachgedacht werden: am ehesten mit atypischen Antipsychotika (Neuroleptika der zweiten Generation, z. B. Quetiapin).

In der Epilepsiebehandlung sollte rechtzeitig vor einer Schwangerschaft der Neurologe konsultiert werden. Ist bereits eine Schwangerschaft eingetreten, besteht keine Notwendigkeit zum überstürzten Handeln. Bei einer psychischen Störung sollte im Hinblick auf das peripartale Management über eine Umstellung im Laufe der Schwangerschaft nachgedacht werden, was nur in enger Abstimmung mit dem behandelnden Psychiater erfolgen kann. Bei einer Epilepsie wird der Neurologe unter Nutzen-Risiko-Abwägung bei einer gut eingestellten Patientin wahrscheinlich bei der Medikation bleiben, um die Anfallsfreiheit nicht zu gefährden.

Schwangerschaft und Geburt

Bereits im Kontext der Leitlinienempfehlungen wurde auf die Notwendigkeit einer Geburtsplanung im Sinne eines peripartalen Managements hingewiesen. Dieses ist besonders wichtig bei Psychosen und bipolaren Störungen (affektiven Störungen mit manischen bzw. hypomanischen Episoden), die mit einem hohen Rezidivrisiko nach der Entbindung einhergehen. Kommt es zur postpartalen Manie oder Psychose, ist die Erkrankung in der Regel so schwer, dass eine psychiatrische Hospitalisierung unumgänglich ist. Und da diese Erkrankungen innerhalb weniger Stunden beginnen können, ist eine vorbeugende Medikation (bzw. Erhöhung der schon in der Schwangerschaft gegeben Dosis) in Kombination mit einer Reihe von abschirmenden Maßnahmen für die Patientin unbedingt zu empfehlen. Auch wenn diese Vorplanung in erster Linie psychiatrische Aufgabe ist, können Frauenärzte wesentlich dazu beitragen, dass entsprechende Empfehlungen (wie etwa Unterbringungen in einem Einzelzimmer) umgesetzt werden.

Stillen und Psychopharmaka

Auch in der Stillzeit sind Unsicherheiten sowohl bei den Müttern als auch bei den behandelnden Ärzten nachvollziehbar, zumal die vorhandenen wissenschaftlichen Befunde zu Konzentrationen der Medikation in der Muttermilch und Auswirkungen der verschiedenen Substanzen auf das noch unreife Gehirn sehr begrenzt sind. Pauschal ist zu sagen, dass für die Stillzeit noch viel weniger sichere Fakten vorliegen als für die Schwangerschaft, allerdings ebenso, dass es nur wenige gesicherte Hinweise auf negative Auswirkungen gibt.

Pauschal lassen sich die Empfehlungen zur Medikation in der Stillzeit folgendermaßen zusammenfassen:

  • Dem subjektiven Wunsch der Mutter sollte bei der Nutzen-Risiko Abwägung, die ebenso wie in der Schwangerschaft vorzunehmen ist, Gewicht gegeben werden.
  • Aspekte wie eventuelle negative Auswirkungen von Schlafentzug für bestimmte psychische Störungen müssen berücksichtigt werden.
  • Hinsichtlich der Einzelsubstanzen gelten die gleichen Regeln wie für die Schwangerschaft.
  • Vor allem, wenn eine Frau bereits in der Schwangerschaft mit einer Medikation behandelt wurde, sollte man mit der Umstellung vorsichtig sein, da die Postpartalzeit hinsichtlich möglicher Rezidive wesentlich „gefährlicher“ ist als die Schwangerschaft.
  • Handelt es sich um eine Mehrfachmedikation, die in der Schwangerschaft nicht zu vermeiden war, sollte vielleicht aus Vernunftgründe abgestillt werden, ebenso, wenn bei Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus‘ bzw. Schlafentzug die Rezidivgefahr groß ist.
  • Insbesondere wenn sekundär abgestillt wird (z. B. wegen Stillproblemen) kann im Hinblick auf die psychische Stabilität konservatives Abstillen sinnvoll sein.

Entscheidungen gemeinsam treffen

Zentraler Punkt in der Betreuung psychisch kranker Schwangerer und stillender Frauen ist die Vermittlung von Sicherheit. Sachlich korrekte ärztliche Informationen auf dem neuesten Stand der Wissenschaft tragen dazu bei. Nicht der einzelne Arzt muss alles dazu wissen, sondern lediglich, wo man sich gut informiert.

Die wichtigste Anlaufadresse für eine Beratung ist das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie an der Charité in Berlin: Embryotox. Auf der informativen Internetseite www.embryotox.de finden sich Informationen zu allen relevanten Medikamenten. Auch eine App für Smartphones ist dort verfügbar. Und die telefonische Beratung stellt bei Bedarf auf den speziellen Fall ab; dabei ist es durchaus erwünscht, dass Arzt und Patientin gemeinsam dort anrufen.

Um Informationen zum Einsatz einzelner Substanzen nachzulesen oder auch Unterstützung bei der Planung des peripartalen Managements zu finden, möchten wir schließlich auf das Buch „Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit“ verweisen. Antworten auf Fragen zum Thema finden sich auch im Ratgeber „Psychisch krank und schwanger – geht das?“.

Autoren:
Prof. Dr. Anke Rohde, Dr. Andrea Hocke, Prof. Dr. Christof Schaefer

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Anke Rohde
Gynäkologische Psychosomatik, Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn,
Anke.rohde@ukbonn.de

Lecture Board:
Dr. Claudia Reiner-Lawugger
Fachärztin für Psychiatrie, Psychotherapeutin, Peripartale Psychiatrie
Leitende Oberärztin am Wilhelminenspital, Spezialambulanz für peripartale Psychiatrie

Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper
Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, MedUni Wien

Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
Oberösterreichische Ärztekammer

Redaktionelle Bearbeitung:
Dr. Johanna Mathauer

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05.09.2019 | Download | PDF 304,8 KB

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Literatur:
1.
Baker GA, Bromley RL, Briggs M, Cheyne CP, Cohen MJ, García-Fiñana M, Gummery A, Kneen R, Loring DW, Mawer G, Meador KJ, Shallcross R, Clayton-Smith J, Liverpool and Manchester Neurodevelopment Group (2015) IQ at 6 years after in utero exposure to antiepileptic drugs: a controlled cohort study. Neurology 27:382–390 CrossRef
2.
Jacobi F, Höfler M, Strehle J, Mack S, Gerschler A, Scholl L, Busch MA, Maske U, Hapke U, Gaebel W, Maier W, Wagner M, Zielasek J, Wittchen H-U (2016) Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland und ihr Zusatzmodul „Psychische Gesundheit“ (DEGS1-MH). Nervenarzt 87:88–90 CrossRefPubMed
3.
Rohde A, Dorsch V, Schaefer C (2015) Psychisch krank und schwanger – geht das? Ein Ratgeber zu Kinderwunsch, Stillzeit und Psychopharmaka. Kohlhammer, Stuttgart
4.
Rohde A, Dorsch V, Schaefer C (2016a) Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit. Behandlungsprinzipien – Leitlinien – Peripartales Management, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart
5.
Rohde A, Hocke A, Meurers A, Dorsch V (2016b) Peripartales Management bei psychischer Vorerkrankung. Strategien zur Rezidivprophylaxe nach der Entbindung. Nervenarzt 87:980–988 CrossRefPubMed


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