GlucoTab – Diabetesmanagement im Krankenhaus

Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien sind während stationärer Aufenthalte mit längerer Aufenthaltsdauer, schlechtem Outcome bis hin zum Tod in Verbindung zu bringen [1‐3]. Daher zielen die meisten Leitlinien auf eine sichere Blutzuckereinstellung unter Vermeidung von Hypo- und Hyperglykämien ab. Zudem sollen sichere Umstellungen von der häuslichen Therapie auf die Therapie während des stationären Aufenthalts sowie eine Rückumstellung für den weiteren Verlauf nach Entlassung aus dem stationären Bereich ermöglicht werden. Eine Therapieanpassung basierend auf dem HbA1c(glykiertes Hämoglobin)-Wert bei stationärer Aufnahme sowie der Evaluierung hinsichtlich Hypoglykämien im häuslichen Bereich sollte zum Aufnahmezeitpunkt erfolgen, um einerseits die Effizienz der häuslichen Blutzuckereinstellung vor der Hospitalisierung zu evaluieren und um andererseits auch zu überprüfen, ob die zum Zeitpunkt der Aufnahme vorliegende Stoffwechsellage auch zuhause gegeben war und nicht auf eine akute stress- oder krankheitsbedingte Veränderung zurückzuführen ist [4]. Insbesondere sollen dadurch kurzfristige Wiederaufnahmen wegen Blutzuckerentgleisungen vermieden werden [5].

Primär sollte eine personalisierte Therapie unter Berücksichtigung des Diabetestyps, den vorgesehenen Maßnahmen während des stationären Aufenthalts (chirurgische Interventionen, parenterale Ernährung) sowie von Alter und Komorbiditäten angestrebt werden [6, 7]. Laut nationalen und internationalen Leitlinien sollen bei einem Großteil der Patienten bei längerfristig erhöhten Blutglukosewerten (über 180 mg/dl) eine Insulintherapie eingeleitet und Blutzuckerzielwerte von 140–180 mg/dl angestrebt werden. Entgegen früherer Expertenmeinung scheint – mit Ausnahme der Behandlung des Typ-1-Diabetes – jedoch neben einer Basis-Bolus-Insulintherapie auch eine Therapie mit anderen Insulinregimen oder oralen bzw. injizierbaren nichtinsulinartigen Antidiabetika (insbesondere DPP-4-Hemmer [Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren] und GLP1[Glucagon-like peptide-1]-Analoga) eine gute und risikoarme Therapieoption zu sein, sofern deren Indikation und Kontraindikationen berücksichtigt werden [8‐11]. Zudem sollte in ausgewählten Fällen Patienten die Gelegenheit gegeben werden, auch während des stationären Aufenthalts Diabetes-Selbstmanagement durchzuführen. Bei Patienten mit unzureichenden Selbstmanagementkenntnissen sollte dies unter Observanz des Pflegeteams durchgeführt werden [12]. Das gestützte Selbstmanagement kann einerseits zur Festigung der persönlichen Fähigkeiten führen oder andererseits darauf abzielen, dass für die Betroffenen vor Entlassung zeitgerecht eine Nachschulung oder eine Unterstützung für zu Hause (zum Beispiel mittels Hauskrankenpflege) veranlasst wird.

Die Implementierung von strukturierten Handlungsabläufen unter Nutzung von evidenzbasierten elektronischen Entscheidungsunterstützungs- und Dokumentationssystemen kann die individuelle Blutzuckerzielwerterreichung erleichtern und wird auch von Guidelines empfohlen [6, 13, 14].

Im Verhältnis zur generellen Diabetesprävalenz (7 %) belegen Patienten mit Diabetes mellitus – abhängig von Region und Fokus des Krankenhauses – überproportional viele Akutbetten in Krankenhäusern (8–40 %), wobei nur ein Bruchteil davon primär wegen der Diabeteserkrankung stationär aufgenommen wurde (8 %) [15].

Eine bekannte Ursache für die fehlende Erreichung von Blutzuckerzielwerten während des stationären Aufenthalts stellen vor allem Hypoglykämien dar, welche im Gegensatz zu Hyperglykämien akut lebensbedrohliche Folgen für die Patienten mit sich bringen können. Folglich werden, auch mangels der ärztlichen und pflegerischen Kenntnisse, höhere Blutzuckerwerte angestrebt und toleriert. Es sind mehrere Anläufe publiziert, durch elektronische Werkzeuge und klinische Entscheidungsunterstützung das Management der Diabeteseinstellung im Krankenhaus zu verbessern, die allerdings entweder nur eine bescheidene Senkung der Blutzuckerwerte erreichten oder eine nicht zufriedenstellende Rate an Hypoglykämien mit sich brachten [16]. In England und Wales finden seit dem Jahr 2011 jährliche Audits zur Evaluierung des Diabetesmanagements im Krankenhaus statt, und auch hier konnten über die Zeit nur kleine Verbesserungen der Blutzuckerkontrolle erreicht werden [17]. An der Medizinischen Universität Graz wurde dies zum Anlass genommen, um zu untersuchen, wie gut die Blutzuckereinstellung an zwei internistischen Normalstationen (Endokrinologie und Kardiologie) unter Routinebedingungen funktioniert. Neubauer et al. berichten über 50 Patienten mit Diabetes mellitus, welche aus allgemeininternistischen Gründen an den beiden Abteilungen in stationärer Behandlung waren [18]. Die mittlere Blutglukose während des gesamten stationären Aufenthalts lag bei 175 ± 62 mg/dl (Endokrinologie) und 186 ± 68 mg/dl (Kardiologie) und somit in einem verbesserungswürdigen Bereich. Ernüchternd war auch, dass sich die mittlere Glukose über den Verlauf des stationären Aufenthalts nur unwesentlich verbesserte: 168 ± 32 vs. 164 ± 42 mg/dl, p = 0,67 (Endokrinologie); 174 ± 36 mg/dl vs. 170 ± 42 mg/dl, p = 0,51 (Kardiologie). Obwohl relativ häufig Blutglukosemessungen durchgeführt wurden (Endokrinologie: 2,7 vs. Kardiologie: 3,2 Messungen täglich), wurde die Insulindosis über die Zeit nicht adäquat gesteigert (Endokrinologie: 15 ± 14 IE vs. 15 ± 13 IE pro Tag, p = 0,87; Kardiologie: 27 ± 17 IE vs. 27 ± 18 IE pro Tag, p = 0,92; jeweils erste vs. letzte Hälfte des stationären Aufenthaltes). Während nur 0,9 % und 0,6 % der Werte unter 70 mg/dl gelegen waren, lag der Großteil der Werte über 180 mg/dl: 42,4 % und 48,8 % (jeweils Endokrinologie und Kardiologie). Nachdem es sich bei dieser Untersuchung um eine Querschnittsanalyse handelt, muss eventuell auch bedacht werden, dass möglicherweise keine Intensivierung vorgenommen und die häusliche Therapie fortgesetzt wurde, da kein Optimierungsbedarf gesehen wurde oder auch aufgrund des Alters oder der Komorbiditäten höhere Zielwerte – auch um Hypoglykämien zu vermeiden – angestrebt wurden. Zusätzlich sollte hervorgehoben werden, dass an diesen beiden internistischen Abteilungen das Management von Diabetes mellitus sicher besser bekannt ist als vergleichsweise auf nichtinternistischen Abteilungen, wo bei der Blutzuckereinstellung möglicherweise noch mehr Optimierungsbedarf besteht.

Insulin gilt als Hochrisikomedikament mit einem relativ engen therapeutischen Fenster. Rezente Daten aus England zeigen, dass ein Drittel aller Patienten mit Diabetes von Medikationsfehlern während des stationären Aufenthalts betroffen ist und die Häufigkeit auf chirurgischen Stationen im Vergleich dazu noch höher ist. Unter Verwendung von elektronischen Patientenakten und Verschreibungssystemen sind die Fehlerraten geringer [17, 19].

Die engmaschige Abfolge von Blutzuckermessung, ärztlicher Verordnung und Medikamentengabe durch die Pflege ist in der Praxis oft kaum umsetzbar. Die Insulindosis hängt vom gemessenen Blutzuckerwert und der Nahrungsaufnahme ab – wenn die Abstimmung mit dem ärztlichen Personal dann kurzfristig per Telefon erfolgt, können nur schwer alle relevanten Informationen kommuniziert werden. Die Folge sind Fehler oder dauerhaft zu hohe Blutzuckerwerte aufgrund von Angst vor Unterzuckerungen oder schlicht Untätigkeit.