Gesprächspsychotherapie mit PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

Im Zentrum der von dem amerikanischen Psychologen Carl Rogers entwickelten Therapietheorie (Rogers 1959; s. a. Biermann-Ratjen et al. 2016) steht die therapeutische Beziehung:

Entwickelt sich zwischen TherapeutIn und PatientIn eine therapeutische Beziehung dergestalt, dass der/die PatientIn zumindest im Ansatz wahr- und annehmen kann, dass ihn/r die TherapeutIn bedingungsfrei positiv beachtet und im Erleben empathisch versteht, wobei der/die TherapeutIn selbst kongruent ist, ermöglicht das dem/r PatientIn, sich dem eigenen Erleben und dessen Bewertungen reflektierend zuzuwenden, sie zu erkennen, zu benennen und gemeinsam mit dem/r TherapeutIn zu betrachten. Dadurch wird es ihm/r möglich, bisher verzerrte bzw. abgewehrte Erfahrungen und deren Bewertung durch den/die PatientIn selbst zuzulassen und in das Sich-Selbst-Erleben bzw. Selbstbild zu integrieren.

Wir werden im Folgenden aufzeigen, dass genau das die Symptomatik der Borderline-PatientInnen im Kern ausmacht: die Unfähigkeit dieses Beziehungsangebot anzunehmen und mit Unterstützung des/r TherapeutIn sich dem ganz eigenem Erleben und dessen Bewertung durch sich selbst und in Bezug zum eigenen Selbstbild zuzuwenden.

Die Symptomatik von PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wird im DSM‑5 (Falkai und Wittchen 2018) zusammenfassend so charakterisiert: „Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und das Muster zeigt sich in verschiedenen Situationen“. (DSM‑V 2018, S. 908). D. h. diese PatientInnen entwickeln nicht nur Symptome in unterschiedlichen Bereichen, nämlich in denen der Affekte und Kognitionen, in der Impulskontrolle und in den zwischenmenschlichen Beziehungen, sondern auch zu einer Zeit in dem einen und zu einer anderen in dem anderen Bereich und mit unterschiedlicher Intensität. Rohde-Dachser hat das in dem Satz zusammengefasst, dass das Stabilste an der Symptomatik der PatientInnen mit einer Borderline-Störung die Instabilität sei.

Bestimmte borderline-spezische Symptome, z. B. ihr psychotisches Erleben, legen die Erklärung nahe, dass diese PatientInnen kein ausreichend stabiles Selbstkonzept haben, sondern eines, das unter starker psychischer Belastung seine realitätsprüfenden Funktionen verliert, so dass dissoziative Zustände auftreten oder z. B. Depersonalisations- oder Derealisationszustände. Borderline-PatientInnen erleben sich auch oft als existentiell bedroht in der Überzeugung, so abgrundtief böse zu sein, dass sie keine Existenzberechtigung haben und jeder andere Mensch, der das erkennt, sich von ihnen abwenden, sie wegschicken oder verlassen wird. Die Vermeidung des Kontaktes mit dieser Überzeugung spielt oft auch bei der bei Borderline-PatientInnen vermehrt zu beobachtenden „Spaltung“ eine Rolle. Die PatientInnen retten sich z. B. in die Überzeugung, dass die Person, von der sie sich total entwertet wähnen, die eigentlich Böse ist und sie deren Opfer.

M. Mahler (1972, zit. nach Rohde-Dachser, 1995, S. 78) hat vorgeschlagen, bei den von Borderline-PatientInnen eingesetzten Strategien zur Abwehr von unerträglichen, weil die eigene Existenz infrage stellenden Erfahrungen nicht von Abwehr- sondern von Erhaltungsmechanismen zu sprechen.

Bestimmte dieser Erfahrungen, wie die einer inneren Leere oder die Vernichtungsängste, sind TherapeutInnen außerhalb des therapeutischen Kontaktes in aller Regel selbst nicht zugänglich. Sie vermitteln sich ihnen aber im therapeutischen Kontakt und sind nicht leicht auszuhalten. Der/die (Gesprächs)-PsychotherapeutIn sollte selbstreflexiv darauf achten bzw. sich bewusst machen können, ob er/sie sich derart „angesteckt“ hat (vgl. Eckert et al. 2012, S. 182).

In Behandlungsteams identifizieren sich einzelne Mitglieder oft mit bestimmten Aspekten des Erlebens ihrer Borderline-PatientInnen, was zu massiven Teamkonflikten führen kann.

Ähnliches gilt für Wut und Ärger, Gefühle unter denen PatientInnen mit einer Borderline-Störung häufig chronisch leiden. Sie können Wut und Ärger vor allem nicht als ihr Erleben akzeptieren. Tauchen sie auf, ist das für sie der Beleg dafür, dass sie abgrundtief schlecht sind und es verdienen, abgelehnt und weggeschickt bzw. verlassen zu werden.

In einer Gruppensitzung wurde ein Borderline-Patient von einem anderen Gruppenmitglied massiv attackiert und beleidigt. Alle in der Gruppe bekamen mit, dass der Attackierte angestrengt versuchte, nicht wütend zu werden. Als die Gruppentherapeutin das ansprach („das was Herr X ihnen gerade vorgeworfen hat, macht sie ganz schön sauer?!“) wurde der Angesprochene leichenblass, um dann in einem resignierten Ton zur Gruppe zu sagen: „Ich weiss ja, dass ihr mich alle für ein mieses Schwein haltet“.

Diese PatientInnen versuchen deshalb diese Gefühle zu vermeiden, z. B. indem sie ihnen wichtige Bezugspersonen idealisieren.

Viele Borderline-PatientInnen entwickeln in Bezug auf ihr Wuterleben die Angst, die Kontrolle über ihr Verhalten zu verlieren und nur noch zerstörerisch agieren zu können.

So reagierte ein Borderline-Patient in einer Gruppensitzung auf den Vorschlag eines Gruppenmitglieds, doch unter eine Eisenbahnbrücke zu gehen, und wenn ein Zug sie überquert, seine Wut laut herauszuschreien, fast panisch: Wenn er seine Wut zulasse, dann sähe er sich mit einem Maschinengewehr die Mönckebergstraße (eine belebte Hamburger Einkaufsstraße) entlanggehen und alles niederknallen, was ihm in den Weg kommt.

Für den/die PsychotherapeutIn folgt daraus, nicht den vorliegenden Wutaffekt zu thematisieren, sondern das ganze Erleben, vor allem die Angst des/r PatientIn vor Wut und Ärger.

Borderline-PatientInnen klagen häufig über depressive Gefühle. Dabei handelt es sich meisten nicht um Reaktionen auf herbe Enttäuschungen oder Verluste, sondern um dysphorische Zustände, wie Freudlosigkeit oder das Gefühl innerer Leere.

Während in Gruppentherapien mit PatientInnen mit neurotischen Störungen häufiger auch mal gescherzt, gelacht und geflirtet wird, herrscht in Gruppen mit Borderline-PatientInnen oft ein Klima, das gekennzeichnet ist durch ängstliches Schweigen und eine Gespanntheit wie vor einer drohenden Katastrophe.

Das Handeln des/r GesprächspsychotherapeutIn beschränkt sich am besten auf den Versuch, die Gefühle, die die Situation bestimmen, vorsichtig zu benennen, sie mit den PatientInnen zusammen auszuhalten und sich von ihnen nicht „anstecken“ zu lassen. Bei der Thematisierung dieser Gefühle geht es häufig vor allem um Strategien, die PatientInnen für sich entwickeln, solche dysphorischen Zustände zu überwinden, z. B. die innere Leere mit Schmerz zu bekämpfen, wozu das Schneiden bzw. Ritzen der Unterarme ein probates Mittel zu sein scheint.

PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung berichten häufig von wiederkehrenden Sinnestäuschungen.

Wenn ich allein in einem Zugabteil sitze und jemand zusteigt und sich auch in meinem Abteil niederlassen will, habe ich das sichere Gefühl, dass das nicht geht, weil sich mein Körperumfang verdreifacht hat. Ich weise den Fahrgast dann darauf hin, dass er doch sehen muss, dass hier für ihn kein Platz ist.

Diese Wahrnehmungserlebnisse haben häufig nur mittelbare Auswirkungen auf den therapeutischen Kontakt. Sie treten eher dann auf, wenn der/die PatientIn alleine ist.

Eine Patientin berichtete, dass sie in eine U‑Bahn gestiegen sei, um einen Termin bei ihrem behandelnden Psychiater wahrzunehmen. Da sei sie aber nie angekommen. Vielmehr sei sie von der Polizei als „hilflose Person“ an der Endstation der U‑Bahn in Gewahrsam genommen worden. Sie habe nicht mehr gewusst, dass sie auf dem Weg zu ihrem Psychiater gewesen war. Es stellte sich dann heraus, dass dieser ihr bei ihrem letzten Besuch den Wunsch nach häufigeren Kontakten abgeschlagen hatte.

Zu den Symptomen im Bereich Kognitionen gehören auch vorübergehende paranoide Erlebnisse, die aber nicht unkorrigierbar wahnhaft sind, sondern an deren Realitätsgehalt die PatientInnen meistens selbst zweifeln („ich kann mir aber auch nur einbilden, dass man hinter meinen Rücken über mich gelacht hat“) und die nicht andauernd sind.

Der/die GesprächspsychotherapeutIn sollte davon absehen, mit dem/r PatientIn klären zu wollen, ob es sich bei den von dem/r PatientIn als bedrohlich geschilderten Erfahrungen um realitätsentsprechende oder eingebildete Wahrnehmungen handelt. Er/sie sollte vielmehr mit dem/r PatientIn zusammen versuchen zu erfassen, was diese Erfahrungen für dessen/deren Sich-selbst-Erleben bedeuten.

Impulskontrollverluste gehören zur borderline-typischen Symptomatik und führen nicht selten zu einer stationären psychiatrischen Aufnahme, wenn es z. B. zu körperlichen Selbstbeschädigungen oder gravierenden Suizidversuchen kommt.

Zu den Impulshandlungen gehört der Substanzmissbrauch, der sich auf alle denkbaren rauscherzeugenden Substanzen, u. a. Drogen, Medikamente und Alkohol, erstreckt. Die Substanzen wechseln, meistens ist nicht die Art der Substanz, sondern ihre akute Verfügbarkeit wichtig. Es bleibt meistens beim episodischen Abusus, ein chronischer Abusus einer bestimmten Substanz entwickelt sich typischerweise nicht.

Impulshandlungen während eines therapeutischen Kontaktes sind nach unserer Erfahrung eher selten, aber nicht ausgeschlossen.

Ein Beispiel dafür ist eine aus der stationären Psychotherapie entlassene Patientin. Sie nahm an einer Nachbehandlungsgruppe teil und war auch noch krankgeschrieben. Sie wandte sich telefonisch an ihren Therapeuten und beklagte sich bitterlich, dass ihre Mutter von ihr verlange, ihre Berufstätigkeit wieder aufzunehmen. Sie sei doch noch krankgeschrieben und fühle sich dazu überhaupt nicht in der Lage. Ob man denn nicht gerichtlich die Mutter dazu zwingen könne, diese Forderungen zu unterlassen.

Der Therapeut schlug vor, zusammen mit der Mutter zu einem klärenden Gespräch zu kommen. Zwei Tage später erschienen Mutter und Tochter (Patientin) zu diesem Gespräch. Der Therapeut bat zunächst die Patientin ohne die Mutter in das Behandlungszimmer, wo die Patientin voller Wut und Empörung die Forderungen der Mutter wiederholte, die zu erfüllen sie sich nicht imstande fühlte. Der Therapeut bat daraufhin die Mutter hinzuzukommen und wandte sich mit den Worten an sie: „Ihre Tochter hat mir erzählt …“. Weiter kam er nicht, weil die Tochter voller Wut den Therapeuten anschrie, was er sich denn dabei denke, ihre Mutter schlecht zu machen. Ihre Mutter habe Recht: Er sei doch an allem Schuld. Wenn er ein guter Therapeut wäre, dann könnte sie doch jetzt auch wieder arbeiten.

Voller Zorn sprang sie auf, riss ihren Stuhl hoch und schmetterte ihn auf den Boden. Laut schimpfend auf unfähige Therapeuten stürmte sie aus dem Behandlungszimmer, räumte im Flur noch die Topfblumen von einem Fensterbrett ab, um dann aus der Klinik zu stürmen.

Ein solches Verhalten könnte dazu führen, dass der Therapeut die Behandlung nicht fortsetzt, da die Patientin sein therapeutisches Engagement für sie ja offenbar nicht wahrnehmen kann; sie entwertet ihn und seine therapeutischen Bemühungen total.

Auf der anderen Seite ist es aber so, dass der Therapeut die Patientin möglicherweise nicht versteht. Das Verstehen der Reaktion dieser Patientin z. B. stellt sich – wie oft und bei vielen borderline-spezifischen Symptomen und Verhaltensweisen – nicht durch Einfühlung ein. Der Therapeut kann aber auf der Grundlage seines Wissens um borderline-spezifische Formen der Abwehr, im geschilderten Fallbeispiel durch Wissen um das Phänomen der Spaltung, erschliessen: Der Patientin ist es nicht möglich, die Enttäuschung über ihre Mutter in deren Gegenwart zu spüren. Wenn sie sich dem Gefühl der Enttäuschung nähert, taucht die Angst vor Trennung auf, z. B. von der Mutter weggeschickt zu werden. Da die Patientin zu Recht annimmt, dass der Therapeut die Mutter darauf hinweisen wird, dass sie mit ihrer Forderung der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit die Tochter überfordert, richtet sich ihre Wut auf ihn. Er ist es nun, der die Mutter verbotenerweise kritisiert. Wenn dem Therapeuten z. B. in einer Supervision diese Zusammenhänge deutlich werden, kann er sich auch vorstellen, die therapeutische Arbeit mit dieser Patientin fortzusetzen. Das war in diesem Fall nur dadurch möglich, dass er den Kontakt zu der Patientin von sich aus wieder aufnahm und ihr einen Gesprächstermin anbot. Die Patientin war nach ihrem Ausbruch – wie zu erwarten (s. oben) – davon ausgegangen, dass nun der Therapeut sie nie wieder sehen wollte.

Auch Suizidversuche während einer Behandlung bedrohen in der Regel die therapeutische Beziehung. TherapeutInnen könnten Suizidhandlungen ihrer PatientInnen als persönliches Versagen verbuchen oder als Bruch eines mit dem/r PatientIn vereinbarten „Suizidvertrages“ mit der Konsequenz, dass sie die Behandlung für beendet erklären.

Manche Suizidhandlungen lassen sich aber auch als Belastungsprobe für die therapeutische Beziehung verstehen. Sie sollten unter allen Umständen wie jedes andere Symptom Thema der Therapie werden.

Sollte der Suizidversuch zu einer stationären Aufnahme führen, ist es im Hinblick auf die bestehende Trennungsproblematik der PatientInnen erforderlich, dass der/die TherapeutIn den Kontakt aufrechterhält, z. B. brieflich oder durch einen kurzen Krankenbesuch.

Tab. 1 fasst typische Belastungen der therapeutische Beziehung bei der Arbeit mit PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung zusammen (Eckert 2018, S. 242).

Wir wiederholen an dieser Stelle: Der zentrale therapeutische Faktor der Gesprächspsychotherapie ist eine TherapeutIn-PatientIn-Beziehung, in der ein/e PatientIn wahr- und annehmen kann, dass die kongruente TherapeutIn ihn/sie in den Erfahrungen und deren Bewertungen empathisch versteht und bedingungsfrei positiv beachtet.

Es ist unmittelbar evident, dass die in der Tab. 1 aufgelisteten problematischen Beziehungsmuster vor allem die „Bedingungsfreie positive Beachtung“ des/r GesprächspsychotherapeutIn für den/die PatientIn gefährden. Es ist für die meisten TherapeutInnen nicht leicht auszuhalten, wenn sie von ihrem/r PatientIn plötzlich und unerwartet entwertet werden und wenn das auch noch öffentlich geschieht, z. B. in einer Gruppensitzung wie im folgenden Fallbeispiel.

Es geschah am Ende einer Gruppensitzung, dass eine Patientin den Therapeuten plötzlich wüst beschimpfte. Sie warf ihm u. a. wütend vor, er sei doch überhaupt nicht an ihnen, den Patienten interessiert, sondern nur an der Sammlung von Daten für seine Karriere. (Die Gruppensitzungen wurden zu Forschungszwecken auf Tonband aufgezeichnet und die Patienten füllten u. a. Fragebögen nach den Gruppensitzungen aus). Sie, die Patienten, seien doch nur seine Datenlieferanten.

Erst in der Nachbesprechung der Sitzung mit der Gruppenschwester (die Behandlung fand in stationärem Rahmen statt) fiel dem Therapeuten ein, dass er während der Sitzung kurz, vermutlich nicht länger als ein oder zwei Minuten, aus dem Fenster geschaut und dabei an einen bevorstehenden Besprechungstermin mit einem Kollegen über ein Forschungsvorhaben gedacht hatte.

Die Reaktion der Patientin verdeutlicht: Sie hatte richtig wahrgenommen, dass der Therapeut mit seiner Aufmerksamkeit kurz nicht bei ihr bzw. der Gruppe war.

Aufgrund solcher klinischen Erfahrungen empfehlen wir TherapeutInnen, bei heftigen, scheinbar anlasslosen und die therapeutische Beziehung infrage stellenden Reaktionen von Borderline-PatientInnen nach einem realen Auslöser für diese Reaktionen zu suchen. Dieser hat – wie in obigem Beispiel – nach unserer Erfahrung häufig die Qualität und die Funktion eines Triggers und ist deshalb nicht einfach zu erkennen.

Werden aber Trigger als solche erkannt, ermöglicht das dem/r TherapeutIn in der Regel, sich wieder den Erfahrungen und dem Erleben des/r PatientIn positiv beachtend zuzuwenden. Er/sie kann dann verstehen, was die Reaktion des/r PatientIn ausgelöst hat.